Jejum, Triglicérides, Lipoproteína de Alta Densidade, e correr o Risco de Infarto do miocárdio

ao Longo das últimas quatro décadas, desde os níveis de colesterol foram inicialmente vinculados a doença aterosclerótica, um número de marcadores adicionais foram identificados em uma tentativa de melhor caracterizar a aterogênicas potencial do perfil lipídico. Foram claramente estabelecidas relações entre as lipoproteínas ricas em colesterol (LDL e HDL) e a aterosclerose. Dados recentes sugerem que lipoproteínas ricas em TG (quilomicrons, remanescentes de quilomicron, e VLDL) também podem desempenhar um papel na aterogênese.12345

apesar de uma extensa pesquisa nas últimas décadas, permanece incerto se o TG plasmático, como marcador para as lipoproteínas ricas em TG, tem valor independente na previsão do risco de doença cardiovascular. Uma conferência recente do National Institutes of Health consensus concluiu que os dados para apoiar um julgamento de uma relação causal de elevada TG com a doença cardiovascular são “mistos.”6 a maioria dos estudos de controlo de casos e coorte prospectivos que examinaram a relação do GT em jejum sobre o risco de doença cardiovascular relataram fortes associações brutas.Parece haver relações metabólicas complexas entre lipoproteínas ricas em colesterol e triglicéridos19 e o controlo para outros parâmetros lipídicos pode atenuar substancialmente a associação TG.789 em particular, o controlo do colesterol HDL, que está inversamente correlacionado com o TG, tende a atenuar substancialmente a associação do TG com o CHD.10

como descrito anteriormente por Austin et al8 e Crique et al, 11 a avaliação de qualquer relação de TG com riscos de doença cardiovascular é complicada por várias questões metodológicas. Em primeiro lugar, existe uma considerável variabilidade individual nos níveis medidos de TG.12 Em segundo lugar, a distribuição dos níveis de TG na população não é normal.13 terceiro, TG estão fortemente correlacionados com outros parâmetros lipídicos.Em quarto lugar, existem relações metabólicas complexas entre as lipoproteínas ricas em TG e colesterol que podem interagir para aumentar os riscos de doença cardiovascular.De 1916, Na tentativa de melhor compreender as complexas interações de TG e colesterol éster rica lipoproteínas, examinamos as inter-relações do jejum TG nível, lipídios outros parâmetros, e nonlipid fatores de risco com risco de MI em um estudo de 340 casos e um número igual de indivíduos controle pareados em idade, sexo, bairro de residência.

métodos

os métodos do estudo de Saúde da área de Boston foram descritos anteriormente.1718 resumidamente, revisamos todas as admissões entre 1 de janeiro de 1982, e 31 de dezembro de 1983, para os cuidados coronários e outras unidades de cuidados intensivos de seis hospitais suburbanos de Boston (Emerson, Framingham Union, Leonard Morse, Mount Auburn, Newton-Wellesley, e Waltham-Weston) para identificar casos elegíveis. Os elegíveis para inclusão eram homens ou mulheres brancos <76 anos de idade que viviam na área de Boston e não tinham história de em ou angina pectoris anteriores, em que os sintomas de em tinham começado dentro de 24 horas após a admissão. Doentes com diagnóstico de em confirmado, com base na história clínica, que tiveram um aumento na creatina cinase e foram liberados vivos foram incluídos no estudo se eles estavam dispostos e capazes de participar e se o consentimento informado poderia ser obtido do paciente e do médico de admissão. O protocolo de pesquisa foi aprovado por comitês institucionais de sujeitos humanos de todos os hospitais participantes.

para cada caso, um sujeito de controle foi escolhido aleatoriamente a partir da lista de moradores da cidade em que o paciente viveu. Especificamente, o nome do paciente foi localizado na lista de residência apropriada da cidade em que o paciente caso viveu, e o próximo residente listado do mesmo sexo e idade (dentro de 5 anos) com um número de telefone listado foi selecionado como um controle. Os indivíduos potencialmente elegíveis foram enviados cartas de convite e depois contactados por telefone. Dos indivíduos elegíveis contactados, foram incluídos 84% dos casos e 60% dos indivíduos de controlo, resultando num total de 340 pares de casos de controlo.todos os casos e indivíduos de controlo foram entrevistados nas suas casas. Os doentes foram entrevistados cerca de 8 semanas após o enfarte do miocárdio. Foi recolhida informação sobre uma grande variedade de potenciais factores de risco coronário relacionados com o período anterior ao EM para os doentes em causa e antes da entrevista para os indivíduos de controlo. Esta informação incluíram idade, sexo, hipertensão arterial (definida como tratamento para hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, índice de massa corporal, história familiar prematura (<de 60 anos de idade) MI, ingestão alimentar, psicológico indicadores de status socioeconômico, nível de atividade física e consumo de álcool. Foram recolhidas informações sobre a dieta e o consumo de álcool através de um questionário semiquantitativo sobre a frequência dos alimentos.1920 indicadores psicológicos foram medidos usando 18 perguntas do estudo de Framingham Heart (10 avaliando o comportamento de tipo A, 7 avaliando a raiva, e 1 sobre o número de promoções obtidas nos últimos 10 anos).21 a informação sobre o estatuto socioeconómico incluía a ocupação habitual e o nível educacional mais elevado atingido.foram obtidas e analisadas amostras de sangue venoso em jejum para pesquisa de lípidos. Sangue venoso foi drenado para 0.1% EDTA, e o plasma foi obtido por centrifugação a 3000 rpm durante 30 minutos a 4°C. O plasma fresco foi utilizado para determinar o nível de TG, colesterol total, colesterol LDL, colesterol VLDL e colesterol HDL usando métodos de clínicas de pesquisa de lípidos.2223 determinações de colesterol foram padronizadas pelo Programa de padronização Lipid do Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga. Foram efectuadas determinações lipídicas num total de 605 indivíduos (306 casos e 299 indivíduos de controlo) que forneceram uma amostra de sangue venoso adequada. Subfracções HDL foram determinadas em plasma fresco não congelado pelo método do sulfato de dextrano de Gidez numa subamostra de 558 indivíduos (283 casos e 275 indivíduos de controlo).Foram calculados 24 par compensado e riscos relativos brutos não compensados.25 Uma vez que estes eram praticamente idênticos, julgámos que a correspondência podia ser ignorada com segurança e, posteriormente, realizámos análises incomparáveis. Foram utilizadas análises de regressão logística múltiplas para estimar os riscos relativos, controlando simultaneamente vários factores de risco coronário.26 testes de tendência foram realizados usando regressão logística. Os modelos de regressão logística foram comparados utilizando o teste da relação de probabilidade. Devido à natureza distorcida da distribuição de TG em bruto, normalizamos a variável tomando o log natural de TG (logTG). Modelos paralelos foram executados usando TG raw e logTG quando TG foi adicionado a modelos multivariados como uma variável contínua. Para examinar as inter-relações entre o TG em jejum e outros níveis de lipoproteína, colesterol total, LDL, VLDL, HDL, HDL2 e colesterol HDL3 foram adicionados ao modelo do factor de risco com o TG um de cada vez. Além disso, usamos regressão logística passo-a-passo para determinar quais parâmetros lipídicos, incluindo razões de colesterol total, LDL, e TG para HDL, tinham o maior valor preditivo. Os riscos relativos foram calculados para os do segundo, terceiro e quarto quartis de nível TG e da razão de triglicéridos para HDL em comparação com os do primeiro. Devido a relatórios anteriores de uma associação mais forte de TG com CHD2728 entre as mulheres em comparação com os homens, análises separadas estratificadas por sexo foram conduzidas.as características basais dos casos e dos indivíduos de controlo são apresentadas na Tabela 1. Como esperado, os factores de risco coronário major foram mais prevalentes entre os casos do que nos indivíduos de controlo. Os factores de risco coronário por cada quartil do nível de TG entre os indivíduos de controlo são apresentados na Tabela 2. Aqueles nas categorias de TG mais elevadas eram mais propensos a ser do sexo masculino, tem hipertensão, tem diabetes mellitus, e tem maior índice de massa corporal. Além disso, eles tendem a ser mais ativos e consomem mais álcool.os níveis de outros parâmetros lipídicos plasmáticos ajustados por idade e sexo, por quartil do nível de TG, nos indivíduos de controlo, são apresentados na Tabela 3. Existiam fortes associações positivas de TG com níveis de colesterol total e de colesterol VLDL, bem como fortes associações inversas de TG com níveis de HDL e ambas as suas subfracções, embora a associação parecesse ser mais forte para os HDL2 em comparação com a das HDL3. Houve também uma fraca associação com o nível de colesterol LDL. O diâmetro médio das partículas LDL estava inversamente relacionado com os níveis de TG.

o risco relativo de em entre os mais elevados em comparação com os do quartil mais baixo de TG são apresentados no quadro 4. Os riscos relativos ajustados em função da idade e do sexo no segundo, terceiro e quarto quartis foram, respectivamente, de 3,2, 4,5 e 6,8 (P para a tendência<.001). O ajuste para os fatores de risco coronário disponíveis não alterou significativamente os resultados. Como esperado, o ajustamento para as HDL atenuou os riscos relativos, embora tenham permanecido significativamente elevados em cada uma das categorias mais elevadas (P para a tendência=.016). A atenuação foi mais pronunciada no quartil mais alto. Um novo ajustamento para a LDL não alterou substancialmente os resultados.

com base em relatórios anteriores de que a inter-relação entre as partículas de lipoproteína C-III,ricas em triglicéridos (em grande parte VLDL) e as partículas contendo C–III de apoproteína rica em colesterol (em grande parte HDL) prediz a progressão angiográfica da aterosclerose, definimos um rácio que provavelmente captura informação semelhante: nível de TG (que aproximadamente aproxima VLDL) dividido por HDL (TG/HDL). Os níveis de TG foram transformados em log para normalizar a distribuição. Os dados sobre o risco de em por quartil de TG/HDL são apresentados no quadro 5. Em comparação com os valores mais baixos, os do quartil mais elevado apresentaram um risco 16, 0 vezes maior de em (95% IC=7, 7 a 33, 1; P para a tendência entre os quartis <.001) após ajustamento multivariado. A regressão logística faseada foi também utilizada para avaliar o valor preditivo da razão TG/HDL em comparação com LDL/HDL (anteriormente o preditor lipídico mais forte do risco de EM neste conjunto de dados) e colesterol total/HDL. Embora os três indicadores independentes tenham permanecido altamente significativos, os triglicéridos/HDL entraram em primeiro lugar (Dados Não apresentados).a subclasse de

LDL foi previamente determinada num subconjunto de 197 dos 680 casos e indivíduos de controlo (101 casos e 96 indivíduos de controlo) no estudo actual.30 em comparação com os indivíduos com padrão A (predominância de LDL flutuante), os indivíduos padrão B (predominância de LDL pequena e densa) tiveram TG significativamente mais elevado (232, 0 versus 124, 7 mg/dL; P<.0001) e HDL inferior (32, 3 versus 43, 4 mg/dL; P<.001) níveis. Não foi 3,3 vezes (IC 95%=1,6 a 6.8) aumento do risco de MI e entre aqueles com padrão B; no entanto, esta relação foi substancialmente atenuado após controle para TG (RR=1.9; 95% CI=0.8 4.5) e HDL (RR=2.1; 95% CI=1.0 4.8).houve diferenças quantitativas aparentes, embora não qualitativas, na relação entre TG e HDL por sexo. A associação de TG com risco de em parecia ser mais forte para as mulheres do que para os homens, embora a associação de HDL parecia ser mais forte para os homens do que para as mulheres. Para os homens, verificou-se um 2, 6 vezes (IC 95%=1, 7 a 3.(IC 95%=1, 7 a 12, 1) Para As Mulheres. No entanto, não houve diferenças sexuais aparentes na Associação de TG/HDL com o risco de em (Os dados não foram apresentados). Não houve diferenças qualitativas no valor preditivo de TG ou TG/HDL entre os que apresentavam níveis elevados de colesterol LDL em comparação com níveis baixos de colesterol LDL.

discussão

os nossos dados são consistentes com relatos anteriores de que níveis elevados de GT em jejum estão fortemente associados ao risco de em.Apesar de a TG elevada estar associada a hipertensão, diabetes mellitus, actividade física, aumento da ingestão de álcool e sexo masculino, o ajuste para estes e outros factores de risco não lipídicos não alterou significativamente as estimativas brutas.apesar de o GC em jejum representar geralmente um forte preditor de DC após controlo para factores não lipídicos, o ajuste para outros parâmetros lipídicos atenua substancialmente a associação. O controlo do colesterol total atenua a relação com a não-significância em alguns, mas não em todos os estudos anteriores.; contudo, o ajuste para o colesterol total pode não ser apropriado.911 uma proporção do colesterol total será transportada por partículas VLDL ricas em TG. Assim, o ajuste para o colesterol total pode representar excesso de ajuste. Do mesmo modo, não seria apropriado ajustar os níveis VLDL ricos em TG. O ajuste para HDL atenua substancialmente a associação de TG com risco de CHD, 7891011 consistente com as nossas descobertas. Embora haja uma atenuação significativa após o controlo do colesterol HDL, os nossos dados sugerem que o GT em jejum continua a ser um preditor independente do EM, mesmo após o controlo do HDL.

a atenuação do efeito TG após controlo do colesterol HDL pode ser devida a uma verdadeira confusão ou mais provável ser o resultado de interacções metabólicas. Dados recentes sugerem que existem inter-relações metabólicas complexas entre as lipoproteínas ricas em TG e colesterol.É provável que a relação dos níveis de TG com outros parâmetros lipídicos seja de natureza metabólica. Os níveis de TG são elevados no caso de diminuição da actividade lipoproteína lipase. Isto leva a níveis mais elevados de quilomicron remanescente e VLDL (ambos podem ser aterogênicos) e níveis mais baixos de HDL (que claramente promovem a aterogênese). Assim, a razão TG / HDL pode ser um marcador valioso para um metabolismo TG anormal. Além disso, uma menor actividade lipoproteína lipase pode prolongar o tempo de circulação das VLDL e pode resultar num aumento da densidade das partículas VLDL. Os padrões de subclasse de LDL podem ser dependentes em parte da densidade VLDL. A predominância de pequenas partículas LDL densas (padrão da subclasse LDL B), que parecem ser mais aterogénicas, está fortemente associada a níveis elevados de TG e níveis baixos de HDL. Diâmetro LDL menor pode ser o resultado de precursores VLDL mais densos menores, resultantes de um metabolismo TG anormal. Esta possível explicação mecanicista das conclusões actuais continua a ser um pouco especulativa e justifica uma investigação básica e epidemiológica adicional.as razões

dos níveis de lipoproteína ricos em colesterol (colesterol total/HDL e LDL/HDL) são indicadores bem estabelecidos de CHD,632 e uma razão elevada pode ser um bom indicador do metabolismo anormal do colesterol. No estudo de saúde dos médicos, um aumento de 1 unidade na razão LDL/HDL foi associado a um aumento de 53% no risco de em.Do mesmo modo, no nosso estudo, ambos os rácios eram indicadores independentes fortes, com um aumento de 1 unidade no CT/HDL e LDL/HDL associado a aumentos de 49% e 75% no risco de Em, Respectivamente. Os nossos dados sugerem que a razão TG/HDL pode ser um marcador importante, ainda que Bruto, do metabolismo TG anormal, o que pode fornecer informações adicionais valiosas sobre o potencial aterogénico de um perfil lipídico. Embora possam existir algumas diferenças quantitativas entre os sexos na relação entre o TG e o HDL com o risco de em, não existem diferenças sexuais aparentes na relação entre o TG/HDL e o risco de em.na interpretação destes resultados devem ser consideradas várias limitações. Em primeiro lugar, os resultados são baseados em uma única medição de lípidos em jejum. A variabilidade considerável dentro do indivíduo nas medições de TG resultaria em um viés de regressão substancial, o que tenderia a subestimar qualquer associação verdadeira entre TG elevado e MI. Em segundo lugar, apenas os sobreviventes de EM foram incluídos neste estudo devido à necessidade de avaliar adequadamente a informação do factor de risco sobre um grande número de variáveis de estilo de vida, bem como de permitir que alterações lipoproteínas transitórias regressem ao normal antes de serem obtidas amostras de plasma. O resultado deste processo é susceptível de subestimar o impacto de muitos factores de risco coronário devido à selecção dos doentes com em mais saudáveis. Em terceiro lugar, o momento da colheita de sangue pode afectar os níveis lipídicos, uma vez que o em é conhecido por afectar de forma aguda o metabolismo lipídico. Por esta razão, nós usamos amostras de sangue coletadas cerca de 10 semanas após a alta hospitalar, em vez de aqueles extraídos no hospital. Várias intervenções após o enfarte do miocárdio podem ter níveis lipídicos alterados, incluindo modificações dietéticas, exercício físico e tratamento para colesterol elevado. Assim, não se pode excluir a possibilidade de confusão através da intervenção após a MI. O impacto global destas intervenções teria provavelmente resultado apenas em alterações modestas nos níveis de TG e HDL entre os casos. As modificações dos factores de risco, em geral, podem baixar ou aumentar os níveis de TG e HDL. Não conseguimos controlar o tratamento de drogas após o enfarte do miocárdio, porque apenas informação limitada sobre o uso de medicação após o enfarte do miocárdio estava disponível. Contudo, o ajuste para o tratamento prévio de colesterol elevado, assim como bloqueadores-β e uso de tiazidas, não alterou significativamente os resultados. Além disso, nossas descobertas são consistentes com as relatadas em estudos prospectivos anteriores. Por último, este estudo foi insuficiente para detectar modestas diferenças de efeito entre homens e mulheres, dado que apenas 32% da população em estudo era feminina. Além disso, a amostra foi composta principalmente de participantes brancos; portanto, generalização para as minorias pode ser limitada.

Em conclusão, embora a imprecisão nas medições de TG, A variabilidade individual e as interacções complexas entre os níveis de TG e lipoproteína possam obscurecer o impacto de TG no desenvolvimento de CHD, os nossos dados indicam que o TG em jejum elevado representa um marcador útil para o risco de CHD, particularmente quando os níveis de HDL são considerados. A forte associação da razão TG / HDL com o risco de CHD sugere uma interacção metabólica entre as lipoproteínas ricas em TG e colesterol no aumento do risco de EM, embora sejam necessários mais estudos básicos e epidemiológicos para explorar explicações mecanicistas para estes resultados. Embora outras medidas laboratoriais, como os remanescentes de quilomicron e a subclasse LDL, possam fornecer informações adicionais sobre a aterogenicidade do perfil da lipoproteína para além do Perfil padrão da lipoproteína, uma simples medida TG pode fornecer uma grande quantidade de informação a este respeito. Se estes resultados forem confirmados noutros estudos, podem justificar-se ensaios que testem estratégias interventivas especificamente concebidas para corrigir anomalias no metabolismo da GT. Em última análise, as orientações para o rastreio e o tratamento podem exigir alterações para permitir que seja dada maior atenção aos níveis de GT em jejum.

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Reimpressão pedidos para o Dr. J. Michael Gaziano, Brigham and women’s Hospital, De 900 Commonwealth Ave E, Boston, MA 02215-1204.