Doenças da regulação do Volume: depleção do Volume

este doente tem depleção do volume?o volume deste doente está esgotado?

o termo “volume”, como usado aqui, é usado para descrever o volume do fluido extracelular. Como o fluido extracelular é composto principalmente de NaCl e água (com algum NaHCO3 e algum potássio), o termo depleção de volume reflete uma deficiência tanto em NaCl quanto em água.

outro termo frequentemente utilizado é o volume sanguíneo circulante eficaz ou o volume arterial eficaz. Estes termos são usados para descrever o volume de sangue que perfura os tecidos. Por exemplo, os doentes com disfunção cardíaca grave podem ter um aumento no volume do fluido extracelular, mas o volume sanguíneo arterial eficaz pode ser reduzido (por exemplo, a perfusão renal pode ser reduzida).a depleção do Volume é diferente da desidratação, que é um termo que sugere um déficit de água. A concentração sérica de sódio não pode ser utilizada para determinar se a depleção de volume está presente, uma vez que este valor reflecte tanto o soluto total como a água. A perda de água (desidratação por si só) pode levar a hipernatremia. Em contraste, quando NaCl e Perdas de água são substituídas por água ou fluidos diluídos, hiponatremia pode desenvolver-se. Assim, hipernatremia e hiponatremia podem coexistir com depleção de volume (quando a perda relativa de água para sódio é alta ou baixa, ou é acompanhada por substituição oral ou intravenosa com fluido diluído).tipicamente, os sistemas de controlo fisiológico que regulam o volume do fluido extracelular (renina/angiotensina/aldosterona e sistema nervoso simpático) são vistos como distintos dos que regulam o balanço hídrico ou a concentração sérica de Na (arginina vasopressina, troca contracorrente). Embora se trate de uma simplificação, trata-se de uma construção útil ao abordar o diagnóstico.a apresentação da depleção do volume varia entre hipotensão ortostática e choque franco com hipotensão profunda, dependendo da gravidade e causa. A depleção do Volume pode ser acompanhada de anomalias nas concentrações dos electrólitos, dependendo da causa, uma vez que a resposta renal à depleção do volume é limitar mais perdas, O que pode prejudicar a capacidade dos rins excretarem potássio, ácido ou água.o que são distúrbios que levam à depleção de volume?

• uma história de má ingestão oral ou intakemay sal inadequado pode estar presente, mas geralmente não é suficiente por si só para causar depleção significativa do volume.na maioria das vezes, as perdas de fluido extracelular ou de sangue são causas.uma das causas mais comuns e tratáveis é o exercício vigoroso, especialmente em ambientes quentes.deve procurar-se história de hemorragia, perdas gastrointestinais ou uso diurético.o desperdício de sal é uma característica de várias doenças adquiridas e hereditárias.a perda de sal Renal pode ocorrer transitoriamente após o alívio da obstrução do tracto urinário.o desperdício de sal renal intrínseco pode ser o resultado de nefrite intersticial.vários medicamentos provocam desperdício de sal. Estes incluem os diuréticos, para os quais o desperdício de sal é muitas vezes o objetivo desejado, mas que pode diminuir o volume excessivamente se usado inapropriadamente.quando outros medicamentos, especialmente agentes antineoplásicos e antibióticos, causam desperdício de sal, este é um efeito secundário não intencional.

• doenças hereditárias em desperdício de sal incluem síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman e pseudohypoaldosteronismo tipo 1.uma deficiência na produção de mineralocorticóides pode resultar de uma variedade de defeitos hereditários na síntese de esteróides, levando ao desperdício de sal. A doença de Addison apresenta-se como desperdício de sal e hipotensão, especialmente em associação com stress ou cirurgia.quais são as pistas diagnósticas para a presença de depleção de volume?

  • em casos graves, a pressão arterial pode ser baixa e pode ocorrer taquicardia.em casos mais leves, a pressão arterial diminuirá quando o doente se levantar (hipotensão postural).

  O pulso pode aumentar anormalmente quando o doente se levanta (taquicardia postural)

sede ou desejo de sal podem estar presentes

as membranas mucosas podem parecer secas.

• o pulso jugular pode não ser visível, mesmo quando o doente está reclinado.

• a turgor da pele pode ser pobre, mas isto mostrou ser de pouca utilização em diagnóstico. Em vez disso, axilas secas, enquanto apenas 50% sensíveis são 82% específicos para a depleção de volume.cenários clínicos específicos estão associados a outros sinais, tais como a hiperpigmentação da doença de Addison e a perda auditiva da síndrome de Bartter com surdez sensorineural.a depleção do volume, especialmente quando ligeira, pode ser difícil de diagnosticar, usando história e exame físico.que testes realizar?a depleção do Volume é diagnosticada com base na história e no exame físico. Os testes laboratoriais são de importância secundária.os electrólitos séricos podem ser anormais, mas estas alterações dependem da fonte de perda de volume e da ingestão recente.

  uma baixa concentração sérica de cloreto e uma elevada concentração sérica de bicarbonato, especialmente com hipocaliemia, aumenta a probabilidade de depleção do volume por vômitos, diuréticos ou um defeito tubular tais como síndromes de Gitelman ou Bartter.uma acidose hiperclorémica (ausência de aniões) e hipercaliemia sugerem deficiência ou resistência mineralocorticóides.

A Medição da urina de sódio, cloreto e creatinina também pode ser útil:

A Medição da concentração de sódio na urina (urina de sódio) é frequentemente útil. A determinação da excreção fraccionada de sódio é útil quando a lesão renal aguda está presente, mas lembre-se que a excreção fraccionada de sódio é inferior a 1% em indivíduos normais, nãooligúricos, pelo que este teste deve ser interpretado com precaução. Quando um doente foi exposto a diuréticos, a excreção fraccionada de ureia pode ser medida, mas a superioridade desta abordagem tem sido questionada.quando há alcalose concomitante, a concentração urinária de cloreto pode fornecer informação importante sobre a causa das perdas de volume se a Na urinária for elevada inapropriadamente por bicarbonatúria (o cloreto urinário tende a ser baixo quando as perdas são de vómitos e elevadas quando as perdas são de diuréticos).numa situação de hiponatremia, uma concentração de urina na <30 mmol/L acarreta um valor preditivo positivo elevado para a presença de depleção de volume. O seu valor excede apenas a avaliação clínica a este respeito.

a resposta a uma challengeé frequentemente utilizada para diferenciar a depleção de volume da euvolemia. O tipo de fluido a usar é discutido abaixo. A natureza do Desafio do fluido é determinada pela situação clínica.se a depleção do volume for ligeira, causando uma diminuição da produção urinária e um aumento da razão BUN/creatinina, é apropriado corrigir lentamente o défice, especialmente em doentes frágeis.quando é ligeira e o doente é capaz de comer, o simples aumento da ingestão de sal alimentar ou a interrupção dos diuréticos é, frequentemente, tanto de diagnóstico como terapêutico. A resolução das anormalidades iniciais, tais como um retorno da concentração de BUN ou creatinina para o valor basal, ou um aumento na produção de urina, tipicamente confirma que a depleção de volume estava presente.pelo contrário, se o doente estiver em choque ou houver oligúria aguda com hipotensão, está indicado um desafio fluido mais agressivo, determinado pela gravidade clínica. Na ausência de monitorização hemodinâmica, pode ser administrado um bólus de 500 ml durante 30 minutos ou ainda mais rapidamente. Após avaliação clínica apropriada, isto pode ser repetido até a hemodinâmica melhorar.

numa instalação de unidade de cuidados intensivos (UCI), onde o objectivo pode ser aumentar o volume de AVC cardíaco (como parte da “terapia orientada para o objectivo inicial”), podem ser repetidos bolus menores de 250 ml durante 5-10 minutos, com a avaliação dos parâmetros hemodinâmicos, como discutido abaixo.

uma veia cava inferior, colapsada por ultra-som, pode indicar depleção do volume do fluido extracelular, e pode ser útil quando a avaliação da cabeceira por si só é confusa.uma baixa pressão venosa central (CVP) ou pressão venosa jugular (JVP) é consistente com a depleção do volume. No cenário da hipotensão, é muitas vezes fortemente sugestivo, mas quando a pressão arterial é normal, tem pouco uso de diagnóstico.como devem ser tratados os doentes com depleção do volume?quais são os objectivos da Fluidoterapia?

o objectivo da administração de fluidos tem sido tipicamente definido pela correcção dos défices de volume, quer isto tenha ou não conduzido imediatamente a melhorias noutros parâmetros. Na maioria das vezes, uma melhoria na produção de urina ou estado clínico geral é então visto como um marcador de sucesso, mas estes marcadores não determinar a necessidade de tratamento. Em doentes com choque séptico, foi estudado o conceito de Terapia orientada para o objectivo inicial e demonstrou reduzir a mortalidade. Nesta situação, o objetivo do tratamento é aumentar o débito cardíaco.assim, é importante definir claramente os objetivos da Fluidoterapia. De notar, a abordagem orientada para o objetivo foi estudada nos primeiros períodos de choque séptico e tem sido sugerido que tais pacientes precisam de terapia direcionada para o objetivo cedo, mas pode precisar de uma abordagem fluida mais conservadora após isso (além de 6-12 horas de apresentação).na avaliação do Estado do volume dos doentes com ICUs aplicam-se considerações especiais à avaliação do Estado do volume dos doentes. Estas considerações resultam tanto da presença frequente de falhas multi-orgânicas, como da capacidade de avaliar o estado do volume usando ferramentas mais sofisticadas.

Há dois temas principais no cuidado da UCI que diferem daqueles em configurações de rotina. O primeiro é o conceito de “Terapia orientada para o objetivo inicial”, em que a ressuscitação de volume é projetada para aumentar ou otimizar a saída cardíaca e, portanto, volume de acidente vascular cerebral. Neste caso, a Fluidoterapia bem sucedida é a que aumenta o volume do acidente vascular cerebral (e, assim, a perfusão tecidular). O segundo é o conceito de que a administração excessiva de fluidos pode ser prejudicial para os pacientes. Estes dois conceitos podem não ser mutuamente exclusivos, como discutido abaixo.controvérsias na avaliação do desenvolvimento do tratamento “goal directed” precoce de pacientes com choque séptico, com o objetivo de melhorar rapidamente a perfusão e oxigenação dos tecidos, levaram a diferentes alvos para a ressuscitação de fluidos do que eram usados tradicionalmente. No objetivo direcionado abordagens, um aumento agudo no volume de acidente vascular cerebral é o objetivo desejado (para melhorar a perfusão de órgãos). Quando a necessidade de administração de fluidos é definida desta forma, então as medidas tradicionais, tais como a pressão de oclusão da artéria pulmonar, podem não prever a “capacidade de resposta de fluidos”, pelo menos em alguns estudos.assim, foram desenvolvidos outros parâmetros que podem prever uma resposta dos fluidos melhor do que a CVP, pelo menos quando definidos como referido. Estes incluem o tempo de fluxo corrigido( FTc), a variabilidade do volume do curso, a variabilidade da pressão sistólica, a variabilidade da pressão do pulso e a resposta à elevação passiva da perna. Deve-se notar, no entanto, que o CVP foi empregado no principal ensaio aleatorizado documentando a eficácia da “terapia orientada para o objetivo inicial”.”

embora a abordagem orientada para o objectivo utilize uma abordagem agressiva à ressuscitação de volume, uma abordagem muito mais conservadora para a administração de fluidos na UCI tem sido apoiada em doentes com síndrome de dificuldade respiratória aguda e em doentes com trauma. Em ensaios randomizados, uma abordagem conservadora foi associada com melhores resultados. Num estudo de doentes com síndrome de dificuldade respiratória aguda na UCI, uma abordagem destinada em parte a manter a CVP<8 cm H2O foi associada a estadias mais curtas na UCI e a menos dias em ventiladores. Num estudo pós-hoc de doentes do mesmo ensaio que desenvolveram lesão renal aguda, o balanço do líquido pós-AKI foi positivamente associado à mortalidade. A abordagem “conservadora” incluía o uso mais liberal de diuréticos de ansa.

a maioria dos investigadores sugerem agora que a administração agressiva de fluidos é justificada precocemente (aproximadamente nas primeiras 6 horas) em doentes sépticos, ou em doentes com outras formas de choque, para restaurar a circulação, enquanto que uma abordagem mais conservadora é justificada mais tarde.

o resultado do estudo de testes de efeitos de conservadores versus liberais de administração de fluidos é a conclusão de que, antes de estudos caso-controle, sugerindo que o uso de loop diuréticos afetou negativamente o resultado de pacientes com lesão renal aguda provavelmente reflete viés de seleção, como o uso de furosemida no grupo conservador não piorar quando a administração de fluidos foi selecionada aleatoriamente.Tratamento

para depleção do volume muito ligeira, ou em doentes com várias perturbações do desperdício de sal, é essencial e pode ser suficiente a ingestão adequada de NaCl por via oral. Na ausência de sede desordenada ou anormalidades da capacidade de concentração urinária, a ingestão de fluido pode ser determinada por preferência.

é muitas vezes assumido que “bebidas esportivas” são uma boa fonte de NaCl, quando na verdade, eles são pobres em sal. Isto é em contraste com soluções de rehidratação oral, como definido pela Organização Mundial de Saúde, e para caldo. Em geral, os défices de fluidos devem ser corrigidos a uma velocidade adequada à situação clínica. Para a hipotensão frank, pode ser recomendado um tratamento agressivo com perfusão de fluidos intravenosos tão rapidamente quanto 1 litro numa hora (ou mais rápido, na UCI). Quando a necessidade é menos extrema, uma abordagem menos agressiva é indicada. Em cada caso, no entanto, o foco terapêutico deve ser na avaliação clínica em série para evitar sobrecarga de volume.

Quando o tratamento intravenoso é indicado, um dos três fluidos é tipicamente escolhido; solução salina normal, lactato de Ringer, ou albumina. Para a reposição massiva de volume, a lactated Ringer reduz a probabilidade de acidose dilucional, mas contém lactato, o que pode aumentar o risco de alcalose. Ensaios controlados não mostraram diferenças na rígido resultados, tais como a mortalidade, quando salina normal e lactated de Ringer foram comparados, embora variáveis intermediárias (pH, bicarbonato, cloreto de concentração) podem ser melhor protegidos por lactated de Ringer. Resultados recentes sugerem que lactated de Ringer, provavelmente, não contribuem para a hipercalemia, mesmo quando a insuficiência renal está presente.o entusiasmo pela utilização da albumina aumentou e diminuiu ao longo dos anos. Agentes oncóticos têm benefícios teóricos, mas são muito mais caros do que cristalóides. Além disso, a maioria das preparações actualmente disponíveis estão suspensas em solução salina normal. Num grande estudo aleatorizado, que comparou 4% de albumina com solução salina normal para ressuscitação de fluidos na UCI, não houve diferenças em nenhum dos resultados pré-especificados. Uma análise Cochrane recente sugeriu que há pouca evidência de superioridade da albumina e recomendou seu uso apenas em ensaios aleatórios rigorosamente controlados.no contexto de peritonite bacteriana espontânea, o uso de albumina demonstrou melhorar o resultado. Isto tornou-se um padrão de cuidados. A albumina é também frequentemente utilizada com midodrina e octreotida no tratamento de doentes com síndrome hepatorrenal, embora a qualidade dos dados de suporte não seja óptima. A infusão de albumina tem sido mostrado para melhorar o pós-paracentese neurohormonal surge, para o aumento da renina e simpático descarga paracentese de grande volume, mas este efeito não foi mostrado para reduzir concretos. Com base em seus efeitos durante a paracentese, e por razões teóricas, vários grupos recomendam agora que ele seja usado para excluir a presença de azotemia pré-renal no cenário de cirrose, mas ensaios randomizados que suportam o seu uso estão faltando.

hidroxietilamido é outra alternativa colóide, mas tem efeitos negativos nas vias de coagulação e pode causar nefrose osmótica, por isso raramente é recomendado. A Dextrose em água e meio salino normal não devem ser utilizados para tratar a depleção de volume, mas são essenciais para corrigir a hipertonicidade. Eles podem ser usados quando um déficit de água acompanha a depleção de volume.para doentes com problemas crónicos de desperdício de sal, a ingestão elevada de NaCl é por vezes combinada com a utilização de fludrocortisona, um mineralocorticóide sintético. A medicação diurética espironolactona e amilorida são algumas vezes empregadas para tratar a síndrome de Gitelman, apesar de sua tendência para aumentar a excreção de sódio na urina, porque eles podem reduzir as perdas de potássio.o que acontece aos doentes com depleção de volume?a restauração do volume melhora tipicamente a hemodinâmica e a função renal muito rapidamente, na maioria dos casos.

instabilidade contínua é mais frequentemente a manifestação de Perdas de volume em curso ou de distúrbios adicionais.como utilizar o cuidado da equipa?

em pacientes criticamente doentes que necessitam de equipas multidisciplinares, é importante que as equipas cheguem a acordo sobre objectivos para a gestão de fluidos.existem orientações práticas clínicas para informar a tomada de decisões?

Existem muitas diretrizes para ressuscitação de pacientes feridos antes da hospitalização (ver papel de Cotton et al na lista de referência).outras considerações