Resumo
Hiperplasia do estroma endometrial é um mal reconhecido lesão, falta de reconhecimento generalizado com a maioria, se não todos, tais casos sequestrated na literatura como do estroma endometrial nódulos ou de baixo grau do estroma endometrial os sarcomas. Neste artigo, descrevemos três exemplos de hiperplasia do estroma endometrial que têm uma notável semelhança morfológica com o estroma endometrial e neoplasmas do estroma endometrial, mas que também possuem diferenças sutis, mas suficientes, para justificar a sua separação taxonómica.
1. Introdução
o processo hiperplástico no endométrio é, na maioria das vezes, difuso envolve glândulas e estroma (hiperplasia simples), menos frequentemente, é focal ou multifocal, e afeta exclusivamente glândulas endometriais (hiperplasia complexa e hiperplasia geralmente atípica) . Hiperplasias endometriais, composto exclusivamente de células do estroma foi só excepcionalmente relatados na literatura , em grande parte devido a essas lesões não são reconhecidos como uma entidade patológica distinta do estroma endometrial nódulo e o baixo grau de estroma endometrial de kaposi. Reportamos aqui três casos de hiperplasia endometrial estromal e revelamos suas características sutis, mas únicas, pelas quais esta forma de hiperplasia merece consideração separada. 2. O caso 1
uma mulher de 71 anos foi encaminhado para avaliação de um endométrio espesso detectado por ecografia de rotina como parte do seu check-up anual. O paciente teve um histórico médico passado de colectomia esquerda para adenocarcinoma do caeco há 3 anos, e polipectomia para um adenoma tubuloviloso do intestino grosso Há 2 anos. Ela sofreu de hipertensão arterial por vários anos. Não houve história de terapia hormonal. O paciente teve duas entregas normais e dois abortos induzidos. A biópsia histeroscópica produziu um fragmento de tecido de 0, 5 cm2 juntamente com um pequeno pólipo endometrial de 0, 7 cm de diâmetro máximo.
no exame histológico, o fragmento maior foi formado, quase inteiramente, de folhas de pequenas células uniformes, com núcleos em forma de ovóide a Fuso, com citoplasma escasso e fronteiras celulares mal definidas (Figura 1(a)). Houve uma notável semelhança com as células estromais de um endométrio tipo proliferativo tardio normal. O pólipo do endométrio continha uma pequena área de 0, 2 cm de diâmetro, que era uniformemente composto por estroma endometrial denso de tipo semelhante ao observado no fragmento do endométrio (Figura 1(b)). Ambos os espécimes estavam isentos de atipia citológica, atividade mitótica ou invasão do espaço linfático-vascular. A biópsia foi reportada como nódulo estromático endometrial de lesão estromal.”O paciente está livre de quaisquer sintomas posteriormente, e um ultrassom subsequente revelou uma espessura normal de endométrio e miométrio. O paciente está vivo e bem um ano após o tratamento. Em vista de uma ecografia normal, a ausência de quaisquer sintomas, e após a revisão dos slides previamente relatados, considerámos este caso como hiperplasia do estroma endometrial.
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3. O caso 2
uma mulher de 47 anos foi encaminhada para consulta ginecológica pelo seu médico de família devido a uma história de 30 meses de hemorragia vaginal anormal. Ela teve dois filhos, ambos entregues por cesariana. O exame físico revelou múltiplos leiomiomas uterinos. O seu histórico médico anterior deixou a ovariectomia para o cistadenoma mucinoso há 5 anos. Ela não estava a receber terapia hormonal. Histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia direita foram realizadas.
a amostra de histerectomia continha múltiplos leiomiomas típicos. Havia adenomiose generalizada. O colo do útero estava normal. O endométrio expôs um pólipo celular denso, de 0,6 cm de maior diâmetro, composto inteiramente de pequenas células em forma de fuso com pouco citoplasma e contornos celulares mal definidos (Figura 1 (C)). Os vasos de paredes espessas do tipo arteriolar eram visíveis durante toda a lesão. Uma lesão morfológica semelhante, com vasos de tipo semelhante, foi observada no endométrio sobre uma área de 0,8 cm expandindo-se para o miométrio circundante com uma borda de empurrar suave (Figura 1(d)). Não houve atipia citológica, atividade mitótica ou invasão do espaço linfático-vascular em qualquer uma das duas lesões. O caso foi diagnosticado como hiperplasia do estroma endometrial. O ovário direito mostrou um cistadenoma mucinoso. O paciente permanece em boa saúde por três anos após a remoção do útero. 4. Caso 3
uma mulher de 75 anos apresentou uma história de uma semana de hemorragia vaginal anormal. Ela tinha duas entregas normais. O doente era obeso, hipertenso e tinha um endométrio de 10 mm de espessura com dois pequenos pólipos salientes na cavidade endometrial. Estava actualmente a tomar tiroxina para hipotiroidismo; não estava a receber terapêutica hormonal. Curetagem diagnóstica e terapêutica rendeu quatro fragmentos endometriais compostos inteiramente de pequenas células estromais regulares com núcleos ovóides em forma de fuso e um citoplasma mal definido, reminiscente de estroma proliferativo tardio normal. Não houve pleomorfismo celular, atividade mitótica ou invasão de canais linfáticos vasculares. As células estavam dispostas em folhas nas quais estavam presentes muitos vasos do tipo de célula arteriolar (Figura 1(e)). Dos dois pólipos recebidos, um continha glândulas proliferativas em um estroma fibrótico; o outro foi formado exclusivamente de células estromais com características semelhantes às descritas no endométrio. A biópsia foi reportada como nódulo estromático endometrial de lesão estromal.”Um ultra-som subsequente estava normal. O paciente estava vivo e bem aos 14 meses. Com base em características clínicas e histológicas, imagiologia sonográfica e informação de seguimento, este caso foi considerado como uma hiperplasia do estroma endometrial.
imunohistoquímica foi realizada em todos os casos e revelou uma positividade difusa para ER(Figura 1 (f)), PR, vimentina e bcl-2, e positividade focal para CD10. Deram negativo para actina muscular α-lisa, calretinina.
5. Discussão
existe agora evidência adicional de que as proliferações celulares no endométrio podem assumir a forma de hiperplasia estromal pura—um padrão de crescimento raro, mas específico, que é distinto de outras formas de actividade proliferativa neste local. Isto não é surpreendente para um tecido dinâmico, como o endométrio, com dois componentes estruturais principais, as glândulas endometriais e o estroma endometrial especializado, ou dos quais, isoladamente ou em qualquer combinação, possui a potencialidade para proliferação intensa e crescimento em resposta a estímulos hormonais apropriados. Reconheceu-se, a este respeito, que o tempo prolongado sem oposição oestrogenic estimulação do endométrio pode dar um padrão de crescimento hiperplásico que envolve tanto endometrial componentes, isto é, as glândulas e estroma (simples hiperplasia), ou pode, com menos frequência, induz a uma forma de hiperplasia com proliferations restrito às glândulas do endométrio (complexo hiperplasia atípica hiperplasia) ; análogo proliferations restrito ao estroma endometrial foram identificados, mas este padrão de crescimento tem sido tradicionalmente consideradas como sendo invariavelmente, neoplásicas, benigno (estroma endometrial nódulo) ou malignos (de baixo grau do estroma endometrial de kaposi, sarcoma indiferenciado)—uma visão que não reflete as conclusões do presente relatório e, aparentemente, necessita de reconsideração.
a crença de que as proliferações de células estromais no endométrio são, por definição, neoplásicas foi primeiramente contestada por Stewart et al. quando eles enfrentaram uma série de duas biópsias endometriais e um espécime de histerectomia subsequente de uma jovem mulher com menorragia. As duas biópsias mostraram um padrão proliferativo normal de endométrio misturado com pequenos fragmentos de tecido de estroma endometrial denso. A possibilidade destes tumores benignos do estroma foi considerada no material da biópsia, mas excluída no espécime de histerectomia onde, por razões a serem discutidas mais tarde, foi feito um diagnóstico de hiperplasia do estroma endometrial focal. Este é o único caso totalmente documentado de hiperplasia do estroma endometrial na literatura, e a isso adicionamos os três casos presentes. Outros três casos foram relatados por Vanni et al. , enquanto investigava translocações em pólipos endometriais, mas seu relatório era breve e incompleto.
alguns exemplos de estroma endometrial, hiperplasia registrado até então são apenas uma aproximação de sua verdadeira incidência e de muitos casos que não foram notificados, enquanto outras se não reconhecidos e registados como do estroma endometrial nódulos ou de baixo grau do estroma endometrial os sarcomas isso é em grande parte porque o rótulo diagnóstico de hiperplasia do estroma não foi estabelecida. No entanto, estes exemplos ilustram o ponto de que as proliferações de células estromais” puras ” do endométrio não são, por si só, necessariamente neoplásicas, mas algumas podem assumir a forma de hiperplasia estromal. Ainda, o reconhecimento dessa forma de hiperplasia endometrial e a sua separação do estroma endometrial tumores podem apresentar dificuldades, particularmente no curetagem material, hiperplásico do estroma lesões são histologicamente muito semelhante, quase idêntico, para aqueles que são verdadeiramente neoplásicas, e não são apenas sutis diferenças morfológicas e moleculares translocações que fazer a distinção possível. Na verdade, a análise de nossos casos mostrou várias características de valor de diagnóstico a este respeito.assim, de acordo com Stewart et al. vistas, as hiperplasias estrométricas do endométrio são lesões inteiramente intra-endométricas, possivelmente se estendendo para o miométrio com um empurrão, ao invés de infiltração, edge. As células do estroma, formando as lesões, embora muito semelhantes aos da normal fase proliferativa estroma, falta mitoses ou mostrar apenas ocasional; eles mancha positivamente para CD10 e vimentin, serviço expresso de estrógeno (ER), e os receptores de progesterona (PR), mas negativo para a actina e desmin. O tamanho das lesões é menor que 1 cm, e de fato, nenhum caso foi registrado em que o elemento hiperplásico foi superior a 0.8 cm de diâmetro. Além disso, as hiperplasias estromais tendem a formar pequenos pólipos ou a desenvolver-se num pólipo pré-existente que, em amostras de curetagem, pode dar uma impressão de envolvimento multifocal, como descrito por outros . Tais pólipos endometriais com um padrão predominante de hiperplasia estromal são caracterizados pela translocação t(6; 14)(p21; q24).
por contraste, neoplasias do tipo do nódulo estromal são geralmente grandes, com até 20 cm de diâmetro, com um tamanho médio de 5-6 cm de diâmetro, embora possam ser tão pequenas quanto 0,8 cm . Estas lesões podem ser intra-endométricas ou inteiramente intramurais e são, com poucas excepções, solitárias. Muitos são polipóides e distendem a cavidade uterina. Os tumores são geralmente bem circunscritos e expansíveis, mas, embora muitas vezes “projetando” até 3 mm no tecido circundante, falta evidência clara de invasão. No entanto, uma extensão adicional para o miométrio, isto é, para além de 3 mm, e/ou evidência clara de infiltração vascular indica que o tumor é um sarcoma do estroma endometrial. O estroma nódulos são compactos, com células que se assemelham aos dos normalmente proliferação do estroma endometrial, mas pode apresentar alguns nuclear atypia e esparsa mitotic actividade: <3 mitoses por 10 alta potência campos (HPF), mas, às vezes, pode chegar a 15 mitoses por 10 HPF. A anomalia citogenética comum é uma T(7; 17)(p15q21) que resulta em uma fusão genética JAZF1-JJAZ1 .
As células tumorais de baixo grau do estroma endometrial os sarcomas lembram ainda normal de células do estroma endometrial, mas pode mostrar mitotic atividade (<3 mitoses para >10 mitoses por 10 HPF) e, talvez, áreas nuclear pleomorphism. A característica distintiva deste tumor é, no entanto, invasão miometrial profunda, geralmente acompanhada por invasão de canais vasculares e raramente metástases. Os tumores, em comum com nódulos estromais, mostram o gene de fusão JAZF1/JJAZ1 causado pela translocação t(7; 17)(p15; q21). Os sarcomas endometriais indiferenciados são tumores francamente invasivos com hemorragia, necrose e possivelmente metástases; podem mostrar um maior grau de pleomorfismo e atividade mitótica (de ≥10 mitoses a ≥20 mitoses por 10 HPF), mas não apresentam aberrações moleculares distintas .
As características clínicas dos doentes com hiperplasia do estroma endometrial são muito semelhantes às das mulheres com neoplasias das células estromais, sendo a queixa mais frequente a hemorragia uterina anormal. Da mesma forma, a condição hiperplástica ocorre em uma ampla faixa etária, de antes da década de 1940 a mais de 75 anos de idade, com uma média de 58 anos. Após a remoção cirúrgica do útero e ovários, adenomiose/endometriose e leiomiomas uterinos foram comumente encontrados, e, com exceção de Stewart et al. case, houve uma elevada incidência de pólipos endometriais coexistentes. Estas características patológicas não são de modo algum específicas ou características para esta forma particular de hiperplasia, mas parece implicar que prevalece um meio estrogénico.
é evidente a partir desta discussão que a pura estroma de células proliferations no endométrio não são, necessariamente, neoplásicas, como poucos exemplos descritos parecem ser genuíno hiperplásico na natureza. Sugere-se que se uma lesão estromal é de pequeno tamanho, intra-endométrio na localização, e multifocal na distribuição, e se ela tem uma tendência a formar pólipos ou surgir em um pólipo pré-existente e carece de invasão vascular, então é justificável ser considerado como hiperplasia estrométrica endometrial. Um teste genético molecular específico que pode apoiar o diagnóstico em casos problemáticos é t(6; 14) (p21; q24). Apesar do curto período de acompanhamento, acredita-se que qualquer lesão hiperplástica sem atipia citológica e, por isso, hiperplasias estromais endometriais têm provavelmente uma perspectiva favorável e, portanto, merecem separação taxonômica.
conflito de interesses
os autores declaram que não há conflito de interesses.