é possível diagnosticar e tratar a doença de refluxo gastroesofágico (GERD) sem gastar muito dinheiro, Seth Gross, MD, tranquilizados participantes em um pré-curso de Gastroenterologia durante a Medicina Interna 2014, realizada em Orlando, Fla., em abril. “muitas vezes podemos fazer o diagnóstico da doença de refluxo gastroesofágico apenas no escritório”, disse o Dr. Gross, professor assistente de medicina na Divisão de gastroenterologia da Universidade de Nova Iorque. “Com uma abordagem custo-consciente, vamos realmente tentar minimizar quantas vezes usamos endoscopia.”
o processo de diagnóstico geralmente começa quando um paciente apresenta sintomas. A maioria das pessoas está pessoalmente familiarizada com os sintomas mais comuns de azia e regurgitação. “Todo mundo tem refluxo fisiológico, onde depois que você come uma refeição pesada, você pode ter alguns sintomas, mas eles não são persistentes”, disse o Dr. Gross. GERD também pode apresentar como dor no peito, e nesse caso” você sempre quer ter certeza de que não há uma doença cardíaca subjacente”, disse o Dr. Gross. alguns doentes podem ser mais complicados, apresentando sintomas extra-esofágicos. “Há laringite, limpeza da garganta, asma, globus … às vezes este é o único sintoma”, disse ele. estes casos podem, inicialmente, levar os doentes a um especialista e a testes errados. “Quando um paciente tem uma tosse crônica ou limpeza da garganta com globus, eles vão para o médico do ouvido, nariz e garganta, eles vão fazer uma laringoscopia e eles vão ver alguma irritação ou inflamação … e o paciente disse que eles têm refluxo ácido”, disse o Dr. Gross. que o diagnóstico não é necessariamente correcto. “Laringoscopias em indivíduos saudáveis regulares têm achados que você veria com pacientes com doença de refluxo gastroesofágico”, disse ele. “O diagnóstico de GERD baseado em uma laringoscopia para a faringite não é definitivamente suficiente.”
um ensaio de medicação, com inibidores da bomba de protões (PPI), deve normalmente ser a estratégia de diagnóstico para a DRGE. “Se alguém não tem sintomas de alarme, e você não está preocupado que eles tenham uma condição cardíaca subjacente, um simples teste de PPI empírico pode ser muito eficaz. Ele pode confirmar o diagnóstico e estabelecer a DRGE e levar a um tratamento para fazer seu paciente se sentir muito melhor”, disse o Dr. Gross. Os sintomas de alarme incluem dificuldade deglutição, perda de peso não intencional, vômitos e sangue, e eles indicam uma necessidade de endoscopia.
Há uma série de testes que avaliam o estado do esôfago, mas eles não são tipicamente apropriados para diagnosticar GERD. “Todos estes testes têm um custo. É importante colocar isso em perspectiva quando estamos vendo nossos pacientes”, disse o Dr. Gross. ele apresentou uma tabela dos custos de vários métodos de diagnóstico, variando de US $17 por mês para um PPI barato a US $1.500 para monitoramento de refluxo ambulatório, até US $2.300 a US $ 3.500 para uma endoscopia ou biópsia esofágica, dependendo se ela é realizada em um escritório ou hospital. Algumas outras opções caras, como testes de andorinha de bário e Manometria, definitivamente não devem ser usadas para diagnosticar GERD, ele observou. se um ensaio de medicação não for bem sucedido, verifique se o doente seguiu o protocolo adequado. “eles vão aceitar quando a azia começar. Eles tomam-no entre as refeições. Sabemos que a maneira que esses medicamentos funcionam melhor é se eles os tomam 30 a 60 minutos antes da refeição, e idealmente, a primeira refeição do dia”, disse o Dr. Gross. Se o tratamento ainda não funcionar, pode tentar um PPI diferente (embora todos tenham o mesmo mecanismo de acção) ou aumentar a dose. e se nada disso funcionar, e o paciente tiver sintomas atípicos de GERD, como a tosse, considere se o problema pode vir de alguma outra parte do corpo. “Nós podemos enviá-los primeiro para o otorrinolaringologista, o alergista, e se houver uma condição encontrada em qualquer uma dessas avaliações, então você trataria isso”, disse ele. alguns doentes podem ter DGE, mas necessitam de testes adicionais para o diagnosticar. “Se uma pessoa tem sintomas típicos e não responde a um inibidor de bomba de protões, então é quando você considera a endoscopia superior”, disse o Dr. Gross.
O próximo passo no teste após a endoscopia seria a monitorização do refluxo. “Se você colocar alguém em um medicamento uma vez por dia, e eles estiverem nele por várias semanas—mais de 8 semanas—ou você aumentar sua dose para duas vezes por dia e eles ainda não estão recebendo benefícios, então algo para pensar, para oferecer testes de pH ambulatório para ver por que eles não estão respondendo à medicação”, disse o Dr. Gross.
A boa notícia é que este teste tornou-se muito mais fácil para os pacientes. “A tecnologia melhorou, então os pacientes não precisam andar por aí com uma sonda de pH saindo do nariz”, disse o Dr. Gross. Em vez disso, uma pequena sonda sem fio é inserida durante a endoscopia, e nas próximas 96 horas, ela transmite imagens para uma caixa de telefone celular que o paciente usa no quadril. Os doentes devem ficar sem PPI durante o teste. dicas de tratamento
Uma vez diagnosticada a DRGE, devem ser recomendadas alterações no estilo de vida. “Perder 5 a 10 libras pode fazer uma diferença tremenda em alguém com excesso de peso. Levantar a cabeça da cama-tem havido algumas boas evidências que sugerem fazer isso”, disse o Dr. Gross. Além disso, aconselhe os pacientes a não se deitarem dentro de algumas horas a comer pesadamente. no entanto, os doentes não têm necessariamente de evitar todos os seus alimentos favoritos. “Os meus pacientes vêm com listas de alimentos que eliminaram. Muitas vezes, quando lhes pergunto: “a comida que eliminou ajudou os seus sintomas?”eles dizem não”, disse o Dr. Gross.
a resposta a essa pergunta deve ser a determinante para a necessidade de um doente evitar um alimento específico. “Às vezes os pacientes precisam manter um diário de comida para realmente descobrir os alimentos que os incomodam”, disse ele. “Nem toda a gente tem de evitar alimentos picantes. Nem toda a gente tem de evitar sumo de laranja ou alimentos à base de tomate.”evitar o tabaco e o álcool também não provou reduzir o refluxo ácido. “Há, claro, outras razões para cortar essas coisas”, observou o Dr. Gross. se as alterações no estilo de vida não forem suficientes, e os sintomas recomeçarem após o final do ensaio PPI, o doente pode ter de estar em terapêutica de longo prazo. Este é outro ponto a ter em conta os custos. tenho a certeza que todos ouviram os vossos pacientes queixarem-se do custo destes medicamentos. É impressionante como pode passar de 17 dólares até 240 dólares . Mais caro não significa melhor. Você pode escapar com um omeprazol básico sobre o balcão e isso pode realmente mudar a vida de um paciente e isso é tudo o que eles precisam”, disse ele. tomar medicação com menos frequência, em dias alternados ou mesmo algumas vezes por semana, pode também poupar dinheiro ao controlar os sintomas de um doente, desde que não tenha complicações como esofagite grave ou esófago de Barrett.
“não é como outras condições em que você tem que estar nele todos os dias para o resto de sua vida”, disse Dr. Gross. “Esta é uma espécie de mudança no que costumávamos fazer há vários anos, onde manteríamos pessoas em PPI de longo prazo, talvez até mesmo em uma dose alta, talvez duas vezes por dia … Fazer terapia a pedido ou intermitente é certamente uma abordagem boa e razoável.”doses mais baixas podem também aliviar preocupações sobre os efeitos secundários do PPI. Uma conexão entre fractura da anca e PPI foi sugerida pela literatura de pesquisa, mas a associação não é certa o suficiente que a medicação precisa ser contra-indicada em todos os pacientes com osteoporose, na opinião do Dr. Gross. “É importante, então, ter essa conversa com aquele paciente, mas eu não vi uma erupção de fraturas na anca na minha prática”, disse ele. os aumentos do risco de Clostridium difficile e pneumonia são também preocupações possíveis em doentes com IPS. “Se eles são iniciados em um PPI, e então eles desenvolvem pneumonia, é importante ter uma noção do tempo entre os dois”, disse o Dr. Gross.
mas você não tem que se preocupar com o tempo com clopidogrel, uma vez que já não se pensa que o diluente de sangue precisa ser tomado em uma hora diferente do dia de um PPI. “Houve alguns novos estudos”, disse o Dr. Gross. “Não existem instruções especiais para os doentes. Pode tomar os dois medicamentos e é considerado seguro.”
alternativas
por várias razões, os PPI podem não ser a solução completa para a DRGE para alguns doentes, caso em que a próxima linha de tratamento é antagonistas dos receptores H2 da histamina. “Alguns pacientes são intolerantes aos inibidores da bomba de protões, ou alguns pacientes são sensíveis, mas eles não querem estar nele duas vezes por dia”, disse ele. “Tenho muitos pacientes que tomam um PPI de manhã e podem tomar um antagonista do receptor H2 à noite.”
outros medicamentos devem ser reservados para casos raros. Por exemplo, a metoclopramida pode tratar o refluxo ácido grave, especialmente em doentes que também têm gastroparesia, mas um dos principais efeitos secundários é a discinésia tardia. “É importante confirmar que eles se beneficiam de uma medicação como essa, porque há um aviso de caixa preta. Tenho sempre uma longa conversa com os meus pacientes sobre metoclopramida”, disse o Dr. Gross.
Baclofeno pode ser útil para doentes com refluxo laringofaríngeo, mas não há razão para utilizar sucralfato para a DRGE em doentes não grávidas, segundo ele. Para pacientes que estão grávidas, é seguro tomar PPIs. a terapia cirúrgica, tal como a fundoplicação laparoscópica, pode ser uma opção, mas talvez perversamente, funciona melhor em pacientes cuja DRGE responde à medicação. “Muitas vezes os pacientes que eu encontro que estão pedindo terapia cirúrgica são aqueles que não respondem à medicação”, disse o Dr. Gross. Pacientes que não respondem aos PPI podem não ver qualquer melhoria em seus sintomas a partir da cirurgia, além de que eles podem desenvolver novos problemas, incluindo inchaço e dificuldade em engolir. se o doente que manifesta interesse na cirurgia para tratar o refluxo ácido é obeso, pode querer sugerir a cirurgia bariátrica como uma alternativa possível. “Sabemos que a perda de peso melhora os sintomas”, disse ele.
em alguns anos, pode haver opções adicionais de tratamento cirúrgico para a DRGE, mas eles ainda estão na fase experimental. “Terapias baseadas em endoscopia-é um espaço emocionante”, disse o Dr. Gross. “foram alguns dispositivos que cosem e apertam o esfíncter esofágico inferior … mas atualmente não temos uma terapia endoscópica que recomendaríamos para os pacientes.”
mas, para a maioria dos casos, o tratamento pode ser muito mais simples. “Se alguém tem sintomas de GI superior e é sugestivo de sintomas de DRGE, e eles não têm sintomas de alarme, é completamente razoável tratá-los apenas com um PPI, fazê-los acompanhar em algumas semanas, e muitas vezes isso vai fazer o truque”, concluiu o Dr. Gross.