escoliose degenerativa: Causas, Sintomas, Diagnóstico, Tratamento

alterações degenerativas das vértebras e discos que compõem a coluna vertebral são comuns em pessoas mais velhas. Estas alterações podem estar associadas quer à osteoartrose quer à osteoporose. Em algumas pessoas, no entanto, essas mudanças também podem resultar em uma curvatura lateral da coluna vertebral.o que é escoliose degenerativa?

escoliose degenerativa é uma curva lateral na coluna vertebral que mede 10 graus ou mais e que se desenvolve num adulto adulto como resultado da degeneração espinhal.o que causa escoliose degenerativa?

As causas precisas da escoliose degenerativa ou associados espinhal osteoartrite não são conhecidos, mas a condição é claramente agravada pelo desgaste diário, microtraumas e atividades repetitivas que jar da coluna vertebral, tais como o uso de um martelo pneumático. Menos frequentemente, é causada por uma queda ou outro trauma.

para entender como este processo ocorre, é útil pensar na coluna como uma série de blocos ósseos, as vértebras, que são conectadas por articulações facetas que permitem o movimento na coluna vertebral. os discos ficam entre as vértebras e proporcionam amortecimento e protecção. A medula espinhal atravessa o canal espinhal, uma passagem criada pelas vértebras.

podem ocorrer alterações degenerativas nos discos ou facetas. Quando a artrite se desenvolve nas articulações da faceta, é muito semelhante ao processo que ocorre nas outras articulações do corpo, com o desbaste da cartilagem articular e esfregando junto das extremidades ósseas. A degeneração do disco inclui a parte interna do disco: uma substância gelatinosa chamada pulpose do núcleo que começa a secar à medida que envelhece, ou a parte externa do disco: a fibrose espessa ligamentosa do anel, que se desenvolve rasgos e fissuras à medida que se desgasta. As alterações degenerativas cumulativas em todos os três podem resultar em estenose espinhal, na qual a passagem em torno da medula espinhal e da cauda equina se tornam constringidas e os nervos comprimidos circunferencialmente.quais são os sintomas de escoliose degenerativa?

os doentes com escoliose degenerativa normalmente procuram cuidados médicos quando experimentam dor ou outros sintomas nas costas, anca, nádegas ou pernas, de acordo com Matthew E. Cunningham, MD, PhD, Assistente de cirurgião ortopédico no Hospital para Cirurgia Especial.a dor nas costas é tipicamente relacionada com artrose da coluna ou espasmos musculares, e pode irradiar para as nádegas, coxas e quadris. Estes são referidos como sintomas axiais. Os sintomas radiculares resultam de compressão ou beliscamento de um nervo, e podem incluir dores de disparo, por vezes descrito por pacientes como “relâmpagos”, ciática, ou dormência nas pernas. Estas dores podem ter diferentes vias na perna e no pé, dependendo dos nervos específicos comprimidos na área afetada da coluna vertebral.outra manifestação de um nervo comprimido é a fraqueza muscular na perna ou no pé; um exemplo pode ser uma condição chamada queda do pé, na qual o paciente tem dificuldade em levantar a parte dianteira do pé. Pacientes com escoliose degenerativa que desenvolveram estenose também podem sentir fadiga ao andar ou um peso nas pernas que diminui quando o ele ou ela se inclina para a frente ou senta-se.como é diagnosticada escoliose degenerativa?

Um cirurgião ortopédico irá obter a história do paciente, realizar um exame físico e a ordem completa coluna vertebral imagens de raio-X, baixa dose de radiação EOS imagens ou, em alguns casos, uma tomografia computadorizada para confirmar um diagnóstico de escoliose degenerativa.estas imagens serão tiradas de toda a coluna vertebral, tanto da frente como do lado. A imagem EOS permite que estas sejam tomadas simultaneamente, sem exigir que o paciente reposicione. A tomografia computadorizada pode fornecer detalhes adicionais, incluindo evidências de artrose das articulações da faceta ou a presença de pequenas fraturas espinhais que podem não ser visíveis em imagens de raios-X.

Figuras 1 & 2: Raios-X mostrando escoliose degenerativa nos seus primeiros estágios (esquerda) e de uma forma mais progressiva caso (direito).

Figura 3 (esquerda): tomografia computadorizada mostrando normal articulações com uma seta verde apontando para o bom e regular superfícies articulares. Figura 4 (direita): TAC que mostra articulações facetas osteoartríticas anormais, com superfícies articulares finas e irregulares (mostradas pelas setas verdes) e esporas ósseas (anotadas com a letra B).a imagiologia por ressonância magnética (IRM) também pode ser usada para obter informação sobre os nervos, discos e tecidos moles na coluna vertebral. Isto é particularmente útil na determinação da causa dos sintomas radiculares nas pernas.

Figura 5 (a esquerda): ressonância magnética de um paciente com uma faceta de cisto (mostrado pela seta verde) causando compressão de nervos. Figura 6 (direita): MRI do mesmo doente após injecção de facetas e ruptura do quisto( mostrado pela seta verde), aliviando completamente a compressão e eliminando a dor do doente.ao avaliar um doente em que se suspeita de escoliose degenerativa, o cirurgião da coluna ortopédica observa os ângulos da coluna, bem como o equilíbrio do alinhamento entre a cabeça, a coluna e as ancas. Se uma curva está presente, é importante avaliar se é provável que progrida e encontrar outros fatores que possam estar contribuindo para a deformidade do paciente, como espondilolistese, uma condição na qual uma vértebra desliza para a frente, para trás, ou para os lados em relação à vértebra abaixo. Espondilolistese sugere instabilidade da coluna vertebral e pode produzir estenose (estreitamento anormal do canal espinhal), dor, e às vezes lesão nervosa.

Figura 7 (esquerda): raio-X mostrando uma visão lateral (do lado) de uma coluna vertebral normal. Figura 8 (direita): raio-X mostrando espondilolistese anterior, também conhecida como anterolistese. Observe a seta branca delineada apontando para a vértebra afetada.qual é o tratamento para a escoliose degenerativa?o tratamento pode ser cirúrgico ou não cirúrgico, caso a caso. Muitos pacientes podem evitar a cirurgia e obter alívio da dor por meios não operativos.qual é o tratamento não cirúrgico para escoliose degenerativa?

tratamentos não-cirúrgicos incluem:

medicamentos Orais

Pacientes que não respondem à atividade de evitar ou fisioterapia medidas podem encontrar alívio com medicamentos orais. Para as dores nas costas, o cirurgião ortopédico pode recomendar um medicamento anti-inflamatório não esteróide (AINE), como o ibuprofeno ou o naproxeno, ou um medicamento da classe de medicamentos inibidores da COX-2, como o celecoxib.para os sintomas radiculares, medicamentos que reduzem a inflamação nos nervos e tecidos moles circundantes podem ser prescritos, ou medicamentos que reduzem a “hiperactividade” nos nervos (neurolépticos) podem ser usados para limitar os sintomas. Embora os neurolépticos (como a gabapentina ou a pregabalina) possam ser muito eficazes, também deprimem a função dos nervos normais e podem deixar os doentes com uma sensação de “rubbery” nas pernas; além disso, alguns doentes que tomam estes medicamentos relatam sentir-se sonolentos a maior parte do tempo, um efeito secundário que pode desaparecer com o tempo. Antidepressivos também podem melhorar os sintomas radiculares, embora o mecanismo envolvido não é bem compreendido.o Dr. Cunningham observa que a oxicodona é um narcótico comum e típico a ser utilizado em raras ocasiões para controlar sintomas de dor extrema. “Os narcóticos podem oferecer alívio eficaz da dor em uma base de curto prazo; por exemplo, na semana que antecede a cirurgia ou por algumas semanas após a cirurgia”, diz ele. “No entanto, estas drogas não são uma boa escolha a longo prazo, uma vez que o paciente acomoda-se à dose e requer doses cada vez maiores da droga para conseguir alívio da dor. Além disso, acabam por se tornar ineficazes.”

injecções

Se os medicamentos orais não proporcionarem alívio suficiente para sintomas axiais e / ou radiculares nas costas e pernas, o doente pode ser encaminhado para um médico especialmente treinado em Fisiatria ou tratamento da dor para tratamento à base de injecção.para as dores nas costas devido a sintomas provenientes das articulações da faceta, o especialista pode decidir efectuar uma injecção da faceta. As injecções de Facet fornecem dois medicamentos directamente na articulação: um agente anestésico e um corticosteróide que se destina a reduzir a inflamação.”injeções podem ser úteis de duas maneiras”, explica o Dr. Cunningham. “Se o paciente se sente entorpecido ou’ engraçado ‘ na área injetada, mas a dor ainda está lá, sabemos que não encontramos a articulação da faceta problemática. No entanto, se a dor desaparecer, sabemos que encontrámos a articulação faceta correcta responsável por causar os sintomas da dor. Neste ponto, a cortisona reduz a inflamação e diminui – ou em alguns casos alivia completamente – a dor por uma questão de semanas a meses.”Como mais de uma articulação faceta pode ser afetada em escoliose degenerativa, o paciente pode precisar de múltiplas injeções.

Se a dor voltar após as injecções da faceta, o especialista pode considerar uma rizotomia da faceta, na qual uma sonda térmica especial é inserida perto de um pequeno nervo fora da articulação dolorosa da faceta. A sonda pode então ser aquecida onde ela contacta o nervo e serve para destruir o nervo. Este processo de rizotomia efetivamente “desliga” os sinais de dor para o cérebro. Este procedimento pode proporcionar vários meses a anos de alívio.pode ser considerada uma injecção epidural de esteróides. O conceito de uma injecção epidural é que a agulha é guiada a partir da pele mediana ou a partir do lado, e a ponta da agulha é avançada para uma área próxima de um dos nervos espinais que é inflamado ou está sendo irritado por tecido inflamatório. Uma técnica epidural ligeiramente diferente é chamada caudal, onde a agulha é inserida na base da coluna vertebral. Com qualquer uma das técnicas utilizadas, o objetivo é entregar corticosteróides para banhar as raízes nervosas afetadas, reduzindo assim a inflamação e dor (ver Figura 6, acima).

a terapêutica de injecção pode continuar a ser eficaz durante algum tempo; no entanto, os doentes em que é ineficaz, ou em que se torna ineficaz, podem eventualmente ser candidatos a cirurgia.qual é a cirurgia para escoliose degenerativa?

um doente pode necessitar de uma fusão espinhal, uma cirurgia de descompressão espinhal, ou ambos. Se a dor do doente se restringir às costas e alterações degenerativas nas articulações da faceta, pode ser recomendada a fusão na área afectada.na cirurgia de fusão, as vértebras são essencialmente “soldadas”, com parafusos ou outros instrumentos sendo usados para prender e imobilizar o osso. O objetivo é eliminar a dor associada ao movimento nessa área.

Figura 9 (esquerda): raio-X de um doente com escoliose degenerativa (50+ graus) e espondilolistese lateral antes da cirurgia de fusão. Figura 10 (direita): Raio-X do mesmo paciente após cirurgia de fusão com instrumentação, que eliminou a listese e reduziu a curva para 10 graus.

Na presença de estenose espinal e sintomas radiculares, cirurgia de descompressão (também conhecido como laminectomia) é realizada para tirar a pressão dos nervos, um procedimento que envolve a remoção de estruturas ósseas, ligamentos, e, em alguns casos, outros tecidos moles que ajudam a apoiar a coluna vertebral.

Figura 11 (esquerda): ressonância magnética de um paciente antes da coluna vertebral, cirurgia de descompressão, com um triangular nervo espaço (mostrado pela seta branca). Figura 12 (direita): ressonância magnética do mesmo doente após cirurgia de descompressão da coluna, com um aumento do espaço nervoso e melhoria de 90% na estenose e sintomas radiculares.”ao determinar a cirurgia apropriada, temos de olhar para toda a coluna vertebral”, diz O Dr. Cunningham. “Por exemplo, embora o paciente com escoliose degenerativa só possa ter sintomas radiculares, se realizarmos apenas uma descompressão e não estabilizarmos a escoliose, a instabilidade resultante gerada pela remoção de osso e ligamentos pode ser problemática. Portanto, a fusão pode ser necessária, além da descompressão, para manter a estabilidade da coluna vertebral. Se encontrarmos espondilolistese em um ou mais níveis da coluna vertebral, podemos esperar que esta deformidade progrida, e normalmente precisamos lidar com isso com uma descompressão combinada e fusão também.”

Figuras 13 & 14: Radiografias mostrando pacientes da Frente (Esquerda) e do lado (direita) antes da descompressão e cirurgia de fusão para estenose e anterolistese. Observe o osso no centro do canal espinhal na imagem à esquerda, como mostrado pela seta branca.

Figuras 15 & 16: Radiografias mostrando o mesmo paciente da Frente (Esquerda) e do lado (direita) um ano após a descompressão e cirurgia de fusão. Note a ausência de osso no centro do canal na imagem à esquerda, como mostrado pela seta branca, devido à descompressão. Observe também o excelente osso de fusão produzido nas gaiolas entre os corpos vertebrais na imagem à direita, como mostram as setas verdes. A instrumentação (varetas e parafusos) pode ser vista no centro de cada imagem.

“Nosso Objetivo na cirurgia é aliviar a dor, restaurar e manter a estabilidade, e corrigir a curva tanto quanto possível com segurança”, diz O Dr. Cunningham. Para ajudar a proteger o paciente durante a cirurgia, os nervos são monitorados através de fios ligados à pele nos braços e pernas, que são então conectados a um computador para interpretação, e são supervisionados por um neurologista HSS.quais são os resultados dos tratamentos de escoliose degenerativa?

para a maioria dos doentes com escoliose degenerativa, o alívio da dor ou a redução podem ser alcançados com o uso agressivo de medidas não cirúrgicas. Em pacientes para os quais a cirurgia se torna necessária, os resultados variam com o problema subjacente. Pacientes que sofrem descompressão por estenose ou sintomas radiculares quase sempre têm uma melhoria nos sintomas. Aqueles cuja dor, dormência ou fraqueza foi intermitente antes da cirurgia tendem a experimentar o maior benefício.os doentes com escoliose degenerativa que sofrem fusão da coluna para dor isolada nas costas têm resultados comparáveis aos obtidos em doentes com degeneração e espinhas rectas.os bons resultados também são baseados na avaliação adequada de candidatos cirúrgicos por uma equipe multidisciplinar, observa o Dr. Cunningham, especialmente em uma população mais velha. “Sempre que consideramos a cirurgia, temos que perguntar :” o paciente tem outros problemas médicos que dificultam a tolerância à cirurgia ou a participação na reabilitação? Ela ou ele está a tomar algum medicamento que interfira com a cirurgia e recuperação, e é necessário parar estes medicamentos temporariamente?””

futuras instruções no tratamento

a fim de continuar a melhorar os resultados no tratamento, o Dr. Cunningham e os seus colegas na HSS estão a estudar formas de optimizar o tecido ósseo. Substâncias chamadas proteínas morfogénicas ósseas (BMPs) podem ajudar a construir ossos e já têm um papel a aumentar as perfusões espinais. Além disso, garantir que os pacientes não são vitamina D e/ou deficiência de cálcio pode ajudar a fortalecer o osso e melhorar a capacidade do paciente para tolerar a inserção de varetas, parafusos e outros instrumentos, conforme necessário. O uso de agentes de construção óssea sistêmicos (teriparatida e abaolparatida, entre outros) também estão sendo avaliados como possíveis agentes de aumento de fusão na “caixa de ferramentas” de intervenções a serem consideradas para otimizar o sucesso de cirurgias de fusão da coluna.as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas tornaram-se a corrente dominante nos últimos 10 anos, particularmente no que se refere a implantes em gaiolas e perfusões lombar interbody (LIFs) feitas no espaço do disco espinhal. (Estes incluem LIF anterior ou Alef, lateral , ou transforamenal/posterior ). Mais recentemente, o uso de navegação assistida por computador permitiu a colocação das varetas posteriores e parafusos percutânea, e nos últimos dois anos progredimos para cirurgias assistidas por robôs que refinaram ainda mais a precisão, precisão e segurança da cirurgia minimamente invasiva para a maioria dos procedimentos necessários para tratar estes pacientes. Estes avanços minimizam o trauma do tecido mole, tornam a cirurgia melhor tolerada pelos pacientes, e permitem que eles se tornem móveis novamente mais rapidamente após a cirurgia.

“This makes good sense for patients who require short fusions, or longer fusions that are straightforward”, Dr. Cunningham notes. “No entanto, para aqueles que requerem cirurgias mais extensas envolvendo descompressões e perfusões, abordagens tradicionais ‘abertas’ podem ser inevitáveis.”

Se desejar mais informações sobre o tratamento da escoliose degenerativa na HSS, por favor contacte-nos online na HSS Connect ou ligue para 1.877.606.1555.resumo preparado por Nancy Novick; imagens pelo HSS Departamento de Radiologia e Imagem

Autores

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
Assistente de Frequentar o Cirurgião Ortopédico do Hospital for Special Surgery
Professor Assistente de Cirurgia Ortopédica, Weill Cornell Medical College