us Pharm. 2020; 45(2):HS7-HS12.
abstrato: a síndrome coronária aguda (SCA) é uma causa comum de morbilidade e mortalidade nos Estados Unidos. Em 2014, mais de 1,3 milhões de descargas hospitalares, incluindo 71% dos pacientes com enfarte do miocárdio, tiveram um diagnóstico primário ou Secundário de SCA. A gestão adequada do SCA e o uso apropriado de farmacoterapia são fundamentais na prevenção da recorrência de eventos cardíacos. Dada a importância da adesão aos medicamentos, os farmacêuticos desempenham um papel importante na gestão dos SCA e na prevenção secundária.
a doença Cardiovascular é a principal causa de mortalidade nos Estados Unidos, e doença coronária é a razão mais comum para a morte cardiovascular.O termo síndrome coronário agudo (SCA) compreende os três tipos de doença coronária caracterizada por isquémia aguda do miocárdio e/ou enfarte do miocárdio (em).2 este artigo irá rever as ACS, os tratamentos actuais e as recomendações de prevenção secundária e irá destacar áreas-chave para a intervenção do farmacêutico.
ACS é uma causa comum de morbilidade e mortalidade. A cada 40 segundos, alguém nos EUA experimenta um enfarte.1 em 2014, mais de 1,3 milhões de descargas hospitalares, incluindo 71% dos pacientes com em, tiveram um diagnóstico primário ou Secundário de SCA.1 machos experimentam ACS mais frequentemente do que as fêmeas, com uma razão de aproximadamente 1,4:1.1
visão geral sobre o estado da doença
ACS resulta do desequilíbrio súbito da procura e oferta de oxigénio do miocárdio, mais tipicamente secundário à obstrução do fluxo sanguíneo na artéria coronária.2 pode ocorrer obstrução através da ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica vulnerável, cheia de lípidos, com uma tampa fibrosa que oculta parcial ou completamente uma artéria coronária.A interrupção da cápsula fibrosa estimula a trombogénese.A formação de 2,3 trombos e vasospasmo da artéria coronária reduzem o fluxo sanguíneo e causam dor isquémica no peito, o sintoma clássico da SCA.2,3 a dor no peito, como a pressão, muitas vezes irradia para o braço esquerdo, O pescoço, ou a mandíbula.Os sintomas que acompanham estes sintomas podem incluir dispneia, sudação, pele fria ou húmida, náuseas, vómitos e fadiga inexplicada.A idade média do diagnóstico de SCA nos Estados Unidos é de 68 anos.2
diagnóstico
ACS é subdividido em três diagnósticos: enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (ST), tipicamente associado a oclusão da artéria coronária completa; enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (NSTEMI) e angina instável (UA).2-4 A diferenciação dos subtipos ACS baseia-se nas alterações do ECG e na presença de biomarcadores cardíacos.2 STEMI é caracterizado pela elevação persistente do ST no ECG, com a libertação de biomarcadores, tais como troponinas cardíacas, indicando necrose do miocárdio.Cerca de 75% dos doentes com SCA têm SCA sem elevação do segmento ST (NSTE–ACS), que inclui NSTEMI e UA.2 NSTE-ACS não tem elevação ST persistente no ECG.2 doentes diagnosticados com NSTEMI têm biomarcadores cardíacos elevados, enquanto que os doentes com AI não têm.2 Os doentes com NSTE-ACS têm normalmente mais condições de co-morbilidade do que os doentes com STEMI.2
o tratamento geral
o tratamento para SCA é sensível ao tempo, multifacetado e depende de um diagnóstico específico. The American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (Aha) have developed several practice guidelines for treatment and secondary prevention of ACS.2.4-6 As presentes orientações, que constituem a base desta revisão, devem ser consultadas para obter informações mais pormenorizadas.o restabelecimento rápido da perfusão coronária é a pedra angular do tratamento com STEMI.3,4 reperfusão, que pode ser alcançada através de mecânica (ex. devem ser administrados meios farmacológicos (p.ex. fibrinolíticos ) a todos os doentes com STEMI elegíveis que tenham sofrido sintomas isquémicos durante mais de 12 horas.4 a ICP primária da área afectada no prazo de 90 minutos após a chegada ao hospital é preferível à terapêutica fibrinolítica quando o tempo para o atraso do tratamento é curto e o hospital é capaz de realizar ICP.4 PCI é muitas vezes acompanhada pela colocação de stents de metal ou eluição de drogas.Se a ICP não for possível, recomenda-se a terapêutica fibrinolítica nos 30 minutos que se seguem à chegada ao hospital.4,7 a transferência para um hospital com capacidade para ICP no prazo de 24 horas após a fibrinólise também pode melhorar os resultados.Os doentes com NSTE-ACS com um risco elevado de mortalidade podem também ser elegíveis para revascularização precoce com ICP ou enxerto de bypass arterial coronário, enquanto os que não apresentam um risco elevado podem ser tratados com uma estratégia guiada por isquémia que envolva ICP retardada ou gestão médica isolada.Cerca de 32% a 40% dos doentes com NSTE-ACS são submetidos a ICP.A terapêutica fibrinolítica não é recomendada para NSTE-ACS devido à falta de dados que demonstrem benefícios para a mortalidade ou em e aumento da hemorragia intracraniana.2, 7
os benefícios da terapêutica fibrinolítica precoce estão bem estabelecidos em doentes com STEMI que não podem ser submetidos a ICP.4 três agentes fibrinolíticos IV estão disponíveis nos EUA: os activadores de plasminogénio tecidular tenecteplase, reteplase e alteplase.8-10 todas exercem um efeito trombolítico ligando-se à fibrina e convertendo o plasminogénio em plasmina, o que quebra as ligações cruzadas entre as moléculas de fibrina do trombo.8-10 fibrinolíticos aumentam o risco de hemorragia e estão contra-indicados em situações em que pode ocorrer excesso de hemorragia, tais como acidente vascular cerebral recente e hemorragia interna activa.8-10
tratamento médico
independentemente da estratégia de reperfusão, recomenda-se terapêutica antiplaquetária dupla e anticoagulação para o tratamento de SCA.Estão disponíveis 24,5 medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes (Tabela 1). Os farmacêuticos podem desempenhar um papel fundamental na gestão dos medicamentos e no aconselhamento dos doentes, especialmente no que respeita ao risco de hemorragia.
Antiplaquetoterapia: a aspirina é o padrão de cuidados para todos os doentes que apresentam SCA.2,4 o seu efeito antiplaquetário é mediado através da inactivação irreversível da ciclooxigenase-1 plaquetária, que previne a síntese do tromboxano A2, um potente agonista da agregação plaquetária.A aspirina previne a oclusão trombótica aguda durante a ICP, reduz o risco de trombose de stent e tem efeitos benéficos comprovados com a terapêutica fibrinolítica.Em doentes com NSTE-ACS, verificou-se que a aspirina reduz a incidência de em recorrente e morte.2 a aspirina deve ser administrada por via oral logo que possível após a apresentação inicial e continuada indefinidamente.24, 7
um inibidor P2Y12 deve ser administrado com aspirina em doentes com SCA, de modo a proporcionar terapêutica anti-agregante plaquetária dupla.2,4 inibidores P2Y12 interferem com a ativação e agregação plaquetária, impedindo que o difosfato de adenosina se ligue ao local do receptor plaquetário P2Y12.11-14 quatro inibidores P2Y12 estão disponíveis nos EUA.; o clopidogrel, prasugrel e ticagrelor são administrados por via oral e estão incluídos nas orientações ACC/AHA STEMI e NSTE-ACS, enquanto o cangrelor é administrado por via intravenosa e foi aprovado após as últimas actualizações das orientações.11-14 as doses de carga dos inibidores da P2Y12 devem ser administradas antes ou na altura da ICP primária ou da terapêutica fibrinolítica.As doses de manutenção dos agentes orais devem ser mantidas até 1 ano.2,4
os benefícios da terapêutica antiplaquetária dupla foram demonstrados pela primeira vez no ensaio de 2001, Clopidogrel na Angina instável para prevenir acontecimentos recorrentes (CURE).Neste ensaio, mais de 12. 000 doentes com NSTE-ACS receberam tratamento apenas com aspirina e clopidogrel ou aspirina.15 Em 12 meses, a aspirina e clopidogrel grupo teve uma redução do risco de morte cardiovascular, MI, ou acidente vascular cerebral em comparação com a aspirina sozinha grupo (de 9,3% em relação 11.4%; risco relativo, de 0,80; 95% CI, DE 0,72-DE 0,90; P <.001), sem diferenças significativas nos episódios de AVC hemorrágico ou hemorragia potencialmente fatal.Em 2005, dois estudos revelaram resultados positivos para a aspirina e clopidogrel em doentes com STEMI.Desde então, o clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e cangrelor foram investigados e comparados numa variedade de estudos SCA, cada um mostrando benefícios e riscos de uma associação específica.2, 4, 16
Abciximab, eptifibatida, e tirofiban são antagonistas dos receptores IV da glicoproteína (GP) IIb / IIIa que visam a via Final comum de agregação plaquetária.Os antagonistas dos receptores GP IIb / IIIa podem ser utilizados conjuntamente na altura da ICP em doentes seleccionados com STEMI e NSTE-ACS que estejam a receber heparina não fraccionada.2,4 devido ao aumento da disponibilidade de antiplateletes orais, no entanto, estes agentes são usados muito menos frequentemente em pacientes com SCA.O uso concomitante de aspirina e inibidores da P2Y12 tem sido associado a um risco aumentado de hemorragia, e os inibidores da GP IIb/IIIa não são habitualmente recomendados em doentes a tomar o anticoagulante bivalirudina.A administração intracoronária de abciximab pode ser apropriada em alguns doentes.Em doentes com NSTE-ACS, são preferidos tirofiban e eptifibatida.As directrizes ACC/AHA não recomendam uma antiplaquetagem sobre outra.; eles aconselham que o antiplaquet use De Perto espelhar o uso em estudos e que seja individualizado em termos de benefício e risco.A hemorragia, por vezes fatal ou potencialmente fatal, é geralmente a reacção adversa mais comum para os antiagregantes plaquetários.2,11-14,17-19 terapêutica anticoagulante: a terapêutica anticoagulante desempenha um papel importante na gestão da SCA.Os doentes com STEMI submetidos a ICP devem receber heparina não fraccionada titulada até um tempo terapêutico de coagulação activada.4. 7 a bivalirudina pode também ser utilizada com ou sem tratamento prévio com heparina não fraccionada e é preferível à heparina não fraccionada a um antagonista da GP IIb/IIIa em doentes com risco hemorrágico elevado.Os dados relativos à utilização de enoxaparina e fondaparinux nestes doentes são limitados.Adicionalmente, fondaparinux não deve ser utilizado como único anticoagulante com ICP porque tem sido associado a trombose do cateter.Os doentes com STEMI submetidos a terapêutica fibrinolítica podem receber heparina não fraccionada, enoxaparina ou fondaparinux durante um mínimo de 48 horas e até 8 dias ou até revascularização.4
para doentes com NSTE-ACS, enoxaparina, bivalirudina, fondaparinux e heparina não fraccionada são opções; a enoxaparina é a mais fortemente recomendada.Enoxaparina ou fondaparinux é administrado por via subcutânea durante o período de hospitalização ou até à realização da ICP.Se a ICP for realizada com fondaparinux, deve administrar-se heparina não fraccionada ou bivalirudina para reduzir o risco de trombose do cateter.A bivalirudina pode ser utilizada em doentes tratados com uma estratégia invasiva precoce até à angiografia diagnóstica ou ICP.A heparina não fraccionada pode ser administrada durante 48 horas ou até à ICP.Outras terapêuticas de rotina para doentes com SCA são oxigénio suplementar, nitroglicerina, morfina IV, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA e estatinas de alta intensidade (Tabela 2).24,7 estas terapêuticas podem ser utilizadas em doentes com STEMI ou NSTE-ACS e são administradas em combinação com terapêutica antiplaquetária e anticoagulante.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Depois de um paciente experimenta uma ACS evento, o tratamento a longo prazo e o acompanhamento são essenciais para a prevenção de um evento futuro ou morte.Os medicamentos para prevenção secundária, incluindo aspirina, inibidores da ECA, estatinas, beta-bloqueadores e inibidores da P2Y12 (Tabela 3), devem ser iniciados antes da alta hospitalar.Outras terapêuticas de prevenção secundária a considerar incluem controlo da pressão arterial, controlo da diabetes, cessação tabágica, controlo de peso, actividade física adequada, vacinação contra a gripe e Reabilitação Cardíaca.6
O PAPEL DO FARMACÊUTICO
a aderência à Medicação é fundamental no tratamento e prevenção secundária de ACS, pois a baixa adesão pode levar a agravada sistema circulatório resultados, incluindo o aumento da mortalidade.21,22 um estudo Canadiano de coorte descobriu que apenas 73% dos doentes com SCA preenchiam as suas prescrições de alta 1 semana após a alta hospitalar, e as taxas de mortalidade a 1 ano eram mais elevadas nos doentes que não preenchiam nenhuma versus algumas ou todas as suas prescrições.Verificou-se que a adesão secundária (ou seja, continuação da medicação) era baixa em vários estudos em doentes com SCA, com menos de 45% dos doentes a aderirem ao beta-bloqueador ou à terapêutica com estatina 1 a 2 anos após um acontecimento SCA.As potenciais razões para a baixa adesão variam de paciente para paciente, mas podem incluir falta de motivação, esquecimento, falta de educação sobre medicação, depressão, complexidade do regime e efeitos adversos; além disso, os pacientes mais velhos e aqueles com comorbidades são frequentemente menos aderentes.22 os farmacêuticos podem desempenhar um papel fundamental na educação do doente, explicando a necessidade de cada medicamento e sinais de efeitos adversos, incentivando directamente o doente a reabastecer a receita e tendo a farmácia ambulatorial fornecer avisos de reabastecimento, e monitorizar a adesão.para além de ajudar na adesão, os farmacêuticos podem ajudar a garantir que os seus doentes recebem todos os medicamentos essenciais em cada fase da doença. Podem avaliar as interacções fármaco-fármaco e recomendar agentes alternativos quando apropriado (por exemplo, os doentes a tomar clopidogrel não devem receber omeprazol ou esomeprazol, o que reduz significativamente a actividade antiagregante plaquetária).11 farmacêuticos podem educar os pacientes sobre medicamentos, efeitos adversos comuns e modificações adequadas estilo de vida.6
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart disease and stroke statistics-2019 update: a report from the American Heart Association. Circulacao. 2019; 139:E56-E528.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 Aha/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am Coll Cardiol. 2014; 64: e139-E228.
3. Makki N, Brennan TM, Girotra S. síndrome coronário agudo. Cuidados Intensivos. 2015;30:186-200.
4. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/aha guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am Coll Cardiol. 2013; 61: E78-e140.
5. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. A norma orientadora ACC/AHA de 2016 focou a atualização sobre a duração da terapia antiplaquetária dupla em pacientes com doença arterial coronária: um relatório do American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am Coll Cardiol. 2016;68:1082-1115.
6. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA / ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other aterosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulacao. 2011;124:2458-2473.
7. Switaj TL, Christensen SR, Brewer DM. Síndrome coronária aguda: tratamento actual. Sou Médico Da Família. 2017;95:232-240.
8. Folheto informativo da TNKase (tenecteplase). South San Francisco, CA: Genentech, Inc; agosto de 2018.
9. Folheto informativo Retavase (reteplase). Cary, NC: Chiesi USA, Inc; junho de 2017.
10. Folheto informativo Activase (alteplase). South San Francisco, CA: Genentech, Inc; fevereiro de 2018.
11. Folheto informativo Plavix (clopidogrel) Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership; Maio de 2019.
12. Folheto informativo Efient (prasugrel). Indianapolis, IN: Eli Lilly and Co; March 2019.
13. Folheto informativo Brilinta (ticagrelor). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; October 2019.
14. O Folheto Informativo do kengreal (cangrelor). Cary, NC: Chiesi USA, Inc; outubro de 2019.
15. Yusuf s, Zhao F, Mehta SR, et al. Efeitos do clopidogrel para além da aspirina em doentes com síndromes coronárias agudas sem elevação do segmento ST. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Szummer K, Jernberg T, Wallentin L. From early pharmacology to recent pharmacology interventions in acute coronary syndromes: JACC state-of-the-art review. J. Am Coll Cardiol. 2019;74:1618-1636.
17. Folheto informativo aberto (abciximab). Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; junho de 2018.
18. Aggrastat (tirofiban). Princeton, NJ: Medicure Pharma, Inc; Maio de 2019.
19. Integrilin (eptifibatida) Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; outubro de 2019.
20. Folheto Informativo de Angiomax (bivalirudina). Parsippany, NJ: The Medicines Co; Março de 2016.
21. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalência, indicadores e resultados da Não-referência primária após enfarte agudo do miocárdio. Circulacao. 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Evidência de má adesão à prevenção secundária após síndromes coronárias agudas: possíveis remédios através da aplicação de novas tecnologias. Coração Aberto. 2015; 2:e000166.
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.