http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
Case report
Management Baclofen withdrawal Syndrome
gestão da síndrome de abstinência por interrupção do baclofeno
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
Ainstructor, Interventional Pain Clinic, University of Puerto Rico, San Juan, Porto Rico
BMD, interventional Pain Fellowship, Department of Anesthesiology, School of Medicine, University of Puerto Rico, San Juan, Porto Rico
corresponding Author: Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Porto Rico, P. O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Porto Rico. E-mail: [email protected] (M. Quintero).
ARTIGO INFO
história do Artigo: Recebido em: junho 5, 2011 Aceito: fevereiro 10, 2012
RESUMO
Intratecal de baclofeno terapia é um tratamento que pode aliviar alguns sintomas da espasticidade severa. Actualmente, a perfusão intratecal de baclofen é utilizada principalmente para espasticidade associada a paralisia cerebral, lesão cerebral ou espinal, lesão cerebral traumática, encefalopatia anóxica, esclerose múltipla, distonia, acidente vascular cerebral e síndrome do homem rígido, particularmente para os doentes que não respondem. Os doentes podem apresentar efeitos secundários do sistema nervoso central, o que pode ocorrer como resultado de a bomba ter fornecido uma dose incorrecta de baclofen. A interrupção súbita da administração intratecal de baclofen pode causar sintomas ligeiros a graves. We report a case of Intrathecal baclofen withdrawal syndrome developing severe spasticity and itsmanagement.
Keywords: Baclofen Substance withdrawal syndrome Spinal injectionsMuscle spasticity.
© 2011 sociedade Colombiana de Anestesiologia e ressuscitação. Published by Elsevier.
All rights reserved.
resumo
a terapia com baclofeno intratecal é um tratamento que pode aliviar alguns dos sintomas de espasticidade grave. Atualmente, a infusão de baclofeno intratecal é usada principalmente para o manejo da espasticidade associada à paralisia cerebral, lesões cerebrais ou de coluna vertebral, traumatismo craniocerebral, encefalopatia anóxica, esclerose múltipla, distonia, sequelas de acidente vascular cerebral e síndrome do homem rígido, especialmente para pacientes que não respondem a outros tratamentos. Os pacientes podem sofrer efeitos secundários no sistema nervoso central com este manejo, em consequência de um erro de dosagem do baclofeno na bomba. A cessação repentina da administração de baclofeno intratecal pode causar sintomas, variando de leve a grave. Apresentamos um caso de síndrome de abstinência de baclofeno intratecal e suamanejo bem sucedido em um paciente em que a espasticidade grave se desenvolveu.
palavras-chave: Baclofeno síndrome de abstinência de substâncias injeções espinhaisespasticidade muscular.
© 2011 sociedade Colombiana de Anestesiologia e ressuscitação. Postado por Elsevier.
Todos os direitos reservados. o Baclofeno é um análogo do ácido gama-aminobutírico (GABA) que tem efeitos inibitórios nos reflexos da medula espinhal e no cérebro. A terapêutica intratecal com baclofeno (ITB) consiste no fornecimento a longo prazo de baclofeno ao espaço intratecal. Atualmente intratecal de baclofeno infusão é usada principalmente para a espasticidade associada com paralisia cerebral, cerebral ou lesão medular, lesão cerebral traumática, encefalopatia anóxica, esclerose múltipla, distonia, acidente vascular cerebral e dura-homem de síndrome, principalmente para aqueles pacientes que não respondem ao conservador farmacoterapia ou desenvolver efeitos colaterais intoleráveis em doses terapêuticas orais baclofen.1-5 em uma revisão recente de complicações, 2-43% dos pacientes podem ter efeitos colaterais do sistema nervoso central, com o uso de ITB (e.g., sedação, letargia, alterações do estado mental, hipotonia, alterações do estado cognitivo,espasticidade aumentada), 2 isto pode ocorrer como resultado da bomba ITB que fornece uma dose incorreta de baclofeno. A interrupção súbita da administração ITB pode causar sintomas ligeiros, como reaparecimento do nível basal de espasticidade associada a prurido, ansiedade e desorientação.Estes sintomas ligeiros representam “perda do efeito do fármaco”. Todos os doentes experimentam “perda do efeito do fármaco” quando o ITB é descontinuado, apenas uma pequena proporção (mas desconhecida) de doentes desenvolve uma síndrome de abstinência potencialmente fatal. Reportamos um caso de síndrome de abstinência de ITB a desenvolver espasticidade grave.um homem de 53 anos com antecedentes médicos de doença degenerativa neurológica foi originalmente tratado com bomba ITB para espasticidade das extremidades superior e inferior. Aos 49 anos de idade, ele passou pela colocação de uma bomba de baclofeno (SynchroMed EL) para o tratamento intratecal de seus espasmos musculares graves e recebeu uma infusão de 500 ug/dia. Isto requereu a substituição de sua bomba baclofen devido ao fim da vida. No momento desta operação, o local do implante da bomba foi explorado até que a extremidade distal do cateter da bomba foi identificada no seu ponto de entrada. A bomba foi explicada e substituída por uma nova bomba de baclofen II e conectada pelo conector de bomba 87095 ao cateter. O doente fez um curso hospitalar sem incidentes e teve alta no mesmo dia e com um aumento da perfusão para 525 ug/dia. Dois dias após a cirurgia, o paciente começou a sentir crescente desconforto e espasticidade. Ele foi avaliado na clínica, o pump foi interrogado e, com base na informação recuperada, determinámos que estava a funcionar correctamente. A sua dose de baclofeno foi mantida, demos-lhe 2 bólus de 25 ug em 2 horas e foi-lhe prescrito baclofen oral 20 mg PO/8 h, lorazepam 1 mg PO/12 h numa tentativa de controlar os espasmos. Ele melhorou com essa gestão, e foi dispensado para casa. Dois dias depois de ter sido internado na clínica para avaliação e tratamento, ele apresentou mais rigidez, clonus e prurido. Sua respiração foi trabalhada, com uma taxa respiratória de cerca de 40 por minuto. O paciente foi submetido a um estudo de fluroscopia de sua bomba baclofen, que mostrou uma ligeira fuga no sistema na conexão da bomba (figos. 1 e 2). Fizemos uma punção espinhal. o paciente recebeu 50 ug intratecalmente de baclofen como bólus, com resolução completa dos sintomas. Ele foi levado naquela noite para a sala de operações para uma exploração de sua bomba. Inicialmente o local abdominal foi explorado, o fluido foi encontrado em torno da bomba. A conexão do sistema foi alterada para o conector 8709SC, e a bomba estava reposicionando. Um aumento na dose de baclofen para 550 ug/dia. Ele rapidamente retornou ao seu nível de referência de Função, sua espasticidade melhorou dramaticamente. Ele foi dispensado em casa no primeiro dia pós-operatório e no seguimento, ele continuou a fazer bem.
Discussão
o Baclofeno é uma específicas GABA-agonista, a ligação para o bicuculline diferenciação de receptores GABA.A ligação do baclofeno aos receptores pré-sinápticos do GABAB causa uma diminuição da libertação de neurotransmissores com inibição da entrada sináptica nos motoneurões em ratos.A interrupção da ITB pode resultar em interrupção devido à perda da inibição GABAérgica com efeitos predominantemente excitatórios (hiperexcitabilidade e aumento da espasticidade). Parcialmente responsável por esta condição pode ser a down-regulation dos receptores GABAB na medula espinhal como tem sido demonstrado em um modelo animal.A privação de Baclofen pode causar uma condição potencialmente fatal. A privação pode ocorrer tanto com baclofeno oral como com ITB. Na maioria dos casos, os sintomas de privação surgiram 1 a 3 dias após a interrupção da terapêutica com ITB.7 a retirada intratecal do baclofen foi relatada devido a mau funcionamento da bomba, erro de programação, obstrução do cateter ou kink, desalojamento ou fuga, bateria vazia, e declínios não reconhecidos no nível do fármaco reservatório da bomba.7
A apresentação inicial pode imitar vários quadros clínicos, nomeadamente, meningite, sépsis, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno e disreflexia Autónoma,7-9 que devem ser incluídos no diagnóstico diferencial. As mortes de 6 dos 27 doentes com síndrome de Stevens-Johnson foram notificadas à Food and Drug Administration (Administração de alimentos e medicamentos) 10. Portanto, a Administração de Alimentos e medicamentos incluída uma droga etiqueta de aviso para intratecal de baclofeno síndrome de abstinência em abril de 2002.10
Anterior tentativa de tratamentos para a ITB retirada incluem a restauração do ITB níveis de perto ou mesmo níveis antes da terapia era interrupted9,11 IV benzodiazepínicos,7,8 propofol,12 IV administração de dantrolene,13 e uso temporário de cateter intratecal para evitar a síndrome de abstinência.As benzodiazepinas activam os receptores centrais inibitórios e os receptores GABAA da medula espinhal.Deste modo, a regulação negativa induzida pela ITB dos receptores GABAB não interfere com a capacidade das benzodiazepinas para reduzir a espasticidade e a actividade das convulsões. As benzodiazepinas também podem ser indicadas se os doentes estiverem tão doentes que o baclofeno oral de alta dosagem é impraticável para administrar e é improvável que seja absorvido.A perfusão de baixa dose de propofol (5-20 mg / h) foi utilizada com sucesso no tratamento da síndrome12 de privação da ITB porque diminui a taxa de disparo e a actividade de ruptura dos neurónios dopaminérgicos nigrais.Além disso, os efeitos antinociceptivos do propofol podem também conferir algum efeito protector durante a retirada do baclofen.Foi relatado que o Dantroleno é eficaz na retirada ITB13 porque reduz a libertação de cálcio induzida pela despolarização do retículo sarcoplasmático, diminuindo assim o tónus muscular e o estado hipermetabólico causados por uma contracção muscular repetitiva e termogénica.7 colocação de um cateter intratecal externo temporário para a perfusão ITB contínua. Foi usado num paciente com uma bomba infectada. A perfusão de ITB foi afunilada e simultaneamente substituída por doses progressivamente mais elevadas de antispasmóticos orais.Em antecipação à remoção planeada de um dispositivo ou disfunção de bomba ITB, devem ser consideradas várias estratégias. Estes incluem a restauração da infusion11 ITB em conjunto com baclofeno oral/enteral, perfusão intravenosa de diazepam e ciproheptadina, um potente antagonista da serotonina, pode reduzir muitos dos sintomas de privação.Embora não esteja descrito na literatura, uma dose única de baclofeno intratecal pode salvar vidas. Este recurso foi utilizado como uma alternativa terapêutica
e rápida no doente, dada a dose baixa óbvia de baclofeno intratecal. Tendo um excelente resultado temporário que permitiu levar o paciente para a sala de operações sem grande deterioração hemodinâmica e neurológica. Esta evidência, que a retomada de um agonista do receptor GABAB por restauração imediata da perfusão ITB pode ser a melhor prevenção e tratamento da síndrome de retirada ITB.a síndrome de abstinência do baclofeno intratecal é uma condição potencialmente fatal mas prevenível que requer um diagnóstico imediato e tratamento urgente. A utilização de uma dose única de baclofeno intratecal pode ser uma excelente alternativa nas fases iniciais e durante o intervalo de segurança, como demonstrado neste caso. Apesar da complexidade e gravidade da síndrome sempre devem ser consideradas alternativas terapêuticas descritas na literatura, pois podem melhorar o desenvolvimento adequado do paciente.recursos próprios dos autores.
conflito de interesses
nenhuma declarada.1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Retirada abrupta do baclofeno intratecal: reconhecimento e gestão de uma síndrome potencialmente ameaçadora da vida. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.2. Kolaski K, Logan LR. Uma revisão das complicações do baclofeno intratecal em doentes com paralisia cerebral. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.3. Brennan PM, Whittle IR. Terapia de baclofeno intratecal para distúrbios neurológicos: uma base de conhecimento sólida, mas muitos desafios permanecem. Br J Neurocirurg. 2008;22:508-19.4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. Intrathecal baclofeno no tratamento da espasticidade. Ácido Neurochir Suppl. 2007; 97(Pt 1):163-71.5. Stempien L, Tsai T. Intrathecal baclofeno pump use for spasticity: a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach l, Ward J, et al. Intratecal baclofeno for management of spastic cerebral palsy: multicenter trial. J Child Neurol. 2000;15:71-7.7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Retirada abrupta do baclofeno intratecal: reconhecimento e gestão de uma síndrome potencialmente fatal. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Retirada intratecal de baclofeno imitando sépsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7.9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Retirada abrupta do baclofeno intratecal: reconhecimento e gestão da síndrome potencialmente ameaçadora da vida. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.10. U. S. Food and Drug Administration. MedWatch. A informação de segurança da FDA e o programa de notificação de acontecimentos adversos. Intratecal Lioresal (baclofeno injection) Citado Abril 2002, disponível a partir de: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Perfusão de baclofeno intratecal para suspensão aguda. J Neurocirurgia. 2007;107:878-80.12. Ackland GL, Fox R. perfusão de dose baixa de propofol para controlar a hiperspasticidade aguda após interrupção da terapêutica intratecal com baclofeno. Anestesia. 2005;103: 663-5.13. Khorasani A, Peruzzi WT. Tratamento com Dantroleno para retirada abrupta do baclofeno intratecal. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. O agente anestésico propofol interage com os receptores GABA(B): Um estudo electrofisiológico no rato. Life Sci. 2003;72:2793-801.15. Nadeson R, Goodchild CS. Propriedades antinociceptivas do propofol: envolvimento dos receptores acida f-aminobutírico da medula espinhal. J Pharmacol Exp. 1997;282:1181-6.16. Bellinger a, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Prevention of intrathecal baclofeno withdrawal Syndrome successful use of a temporary intratecal catheter. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:600-2.17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Retirada intratecal aguda do baclofeno: uma breve revisão das opções de tratamento. Cuidados Neurocríticos. 2011;14:103-8.1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Retirada abrupta do baclofeno intratecal: reconhecimento e gestão de uma síndrome potencialmente ameaçadora da vida. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41. 2. Kolaski K, Logan LR. Uma revisão das complicações do baclofeno intratecal em doentes com paralisia cerebral. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95. 3. Brennan PM, Whittle IR. Terapia de baclofeno intratecal para distúrbios neurológicos: uma base de conhecimento sólida, mas muitos desafios permanecem. Br J Neurocirurg. 2008;22:508-19. 4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. Intrathecal baclofeno no tratamento da espasticidade. Ácido Neurochir Suppl. 2007; 97(Pt 1):163-71. 5. Stempien L, Tsai T. Intrathecal baclofeno pump use for spasticity: a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41. 6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach l, Ward J, et al. Baclofeno intratecal para gestão da paralisia cerebral espástica: ensaio multicêntrico. J Child Neurol. 2000;15:71-7. 7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Retirada abrupta do baclofeno intratecal: reconhecimento e gestão de uma síndrome potencialmente fatal. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40. 8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Retirada intratecal de baclofeno imitando sépsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7. 9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Retirada abrupta do baclofeno intratecal: reconhecimento e gestão da síndrome potencialmente ameaçadora da vida. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41. 10. U.S. Food and Drug Administration. MedWatch. A informação de segurança da FDA e o programa de notificação de acontecimentos adversos. Lioresal intratecal (baclofeno injection) citado Abr 2002. Disponível en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Perfusão de baclofeno intratecal para suspensão aguda. J Neurocirurgia. 2007;107:878-80. 12. Ackland GL, Fox R. perfusão de dose baixa de propofol para controlar a hiperspasticidade aguda após interrupção da terapêutica intratecal com baclofeno. Anestesia. 2005;103:663-5. 13. Khorasani A, Peruzzi WT. Tratamento com Dantroleno para retirada abrupta do baclofeno intratecal. Anesth Analg. 1995;80:1054-6. 14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. O agente anestésico propofol interage com os receptores GABA(B): Um estudo electrofisiológico no rato. Life Sci. 2003;72:2793-801. 15. Nadeson R, Goodchild CS. Propriedades antinociceptivas do propofol: envolvimento dos receptores acida f-aminobutírico da medula espinhal. J Pharmacol Exp. 1997;282:1181-6. 16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Prevenção da síndrome de retirada do baclofeno intratecal utilização bem sucedida de um cateter intratecal temporário. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:600-2. 17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Retirada intratecal aguda do baclofeno: uma breve revisão das opções de tratamento. Cuidados Neurocríticos. 2011;14:103-8.