July/August 2012 Issue
luto complicado – does It Belong in DSM-5?
By Lindsey Getz
Social Work Today
Vol. 12 No. 4 P. 8
luto prolongado existe, mas alguns argumentam que classificá-lo como uma desordem separada no DSM-5 é injustificado e pode inadvertidamente incentivar o tratamento desnecessário com medicação. Outros afirmam que pode dar às pessoas a ajuda adicional que elas precisam para curar. depois de perder o marido há quase 40 anos, Rosalie não encontra motivação para sair da cama de manhã. Ela perdeu o interesse em suas atividades diárias, e ela cortou a comunicação com muitos de seus amigos. Ela afirma que os seus pensamentos não são de modo algum suicidas, no entanto, ela está claramente expressa que ela não sente que tem muito para viver também. passaram oito meses desde que o marido da Rosalie morreu. Ainda é “normal” ela ter esses sentimentos? Isso é parte do debate que está se levantando enquanto a Associação Psiquiátrica Americana trabalha em renovar seu Manual De Diagnóstico e Estatística de transtornos mentais (DSM) para uma quinta edição, prevista para 2013. Há um empurrão de alguns para incluir o luto” complicado” ou “prolongado” como um transtorno, mas está sendo recebido com alguma objeção. os médicos trabalham com muitos pacientes como Rosalie que estão lutando para superar a dor associada a uma perda. A dor é uma das emoções humanas mais comuns, pois é raro encontrar alguém que nunca tenha experimentado a perda de um familiar ou amigo próximo. apesar de ser algo que todos devemos passar, muitos pacientes ainda descrevem a dor como incrivelmente isoladora. Esse sentimento é uma reação comum a uma perda. Outros sintomas comuns incluem tristeza, entorpecimento, culpa e até mesmo raiva. Mas quando esses sentimentos continuam por longos períodos de tempo sem diminuir de forma alguma, a dor pode tornar-se debilitante. Isto passou a ser conhecido como luto complicado, uma condição caracterizada pela incapacidade do paciente para seguir em frente com sua vida. a “medicalização” da dor? muitos sintomas de luto complicado se sobrepõem com o que tem sido chamado-por falta de um termo melhor—”luto descomplicado”.”Isso abre automaticamente a porta para algum desacordo sobre o diagnóstico. A maior parte da controvérsia envolve o período de tempo: em que ponto a dor descomplicada atravessa o reino da dor complicada? Embora a maioria dos médicos certamente acredite que existe uma dor complicada, há discórdia sobre a ideia de incluí-la no DSM-5.
“a idéia de que incluindo a dor complicada no DSM-5 irá ‘medicalizar’ a dor é uma das maiores críticas”, diz Mila Ruiz Tecala, LICSW, fundador do Center for Loss and Grief em Washington, DC, e coautor of Grief and Loss: identificando e provando danos em casos de morte injusta. “Medicalizar esta condição significa que os pacientes serão mais propensos a receber medicação para tratá-la, e a medicina não é a primeira resposta para este problema. A medicação pode ser apropriada em certos momentos para controlar os sintomas interferindo com o funcionamento de modo a permitir que os enlutados para processar a sua dor. O verdadeiro tratamento é a terapia da fala. É muito importante para o paciente lidar com os seus sentimentos. Os pacientes precisam processar a perda, chegar a um acordo com a perda, e encontrar sentido e propósito na vida novamente. Muitos estão preocupados que se DSM-5 fosse incluir luto complicado que a medicina seria o primeiro tratamento e terapia de conversa seria afastado.”você não pode corrigir a dor com um comprimido”, diz Deborah E. Bowen, Coordenador de programa de graduação e diretor interino associado da Escola de Trabalho Social da Universidade da Carolina do Norte, Wilmington, que foi o autor de um bom amigo para os tempos Ruins: ajudando os outros através do luto. “É uma solução a curto prazo. Não vejo a dor como uma condição médica. A maioria das mulheres estaria confortável se a TPM fosse listada como doença mental? É a mesma ideia.”
mas M. Katherine Shear, MD, professora de Psiquiatria da Columbia University School of Social Work, que tem estudado luto complicado e desenvolveu uma forma de terapia para o seu tratamento, diz que os médicos não devem ignorar o fato de que os antidepressivos podem ser úteis em alguns casos. Shear desenvolveu uma psicoterapia para a dor complicada e confirmou a sua eficácia com um subsídio financiado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH). Em seu estudo de tratamento, metade dos participantes já estavam tomando antidepressivos e ainda tinham uma dor complicada. Curiosamente, essas mesmas pessoas fizeram melhor uma vez que a psicoterapia foi adicionada do que aqueles que não tomam antidepressivos. Então Shear e seus colegas acreditam que a medicação pode ser uma adição útil à psicoterapia para algumas pessoas e agora estão testando essa hipótese em outro grande estudo financiado pela NIMH.
Um Ciclo de Sofrimento
Outros adversários de luto complicado ser listados no DSM-5 argumentam que não deve ser classificado como uma entidade separada, que luto complicado, na verdade, é um subconjunto de uma outra doença como a perturbação de adaptação, a depressão ou o transtorno de estresse. Mas o Shear diz que há muitas provas de que a dor complicada deve ser definida como uma condição separada. Ela chama a dor complicada de um “loop of suffering” onde os indivíduos estão essencialmente “presos” em sua dor e não conseguem encontrar uma saída. As pessoas têm um processo de cura natural após uma perda, mas às vezes este processo é Bloqueado ou descarrilado. A condição resultante inclui sintomas agudos de luto, tais como anseio e saudade, e outras emoções intensas e problemas complicadores, tais como ruminação ou evasão ou regulação emocional ineficaz.
“com dor complicada, há algo que impede o processo de cura”, diz Shear. “Pense na perda como uma lesão física. Se tivermos uma lesão física grave, os nossos corpos começam uma reacção natural de cura. Mas se algo interferir, chamamos a isso uma complicação de feridas. Um processo complicado está no caminho da cura natural. Shear diz que seu grupo identificou pensamentos, sentimentos e comportamentos comumente vistos em luto complicado. “‘Se ao menos ‘cenários, como’ se ao menos tivéssemos diagnosticado o tumor mais cedo’,’ ‘se ao menos eu tivesse dito ao meu marido para ficar em casa naquele dia’, ou ‘se ao menos não tivéssemos escolhido esse tratamento’, são alguns dos inúmeros pensamentos que um paciente com dor complicada pode expressar”, explica Shear. “Este é o pensamento contrafactual, e impede a pessoa de lutar com o fato de que a pessoa falecida já não está aqui. Mas a dor também pode ser complicada por excesso de evasão ou pela incapacidade persistente de regular as emoções intensas que ocorrem naturalmente durante a dor aguda. com o seu processo de tratamento, o cisalhamento procura encontrar e resolver as complicações para ajudar a facilitar o processo de cura natural. O tratamento inclui componentes de várias abordagens de tratamento diferentes, incluindo um exercício que o cisalhamento chama de “revisitar”.”
“é semelhante ao que poderíamos fazer para transtorno de estresse pós-traumático, exceto que quando fazemos isso para PTSD, estamos tentando acostumar o medo”, explica Shear. “As pessoas que estão de luto não têm medo, apenas incrivelmente tristes. lidar com a tristeza é diferente de lidar com o medo. “Trauma é algo que é muito difícil, mas você pode encontrar uma maneira de deixar isso para trás. A perda é para sempre, e você tem que aprender a viver com a perda”, diz Shear.
duração dos sintomas
Tecala, que regularmente vê pacientes com dor complicada, concorda com a gravidade do problema. Na verdade, ela diz que o conflito que vem com a incapacidade de “seguir em frente” após uma morte pode realmente levar à morte. “Algumas pessoas morrem de corações partidos”, diz ela. “Isso nunca seria considerado uma causa de morte e ninguém gosta de falar sobre isso, mas a verdade é que a incidência de morte é alta se você tiver 55 anos ou mais e tiver perdido seu cônjuge.”
mas é a duração dos sintomas que está sendo definida no DSM que Tecala acha irrealista. No DSM-III foi considerado normal chorar por até um ano. Em DSM-IV, foi encurtado para dois meses. “Nunca vi ninguém que se saísse bem depois de dois meses”, diz Tecala.
para DSM-5, a proposta visa um diagnóstico de luto complicado logo seis meses após uma perda, mas muitos argumentam que isso ainda é míope.
Bowen trabalha com um modelo de 13 meses. “Embora Kübler-Ross descreva um processo de 12 meses, eu acho que a maioria dos pacientes tendem a seguir em frente por volta da época desse 13º mês”, diz ela. “É como se eles estivessem mantendo todas as suas forças para aquele primeiro ano, mas uma vez que eles passam da data do primeiro aniversário da morte, há um turno. Começam a experimentar o que Westberg descreve como reentrada.'”
Shear diz que a controvérsia em torno deste período de tempo é compreensível, uma vez que a dor progride de forma diferente com base nas circunstâncias da perda. No entanto, ela acredita que há um equívoco de que os proponentes de uma classificação DSM, como ela mesma, estão sugerindo que há um período de tempo para completar a dor. Ela diz que a dor nunca é completa.
“O que estamos dizendo é que, ao longo do tempo, deve haver algum progresso na dor”, diz Shear. “É verdade que a dor é para sempre no sentido de que a pessoa que morreu nunca mais volta, e o paciente experimentou uma perda significativa e permanente em suas vidas—e dessa forma não há tempo para o luto. Mas temos de aprender a viver com a perda. O que precisa de começar a acontecer é que a pessoa precisa de mostrar algum sinal de que está a fazer as pazes com a perda.”
isso não é algo que acontece rapidamente, Shear diz, observando que é um processo. “Quando uma pessoa enlutada não fez nenhum progresso e sente o mesmo que fez na primeira semana da perda, pode precisar de Ajuda”, explica Shear. “A única evidência que temos sugere que a dor complicada pode ocorrer em apenas seis meses. Sim, muitas pessoas ainda estão a lidar com a perda nessa altura. Não estamos a dizer que esperamos que as pessoas superem a sua dor. Mas aqueles que estão presos e não avançam podem estar experimentando uma dor complicada.”
tempo para curar médicos que não acreditam que a dor complicada tem um lugar no DSM argumentam que estar preso no processo de luto ainda não é razão para inclusão. “Sim, as pessoas congelam emocionalmente e não são capazes de seguir em frente, mas isso não significa que tenham uma doença mental”, diz Bowen. “Só significa que precisam de um profissional para os ajudar a falar através das emoções. Precisam de mais tempo para ultrapassar isso.”
Bowen diz que parte do problema é que os americanos como um todo simplesmente não estão confortáveis com a morte. Muitos tentam ignorar o fato de que isso acontece. Portanto, quando um indivíduo experimenta uma perda, ele ou ela é muitas vezes apressado através do processo de luto.
“Por exemplo, na maioria das corporações, você deve estar acima da perda e voltar ao trabalho em um período de tempo muito curto”, diz Bowen. “Nosso sistema legal e financeiro também torna o luto muito mais difícil para o indivíduo. Em meio a uma morte, você tem que lidar imediatamente com a administração da Segurança Social e do Registro de atos e de todos os tipos de outras responsabilidades. Quando você tem todos esses assuntos para cuidar, você acaba colocando suas emoções em uma caixa e escondendo-as em vez de lidar com essa dor imediatamente. Mas a dor vai esperar. Não desaparece só porque estás demasiado ocupado para o fazer.”
outras culturas, Bowen diz, lidar com o luto muito mais eficazmente. Eles entendem o poder por trás da memorização de seus entes queridos e o fato de que o luto é um processo. Muitos americanos normalmente dedicam apenas dois ou três dias para se concentrar em seu luto-talvez um velório um dia e um funeral no dia seguinte. “outras culturas e tradições não apressam as coisas”, explica Bowen. “Na tradição judaica, não há lápide colocada sobre a sepultura até um ano depois, quando ela é revelada em uma cerimônia especial. E em todas as grandes festas, há uma vela especial acesa em memória da pessoa que passou. Na tradição Lakota, um ano depois que alguém morreu, eles têm uma limpeza das Lágrimas cerimônia em que o falecido é honrado. Mas nos EUA, não fazemos um bom trabalho de memória. Sugiro aos clientes que uma forma de luto sem comprimidos é trabalhar na criação de um ritual. Já tive pessoas a plantar árvores ou a doar dinheiro para um parque infantil. É um novo passo no processo, e muitas vezes ajuda.”
ainda assim, aqueles que pressionam pela inclusão do DSM continuam a voltar à ideia de que ele pode permitir que o paciente obtenha mais da ajuda que eles precisam para seguir em frente. “eu acho que é análogo a um organismo tóxico”, diz Shear. “Se você tiver a infecção por Streptococcus e outras complicações surgirem, você acaba ficando muito doente. Mas nunca pensamos em dizer à pessoa que foi exposta a um microorganismo tóxico que é uma coisa normal para ela ficar doente e não fazer nada sobre isso. Então, por que não deveríamos tentar fazer tudo o que pudermos por aqueles que estão sofrendo de dor complicada? Se alguém tem bons Suportes e quer geri-lo por conta própria e eles são capazes de trabalhar através dele, isso é ótimo. Mas se eles ficarem presos e precisarem de ajuda adicional, acho que é importante que façamos o que pudermos para fornecer essa ajuda.”
— Lindsey Getz é uma escritora freelance baseada em Royersford e uma colaboradora frequente para o trabalho Social hoje em dia.