Distorção da Percepção Olfactiva: Diagnóstico e Tratamento

Resumo

Clinicamente, o olfato pode falhar em qualquer das três formas: (i) decreasedsensitivity (hiposmia, anosmia) e dois tipos de distorção (dysosmia); (ii)distorcida qualidade de uma molécula de estimulação (troposmia); (iii) percepção odorwhen nenhuma molécula é presente (phantosmia, alucinação). As distorções são normalmente muito mais perturbadoras para a qualidade de vida de uma pessoa do que uma simples perda.Uma perda ipsilatersal de sensibilidade olfactiva é muitas vezes identificada no thenostril com qualquer tipo de distorção olfactiva. A fisiopatologia da distorção astimulada (troposmia) é provavelmente um número reduzido de neurônios primários funcioningolfactory de modo que uma caracterização incompleta de teodorante é feita. Na phantosmia, duas possíveis causas incluem uma anomalia ou inibição dos neurônios olfativos primários ou periferalolfativos ou trigeminais que “desencadeiam” um processo central. O objetivo do liniciano é definir cuidadosamente o problema (e.g. paladar versus olfacto, real versus perceptível, uma versus duas narinas), para realizar a aminação e testes adequados e para fornecer terapia, se possível. O tratamento inclui a segurança sem terapia ativa (porque muitos destes vão naturalmentesolver), medicamentos tópicos, medicamentos sistêmicos, anestesia para partes do nariz e, raramente, encaminhamento para a excisão cirúrgica de neurônios olfativos.As operações transnasais endoscópicas têm a vantagem de tratar a phantosmia e, por vezes, permitem um retorno da capacidade olfactiva após a operação.

introdução

o sentido do olfacto proporciona às pessoas uma valiosa contribuição do ambiente químico em seu redor. Quando este input é diminuído ou distorcido, a deficiência e a diminuição da qualidade de vida são relatadas(Miwa et al., 2001).O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão do entendimento clínico atual das distorções olfativas, como elas podem ser avaliadas e terapias para tratar esta condição debilitante. Infelizmente, onhumanos de pesquisa com esta condição é praticamente inexistente.o sentido do olfato humano geralmente falha de uma de três maneiras(Leopold e Myerrose, 1994).Uma é uma redução de intensidade que resulta em diminuição da sensibilidade olfactiva (hiposmia ou anosmia). Os outros dois são mudanças de qualidade com uma distorção do odor percebido. Um tipo de distorção ocorre quando os odores inalados não possuem o mesmo “olfato” ou “odor” que os recordados (troposmia, “torcer ou transformar o olfato”) (Leopold,1995). O outro tipo de distorção é a percepção de um odor(geralmente desagradável) quando não há odor no ambiente (phantosmia,alucinação). Estas distorções são geralmente muito mais perturbadoras para a vida de uma pessoa do que uma simples perda, porque estão repetidamente a ser lembradas do problema.

os termos usados para descrever distorções olfativas têm sido confusos no passado, mas geralmente os seguintes termos são agora usados. “Disosmia” pode ser usado para descrever qualquer distorção do olfacto. “Troposmia” ou “parosmia” descreve a distorção percebida quando há um estímulo odorante presente.”Phantosmia” (que dura mais do que alguns segundos) e “alucinação olfactiva” (que dura apenas alguns segundos) descrevem a percepção de um odor (desprazer usualmente) quando não há estímulo odorante presente. Contudo, é necessário ter cuidado com estes Termos, uma vez que o médico Ilustrado de Dorland (1988) define “parosmia” como “qualquer doença ou perversão do olfacto”. A edição de 2000 da Dorland equivale, na verdade, a “parosmia” e a “dysosmia”.Estas definições poderiam potencialmente descrever uma simples perda olfactiva ou um tipo de distorção. Por causa disso, “troposmia” será usado neste artigo para descrever uma distorção olfactiva estimulada. “Cacosmia” é também um termo usado por vezes. É a percepção de um mau cheiro sem um odorantstímulo, ou uma fantasmia desagradável.a etiologia da percepção distorcida nos troposmia não é clara. As possibilidades de duas gerações incluem uma teoria “periférica” em que a perda de neurônios olfativos resulta na incapacidade de formar uma “picture” completa do odorante (Leopold etal., 1991) ou uma teoria “central” onde os centros integrativos ou inter-preventivos no cérebro formam um odor distorcido(Leopold e Myerrose, 1994).Acredita-se que as fantasmias (as percepções Não estimuladas de odor que duram mais do que alguns minutos) também tenham uma causa periférica ou central,ou uma combinação dos dois. Perifericamente, neurônios ‘rogue’ que emitem sinais anómalos para o cérebro ou uma perda de células inibitórias para neurônios normalmente funcionais podem estar em falta(Leopold et al.,1991). Centralmente, uma área de células cerebrais hiper-funcionais pode gerar esta percepção do odor (Leopold e Meyerrose, 1994). Clinicamente, parece possível que um gatilho periférico de um estímulo quimiossensorial ou eventrigeminal possa sinalizar uma percepção central do odor(Leopold et al.,2002). A maioria dos pacientes phantosmia que temos visto pode começar a percepção de theodor com um pequeno sniff nasal ou espirro e eles vão para grandes distâncias para evitar o fluxo de ar nasal.a avaliação cuidadosa dos indivíduos com distorções olfactivas sugere provas para ambas as teorias. Causas periféricas são sugeridas pela conclusão de que a maioria dos indivíduos com distorções têm uma perda de intensidade juntamente com a distorção. Eles também vão dizer que a distorção foi pior, enquanto a perda estava ocorrendo, como as primeiras horas após o trauma da cabeça ou perda de infecção respiratória anupper. A Phantosmia é quase sempre pior em thenostril com a menor capacidade olfactiva e essas phantosmias que ocorrem em apenas uma narina podem ser eliminadas ocultando o fluxo de ar ou anestesiando a mucosa olfactiva nessa narina. Finalmente, a histopatologia olfactiva dosindividuais com a phantosmia mostra um número reduzido de neurónios, uma maior proporção de neurónios imaturos a maduros e um crescimento desordenado de axões olfactivos(Leopold et al., 1991, 2002).

Há também evidências de causas centrais de distorção olfactiva. Há uma aura olfactiva conhecida que às vezes pode acompanhar convulsões. Este typicallylasts only a few seconds. Alguns indivíduos com phantosmias comentaram que eles podem `sentir ‘ um odor fantasma vindo antes que ele realmente chegue.Da mesma forma, algumas das pessoas cuja phantosmia foi curada pela excisão do epitélio olfactivo comentaram que ainda existe um “sentimento” de que o cheiro do Bad vai ocorrer, mas nunca acontece. Imagens cerebrais usando tomografia de positronemissão (PET) de indivíduos com phantosmia tem revelado uma atividade crescente nas regiões frontal, insular e temporal contralateral,que diminuiu após a excisão do epitélio olfativo da nasalcavidade envolvida (Leopold e Myerrose,1994). Não foram analisados doentes suficientes para conhecer a significância destas áreas de actividade.

A evidência que suporta as causas periféricas e centrais da distorção olfactorídica inclui observações sobre a história natural da condição e a sua resposta ao tratamento. Observei que aproximadamente um quarto dos indivíduos que têm uma única narina phantosmia têm uma progressão para envolvimento das outras narinas ao longo de um período de meses a anos. Isto pode ser explicado pelo funcionamento anormal dos neurónios olfactivos primários e das suas células de suporte em ambas as narinas ou pela capacidade de ambas as cavidades nasais para’ escavar ‘ um processo central. Tem havido também uma melhoria anedótica notada com o tratamento utilizando medicamentos anti-convulsões e anti-depressivos. Estes medicamentos podem actuar nos neurónios periférico e central. Não houve dados publicados sobre o tratamento de distorções olfativas com medicamentos neuralmente ativos.Trata-se de informações informais de outros médicos, da minha experiência clínica e dos relatórios dos pacientes.avaliação clínica: história

ao obter uma história clínica de alguém com uma queixa de distorção olfactiva, é importante ser simpático, uma vez que muitos destes indivíduos estão ansiosos sobre os seus sintomas. Normalmente, têm sido submetidos a uma terapia eficaz ou aconselhados a “viver com ela”. Por causa de analogias com condições psiquiátricas, eles podem ter sido informados de que eles têm uma mentalidade. Podem também ter obtido informações na Internet ou noutras fontes inexactas ou deturpadas.

a tarefa inicial do examinador é definir a queixa. É uma queixa de truetaste (sal, azedo, amargo, doce) (como a maioria dirá) ou é um problema de anolfactory (como é mais frequentemente o caso)? Perguntas sobre escolhas de alimentos, uso de café, etc. vai ajudar aqui. Alguns pacientes realmente têm dificuldade em decidir se é um problema de gosto ou cheiro. Quando isso ocorre, um problema metabólico que muda o aroma das secreções corporais precisa ser descartado, uma vez que estes pacientes muitas vezes emitem um odor (Leopold et al., 1990).

se a queixa é uma sensação diminuída de olfato, um sentido distorcido de cheiro ou ambos precisam ser determinados. Isto pode mudar após o teste, mas compreender a percepção que o paciente tem disso é importante para o futuro. Se há uma distorção, é apenas para os odores inalados (troposmia) ou existe quando não há odores no ambiente(phantosmia)?se for troposmia, são possíveis dois tipos distintos de apresentação. Em primeiro lugar, todos os estímulos olfactivos são comunicados como sendo singularmente diferentes e identificáveis e muitos ou todos não são o que foi recordado por esse estímulo(por exemplo, a rosa cheira a banana, A banana cheira a lixo, mas a batata cheira a batata). No segundo tipo há uma distorção semelhante a todos os odores(`tudo cheira a mofo’).se for uma phantosmia, Faça com que o paciente descreva a qualidade da odorpercepção. Isso será útil no tratamento futuro deste paciente, como após a terapia. Normalmente usam palavras como “queimado, Sujo, desagradável, estragado ou podre”. Muitas vezes, os pacientes têm dificuldade com esta tarefa, e uma melhor compreensão da queixa do paciente pode ser determinada por ter ele ou o seu “lugar” o odor a ambientes como outdoors, uma fábrica, a garagem, a cozinha, etc.na literatura foram descritos eventos anteriores que precedem a distorção olfactiva, incluindo infecção respiratória superior (viral?), headtrauma, allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis(Mott and Leopold, 1991; Duncan and Seiden, 1995; Apter et al., 1999; Quint et al., 2001).A sua aplicação a distorções estimuladas ou não estimuladas é difícil de determinar devido às palavras imprecisas utilizadas (parosmia, disosmia, etc.).). Na minha experiência, pacientes com distorções estimuladas (troposmias) geralmente têm uma história de algo que pode diminuir o número de neurônios olfativos,tais como uma infecção respiratória superior, trauma na cabeça ou envelhecimento. A distorção parece ocorrer durante a morte ou regeneração dos neurónios.em contraste com isso, temos notado, assim como Zilstorff, que mostphantosmias não apresentam histórico de infecção respiratória superior,headtrauma ou envelhecimento (idiopático) (Zilstorff, 1966). A história típica de uma phantosmia é que ela começa instantaneamente em uma mulher entre 15 e 30 anos de idade com um episódio de percepção do Hodor que o indivíduo pensa ser real, mas outros não apreciam.Este episódio inicial dura 5-20 min. Resolve-se espontaneamente com efeitos secundários. O próximo episódio ocorrerá da mesma forma cerca de um mês depois.Gradualmente ao longo do ano seguinte, os episódios tornam-se mais frequentes e duram mais tempo. A percepção pode estar em uma ou ambas as narinas e pode ser bloqueada com a oclusão das narinas. Uma vez iniciada a percepção do cheiro, não é habitualmente mascarada por alimentos e todos os alimentos têm o sabor do phantomsmell. Normalmente, o cheiro fantasma resolve-se com o sono. Outras atividades que foram relatadas para parar o cheiro incluem manobras de Valsalva, forcedcrying, instrumentação intranasal e gagging. Depois de vários meses ou anos,todos estes tornam-se ineficazes em parar a percepção do cheiro fantasma.Embora não haja nada na literatura, eu encontrei systemiccorticosteroids para ser ineficaz em ajudar estas pessoas.as etiologias psiquiátricas para a distorção olfactiva podem existir comschizofrenia, psicose alcoólica, depressão e referência olfactiva (semelhante à depressão e tratada com os mesmos medicamentos)(Leopold, 1995). Também foram observados olfactoridistortos com epilepsia. Estas condições devem ser anuladas, se aplicável, e o encaminhamento deve ser feito para profissionais de saúde mental para diagnóstico e Cuidados, se suspeita. Uma vez que as distorções olfactivas são um factor importante na vida de alguém, espera-se que venham a teresponses para eles, tais como depressão ou raiva. Devem ser exercidos os cuidados necessários para estar atentos a estes efeitos “secundários” da distorção.Aproximadamente metade dos meus pacientes que procuraram cirurgia para suas doenças têm considerado suicídio por causa da falta de esperança de viver uma vida onde toda a comida cheirava a carne estragada ou pior.avaliação clínica: exames e testes deve ser realizado um exame padrão de cabeça e pescoço, dando especial atenção ao nervo Timpano e ouvido médio da corda, à mucosa nasal e às vias respiratórias e à língua. O comportamento geral do paciente e a saúde psiquiátrica devem ser avaliados. A endoscopia Nasal é indicada para examinar as vias olfatoriais no nariz. A oclusão nasal Unilateral e bilateral pode ser feita para avaliar as mudanças em uma percepção distorcida.os testes de

devem incluir testes olfactivos não-sazais com um teste padrão de identificação e possivelmente um limiar. A imagiologia do cérebro e cavidade nasal é necessária para excluir tumores, infecções e obstruções. Isto pode ser feito com varreduras de tomografia computadorizadas axiais e coronais intensificadas por contraste ou varreduras de ressonância magnética. Caso se suspeite de uma perturbação metabólica, o doente deve ser encaminhado para testes metabólicos especializados da colina e de outros metabolismos hepáticos (Leopold etal., 1990).

tratamento da distorção olfactiva: médico

acima de tudo, os indivíduos com distorção olfactiva precisam de ter a certeza de que não têm uma doença maligna ou uma infecção. Pode ajudar a dar-lhes o nome da desordem e explicar a etiologia neural. Se também tiverem perdas materiais, é necessário proceder ao seu Conselho relativamente a elementos de segurança como os detectores de bobinas, evitando gases explosivos, os detectores de gases explosivos e os alimentos deteriorados. A maioria dos pacientes notará uma diminuição gradual do sintoma com o tempo, o que pode ocorrer ao longo de vários anos(Duncan e Seiden, 1995).Assim, a “espera vigilante” é um curso apropriado para tomar.

para aqueles indivíduos com distorções olfativas que não estão dispostos ou não podem esperar, há várias coisas para tentar. Se a percepção da distorção pode ser bloqueada com oclusão nasal, uma das coisas mais fáceis de fazer é gotas de solução salina nasal tópica. Estas podem ser colocadas em quantidades ilimitadas em cada poucas horas na posição “cabeça para baixo e para a frente” (“Meca”). Embora isso funcione menos da metade do tempo, e muitas vezes por apenas curtos períodos, ele não tem problemas, tem poucos efeitos colaterais adversos, é barato e pode ser exatamente o que o paciente precisa para um curto descanso do cheiro horrível. Alternativamente, o uso de gotas nasais de HCl de oximetazolina para dar ao paciente rhinitismedicamentosum também tem sido útil, e geralmente dura mais tempo. Ambas as terapias dão um bloco nasal superior biológico à(s) narina (s) envolvida (s), pelo que o fluxo de ar não pode alcançar a fissura olfactiva.vários medicamentos, incluindo sedativos, anti-depressivos e anti-epilépticos, têm sido sugeridos para tratar distorções olfativas(Zilstorff, 1966). Não tenho conhecimento de quaisquer ensaios publicados recentemente que utilizem drogas para tratar pacientes com distorções olfactivas. Atualmente, a gabapentina está sendo usada por centros severalolfactórios. Os doentes podem ou não beneficiar com estes medicamentos,devendo ser planeados ensaios clínicos. Mesmo que os pacientes sejam ajudados, eles podem não ser capazes de tolerar os efeitos colaterais da terapia medicamentosa, uma vez que o dosemay pode precisar ser aumentado para atingir o efeito desejado.

ruptura farmacológica activa dos neurónios olfactivos foi proposta por Zilstorff (Zilstorff,1966). O uso de HC1 de cocaína tópica pode bloquear temporariamente a maioria dasistorções anestesiando os neurônios, e é útil no diagnóstico destes indivíduos. A droga é aplicada como uma gota na narina do paciente com a upina, enquanto o pescoço está completamente estendido. Contudo, deve ter-se cuidado ao utilizá-lo, uma vez que podem ocorrer efeitos indesejáveis. Tive pacientes com troposmia temporária que de repente tiveram uma phantosmia permanente após o uso de cocaína. Também tive indivíduos a perder toda a sua abilidade olfactiva numa narina após a sua aplicação. É certo que os cuidados devem ser exercidos indecidentemente quando se utiliza cocaína tópica e que o paciente deve receber um amplo consentimento informado antes da sua utilização. Para além de uma única utilização, a Zilstorff sugeriu aplicações em intervalos de várias semanas para conseguir uma redução da proporção. Como a cocaína é um excelente vasoconstritor, o efeito pode privar o neurônio do suprimento sanguíneo.

tratamento da distorção olfactiva: cirúrgica

a grande maioria dos indivíduos com distorções olfactivas pode ser ajudada com as terapias acima referidas. Aqueles que não podem beneficiar de terapias cirúrgicas. Foram relatadas abordagens neurocirúrgicas utilizando uma craniotomia bifrontal para remover bolbos ou nervos de theolfactory (Kaufman et al., 1988; Markert et al.,1993). Estes procedimentos resultam necessariamente em permanentanosmia bilateral e incluem os riscos associados a uma craniotomia.em 1988 realizei uma excisão do epitélio olfactivo como um procedimento endoscópico intranasal(Leopold et al.,1991). Não só foi bem sucedido em eliminar a phantosmia, como a paciente teve a sua capacidade olfactiva de volta. Com base neste sucesso, completei mais 18 destes procedimentos em 10 pacientes ao longo de 13 anos, com três pacientes necessitando de operações em ambos os lados e fivere-operações para excisar completamente os neurônios olfativos. As indicações para esta abordagem endoscópica incluem uma phantosmia unilateral que está presente há mais de 2 anos e pode ser eliminada com anestésicos intranasais da mucosa olfactiva ipsilateral. Em um recente levantamento dos primeiros oito pacientes (Leopold et al.,2002) todos responderam afirmativamente à pergunta ‘ se você tivesse que fazer de novo, você teria a cirurgia?’. Um dos pacientes tem a consistência do cheiro fantasma, mas em uma intensidade muito mais baixa, e a manutenção tem resolução completa do cheiro fantasma.

a intenção da operação é cortar todas as conexões da fila olfactoria e destruir todas as conexões entre os neurônios da cavidade nasal e o bulbo olfativo na narina operada. Os pacientes são aconselhados sobre este pré-operatório e esperam perder toda a capacidade olfatória bilateralmente. Testes a longo prazo de 1 a 11 anos-operativos nos doentes estudados mostram a capacidade olfactiva de não mudar em 5/10 narinas, melhorou em 2/10 e diminuiu em 3/10 com níveis pré-operatórios. Como uma indicação de quão instável a olfactoriabilidade pode ser nestes doentes, na narina não operada não foi alterada em 3/6, diminuiu em 1/6 e melhorou em 2/6. Registaram-se duas fugas cerebrospinalfluídicas intra-operativas, que foram corrigidas com sucesso com enxertos de mucoperiosteal. Não houve dificuldades com alterações visuais,epífora, meningite ou cicatrização resultando em rinossinusite crônica.toda a mucosa olfactiva removida destes doentes foi especialmente processada para determinar as alterações que estão presentes nesta população.Epitélio olfactivo e / ou fascículos do nervo olfactivo foram identificados em todos os espécimes. Como relatado na introdução, as alterações histológicas geralmente suportam danos neurais periféricos, com grandes fascículos lacando neurons (Leopold et al.,2002).conclusão ao lidar com estes doentes muito aflitos com olfatoriabilidade distorcida, ganhei um grande respeito pela deficiência que têm(Miwa et al., 2001).É preciso falar com eles cuidadosamente para determinar quem pode ser ajudado e como fazê-lo. O paciente raro que necessita de terapia cirúrgica deve ser avaliado no centro onde pode ser dada assistência especializada e onde o máximo pode ser aprendido sobre este problema debilitante, recolhendo informações de muitos pacientes com a mesma condição.

ainda há muitas coisas a aprender sobre distorção olfactiva. A investigação complementar deverá responder às seguintes perguntas:o que permite o regresso da capacidade olfactiva após o corte de toda a filaolfactoria e esta informação pode ser utilizada para tratar indivíduos que libertam a sua olfacção após traumatismo craniano ou uma infecção respiratória superior? Se o neurónio olfactivo regenera parte do tempo e se alguns dos nossos pátios regeram a capacidade olfactiva após tentativas de a destruir, a regulação simultânea tem um possível benefício?o que causa as alterações na capacidade olfactiva na narina contralateral após cirurgia ou cocainização de uma narina? Apesar de se pensar que o sistema olfactorisem humano tem inervação ipsilateral, existem influências efferentes na função?pode a informação de Estudos em curso de neurónios olfactivos ser usada para compreender a mecânica celular destes neurónios deformadores? Compreender o processo de distorção seria muito mais fácil se os mecanismos básicos do coding fossem melhor compreendidos.