Este relatório descreve o aparecimento de LBCL num cão com TZL preexistente e persistente. Na oncologia humana, a presença de dois linfomas distintos, clonalmente não relacionados, dentro do mesmo órgão é denominado “linfoma composto”. Esta entidade compreende < 5% de todos os linfomas em seres humanos , mas não foi anteriormente notificada em cães. O diagnóstico de linfoma composto requer uma avaliação morfológica, imunohistoquímica e molecular . No caso relatado aqui, este diagnóstico foi baseado nas características citomorfológicas e imunofenotípicas diferentes dos tumores, bem como as duas assinaturas clonais distintas determinadas pelo teste de clonalidade baseado em NGS. Transformação de neoplasias hematológicas indolentes em formas mais agressivas, tais como leucemia linfocítica crônica em linfoma de alto grau, foi anteriormente relatado, e parece ocorrer ocasionalmente em cães . No entanto, neste caso, a evidência combinada de múltiplas modalidades de teste sugere fortemente a concordância de dois linfomas distintos ao invés da evolução de um linfoma indolente em uma variante mais agressiva.a diferenciação da recidiva do desenvolvimento de um tumor de novo é um desafio para a maioria dos tipos de cancro. Os cancros linfóides diferem a este respeito porque cada clone linfocitário carrega uma sequência de DNA única que pode ser usada como uma impressão digital genética para rastrear clones linfocitários ao longo do tempo e através de locais anatômicos. Esta sequência genética única é gerada no início do desenvolvimento linfocitário através do rearranjo de genes receptores de antigénios, e confere cada clone linfocitário com especificidade única de antigénio. O teste de clonalidade avalia a diversidade dos genes receptores do antigénio linfócito numa dada população de linfócitos. Na amostra inicial, o teste de clonalidade confirmou o diagnóstico de TZL com base na presença de rearranjos clonais de TRB e TRG. Um rearranjo TRB produtivo único e dois rearranjos TRG improdutivos foram consistentes com uma linhagem celular alfa/beta T do clone neoplásico, e o uso de TRGV2/TRJ3–2 por ambos os clones dominantes foi sugestivo de um rearranjo bialélico ao invés do rearranjo de duas cassettes diferentes no mesmo cromossomo. Os mesmos rearranjos foram encontrados na segunda amostra com abundância semelhante, o que sugere persistência do clone da célula T neoplásica em face do tratamento. Além dos rearranjos clonais TRB e TRG, a segunda amostra mostrou um clone IGH dominante que compreendia cerca de 88% de todos os rearranjos. Este achado não só confirma o diagnóstico de um linfoma de células B, mas também sugere que o linfoma de células B é um tumor de novo ao invés de uma progressão do TZL com imunofenótipo alterado. Em contraste com a expressão marcador da superfície celular, que pode ser influenciada por estímulos micro-ambientais e fase de desenvolvimento e viabilidade de uma célula, rearranjos do gene receptor do antigénio linfócito são estáveis ao longo da vida de um linfócito . Consequentemente, se o linfoma de células B tivesse sido uma progressão transformada do TZL previamente diagnosticado, então o clone dominante de IGH detectado na segunda amostra teria que estar presente na amostra inicial. No entanto, a amostra inicial tinha um repertório de células B policlonais diversificado, e a sequência do rearranjo de IGH clonal não foi detectada na amostra inicial.
o uso de testes de clonalidade baseados em sequenciação forneceu uma vantagem distinta sobre métodos baseados em eletroforese. Tradicionalmente, o teste de clonalidade utiliza eletroforese em gel para visualizar a diversidade de arranjos do gene receptor do antígeno linfócito em uma determinada amostra. Uma vez que este método apenas distingue os genes dos receptores antigénios por tamanho, pode resultar em resultados equívocos quando o sinal de um clone neoplásico é apagado pelo ruído de linfócitos não neoplásicos. O teste de clonalidade baseado em sequenciação produz uma ‘resolução clonal’ mais elevada porque pode distinguir clones linfocitários baseados em seqüência em cima do tamanho . Neste estudo, testes baseados em sequenciamento identificaram Clones TRB e TRG em ambas as amostras, apesar da presença de um fundo policlonal. Além disso, a identificação das sequências dos genes TRB e TRG do clone neoplásico determinou inequivocamente que o clone dominante das células T era idêntico em ambas as amostras. Identificar clones por sequência genética confere uma maior confiança em ambos os clones serem idênticos do que se os clones são identificados apenas pelo tamanho. Outra vantagem do teste de clonalidade baseado em NGS é que uma vez que a sequência de um clone neoplásico foi determinada, Ele pode ser rastreado em amostras, mesmo se ele compreende uma fração mínima de todos os rearranjos . No caso actual, a identificação da sequência GI do LBCL na segunda amostra permitiu procurar esta “sequência de índice” na amostra inicial. O fato de que a sequência de índice IGH não poderia ser encontrada na amostra inicial sugere fortemente que este clone de células B não estava presente no momento em que o TZL foi diagnosticado inicialmente. De notar, a sensibilidade de detectar um clone de índice é altamente dependente da profundidade de sequenciamento.apesar de NGS ter sido útil para identificar a presença de dois clones distintos neste caso, outras abordagens diagnósticas também foram necessárias. Um gânglio linfático afetado inteiro foi inicialmente removido e avaliado histopatologicamente e imunohistocemicamente para confirmar o diagnóstico citológico de TZL. As secções consistiam numa população homogénea de pequenos linfócitos com folículos raros remanescentes. Avaliação citológica de um aspirado do gânglio linfático contralateral popliteal colhido 1 ano após a amostra inicial de células identificadas morfologicamente consistentes com LBCL em vez de TZL, o que levou à avaliação imunofenotípica. Citometria de fluxo confirmou LBCL, que em praticamente todos os casos em cães é um DLBCL . Embora a avaliação histopatológica do gânglio linfático afetado não tenha sido realizada, os resultados citométricos do fluxo de positividade CD21, CD45 e MHC II combinados com grandes dimensões celulares foram altamente consistentes com o diagnóstico de DLBCL . Entre os linfomas em cães, TZL é uma entidade única, uma vez que mesmo sem terapia o neoplasma pode não progredir em tudo ou apenas lentamente; há uma predileção de raça forte; o antigénio CD45 pan-leucocitário é tipicamente indetectável em células tumorais; e o antigénio CD21 da célula B pode estar presente em baixo nível . Além disso, as células com este imunofenótipo foram identificadas em cães Golden Retriever mais antigos sem evidência de neoplasia linfóide, e alguns destes cães também foram relatados para ter populações de células T clonais . De notar, a resolução de picos clonais com métodos baseados em eletroforese é menor do que com métodos baseados em sequenciação, e é concebível que as populações clonais identificadas por eletroforese podem ser mais diversificadas se avaliadas por sequenciação. Portanto, muitos aspectos da biologia de TZL permanecem incompletamente caracterizados.é possível que o cão neste relatório teve um risco aumentado de desenvolver neoplasias secundárias após a radiação do tumor cerebral. A radioterapia induz uma multiplicidade de efeitos adversos, incluindo efeitos sistémicos da terapia local . Tais efeitos podem comprometer o sistema imunológico, que por sua vez pode reduzir a vigilância imunológica e aumentar o risco de subsequente desenvolvimento de câncer. Enquanto em seres humanos irradiação do tumor é mais frequentemente associada a neoplasias mielóides secundárias, associações semelhantes em cães são indeterminadas . Em geral, o conhecimento das lesões genéticas subjacentes à linfomagenese em cães é escasso, e um conjunto limitado de mutações foi mais altamente associado com a raça do que com o tipo de linfoma .o tratamento e o prognóstico do linfoma composto no ser humano variam dependendo do subtipo histológico . Canine TZL tem um curso de doença indolente, mas o DLBCL é um linfoma agressivo com uma sobrevivência livre de progressão mediana de 251-252 dias, quando tratado com quimioterapia combinada . A terapêutica de indução para o cão neste relatório foi uma dose padrão de l-asparaginase e vincristina, mas não foi esperada uma resposta clínica duradoura devido à exposição prévia a longo prazo a glucocorticóides . Infelizmente, apesar de uma resposta favorável inicial, a terapia não foi continuada, e o resultado não pôde ser totalmente avaliado.
o doente foi diagnosticado com uma massa intracraniana mais consistente com glioma vários meses antes do primeiro diagnóstico de linfoma. Sem avaliação histopatológica, não podem ser totalmente excluídas as causas não neoplásicas das massas cerebrais, tais como acontecimentos vasculares ou inflamação granulomatosa. No entanto, as características clínicas e as características de IRM da localização intra-axial, hiperintensidade T2/FLAIR, hipointensidade T1, falta de intensificação do contraste e efeito de massa, foram mais sugestivas de um neoplasma como um glioma de baixo grau . A radioterapia definitiva resultou em pelo menos 16 meses de resposta tumoral objetiva neste paciente, que é semelhante ou ligeiramente mais longo do que o relatado para outros tumores intra-axiais .
Limitações a esta investigação foram a indisponibilidade de uma biópsia do gânglio linfático com TZL/LBCL concomitante, e a falta de avaliação post mortem. Histopatologia e imunohistoquímica do segundo linfoma teria permitido um diagnóstico mais definitivo do LBCL, e resultados morfológicos ilustrados associados com o TZL e o LBCL concomitantes. Da mesma forma, a avaliação post mortem teria permitido a identificação conclusiva da lesão cerebral e a extensão do linfoma. No entanto, a evidência de um linfoma composto neste caso foi considerada muito forte com base em múltiplas abordagens diagnósticas sofisticadas e complementares.
Em conclusão, este relatório de um linfoma composto num cão destaca o valor de múltiplas abordagens diagnósticas para diferenciar entre dois linfomas de novo em vez de transformar um único clone.