o Diagnóstico e Tratamento da Hepatite Crônica em Cães; Resumo da 2019 ACVIM Consenso

Por Daniela Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
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Este consenso foi gerado a partir publicado veterinário e humano selecionado estudos resumidos por um painel de 7 de especialistas com vasta experiência e formação em caninos hepatologia.quando a biópsia hepática revela inflamação, temos de ter cuidado para diferenciar entre hepatopatia primária e secundária. Em ambos os casos estão presentes infiltrados inflamatórios incluindo inflamação linfocítica, plasmacítica ou granulomatosa. A principal diferença é que em hepatopatias primárias, evidências de morte de células hepatocitárias são vistas juntamente com graus variáveis de fibrose e regeneração. Hepatopatias secundárias ou” reativas ” ocorrem devido a um processo de doença primária em outras partes do corpo, muitas vezes no trato gastrointestinal (GIT), que causa inflamação no fígado sem necrose e fibrose. Esta é uma consideração muito importante na interpretação de biópsias hepáticas porque a doença primária precisa ser investigada e tratada. Vamos discutir a hepatite crônica primária em cães (CH).etiologia

embora haja evidência de causas infecciosas, metabólicas, tóxicas e imunológicas de CH, a maioria dos casos são idiopáticos (Tabela 1.).Tabela 1. Fatores etiológicos implicados em CH e força relativa da evidência baseada na literatura.

ETIOLOGY	SUBCATEGORY	EVIDENCE
Immune		Moderate-strong
Toxic	Copper	Strong
Metabolic	Protoporphyria	Moderate (rare)
	Alpha-1-anti-trypsin	Weak
Infectious	Leptospirosis	Moderate
	Leishmaniasis	Moderate-strong
	Rickettsial	Weak
	Mycobacteria	Moderate
	Histoplasmosis	Moderate
	Bartonella	Weak
	Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma)	Moderate
	Viral	Insignificante

as CAUSAS INFECCIOSAS

Em contraste com a medicina humana, não há nenhuma forte evidência de uma etiologia viral em caninos CH. A leptospirose causa hepatite aguda, mas também pode induzir uma resposta piogranulomatosa crónica. Ehrlichia canis tem sido associada com CH, e experimentalmente infecção com Anaplasmosis spp. pode causar hepatite subaguda. Múltiplas outras doenças sistêmicas podem ter envolvimento hepático, mas as lesões são tipicamente agudas e necrotizantes e parte de uma desordem multisistêmica.várias drogas e toxinas foram implicadas em lesões hepáticas, incluindo carprofeno, oxibendazol, amiodarona, aflatoxina e ciclasina. Na maioria das vezes causam hepatopatia aguda, mas em alguns casos CH ou cirrose são sequelas potenciais. Fortes evidências indicam que fenobarbital, primidona, fenitoína e lomustina podem resultar em CH. Em humanos, estima-se que suplementos à base de plantas e dietéticos são responsáveis por até 18% da lesão hepática induzida por medicamentos! A toxicidade do suplemento é geralmente difícil de provar em medicina veterinária, mas um histórico completo de medicamentos, incluindo suplementos é vital.

A lesão tóxica mais frequente que provoca CH EM cães é a CH associada ao cobre, pelo que todas as biópsia hepática devem ser avaliadas quanto ao teor de cobre hepático anormal. Excreção hepática de cobre na bílis, ingestão alimentar excessiva ou suspeita de ambos. O painel acredita que as atuais diretrizes dietéticas (sem limite máximo para cobre dietético), juntamente com uma mudança para pré-misturas de Cu mais biodisponíveis na década de 1990, estão ligadas ao aumento da acumulação hepática de Cu em cães, como observado em vários estudos.condições metabólicas

deficiência de antitripsina alfa-1 (AAT), causada por processamento hepático anormal da AAT, resulta na retenção de hepatócitos de proteínas anormalmente dobradas, causando CH nos Cocker Spaniels americanos e ingleses. Desconhece-se se a acumulação de AAT hepática causa doença hepática ou apenas reflecte lesão hepática.no ser humano, o diagnóstico de hepatite auto-imune baseia-se em vários critérios, incluindo marcadores séricos (enzimas, IgG, e anticorpos anti-mitocondriais, anti-hepáticos e microssomas renais), exclusão de outras causas, histologia típica e resposta ao tratamento imunossupressor. Pensa-se que ocorre em indivíduos geneticamente predispostos expostos a certos gatilhos (agentes patogénicos, medicamentos, vacinas, toxinas ou alterações do microbioma GI).

com base nos estudos veterinários disponíveis, uma base imunitária para A CH é sugerida por vários critérios (infiltração linfocítica, expressão anormal da classe MHC II, auto-anticorpos séricos positivos, história familiar e predisposição feminina). O diagnóstico clínico presumível de IC imunomediada requer a eliminação de outras etiologias e uma resposta favorável ao tratamento imunossupressor.

SIGNALMENT

há fortes evidências para uma maior prevalência de CH em Bedlington terriers, Doberman pinschers, Labrador retrievers, Dálmatas, cocker spaniels americanos e ingleses, springer spaniels ingleses, West Highland white terriers, e Poodles padrão. A idade média global do início dos sinais clínicos é de 7, 2 anos.

Patologia Clínica

persistente (> 2 meses) aumentos inexplicados da ALT com ou sem outras alterações laboratoriais é o melhor teste de rastreio actualmente disponível para detecção precoce de CH.se tanto a ALT como a ALP forem aumentadas, a magnitude do aumento da ALT muitas vezes excede a da ALP. Há uma longa fase subclínica quando o diagnóstico deve ser prosseguido com a melhor chance de intervenção. Uma vez que os sinais overt se desenvolvem, eles muitas vezes representam complicações de doença em estágio tardio com mau prognóstico (hipertensão portal, ascite, HE, distúrbios de coagulação, infecção e ulceração gastroduodenal).

hiperbilirrubinemia é notificada em 50% dos cães com CH e é um indicador de prognóstico negativo. A hipoalbuminemia é um marcador tardio de insuficiência hepática sintética. A diminuição do BUN e do colesterol desenvolve-se em aproximadamente 40% dos cães com CH, geralmente uma vez que a cirrose se desenvolve. A hipoglicemia é mais frequentemente associada a insuficiência hepática aguda. Os ácidos biliares séricos são o teste da função hepática mais sensível. No entanto, eles não são sensíveis para os estágios iniciais de CH e não deve ser usado como base para a decisão de prosseguir biópsia hepática.a ultra-sonografia hepática é a modalidade de imagem mais útil para cães com CH, no entanto, a sua sensibilidade é baixa (o fígado pode ter aparência normal em 14-57% dos cães com CH, especialmente em fases iniciais), e não há alterações são diagnósticas para CH.a principal preocupação de qualquer amostragem hepática é a hemorragia. Estudos publicados, incluindo um grupo heterogêneo de distúrbios hepáticos, indicam uma incidência relativamente baixa de complicações hemorrágicas de 1,2-3,3%. Os testes usados para avaliar o risco de hemorragia incluem PCV, Contagem de plaquetas, PT, aPTT, fibrinogênio, BMBT, e vWF em raças predispostas. De alto risco cães (PV < 30%, Plaquetas < 50,000, seja PT ou aPTT > 1,5 vezes o limite superior, fibrinogênio < 100 mg/dl, BMBT > 5 min, vWF < 50%) deve ter laparoscópica biópsia hepática onde a lesão tecidual é menor em comparação à cirurgia e a hemostasia pode ser mais controlado comparado a ultra-sonografia de biópsia por agulha. Os doentes devem ser hospitalizados durante a noite após uma biópsia hepática para monitorizar hemorragias ou outras complicações. Não existem provas suficientes para recomendar profilaxia de rotina com plasma fresco congelado, outros produtos derivados do sangue ou vitamina K e a sua utilização deve ser considerada caso a caso.aspirantes a agulhas finas não têm papel no diagnóstico definitivo de CH, porque muitas vezes não têm infiltrados inflamatórios, extensão da fibrose ou acumulação anormal de cobre.laparotomia é indicada se houver preocupação com obstrução do ducto biliar extra-hepático (ehbdo), patologia grave da vesícula biliar ou anomalia vascular.laparoscopia é o método de escolha para biópsia hepática em cães com suspeita de CH, uma vez que este método minimamente invasivo permite a avaliação bruta do fígado, sistema biliar extra-hepático, e a aquisição segura de biopsias direcionadas de múltiplos lobos hepáticos (Pic. 1.). Para a histopatologia (3), para a cultura aeróbica/anaeróbia (1) e para a análise quantitativa em cobre (1), deve obter-se um mínimo de 5 biópsias de pelo menos 2 lobos hepáticos. A biópsia hepática guiada por ultra-som é menos invasiva, mas o pequeno tamanho da amostra frequentemente compromete o diagnóstico.

TRATAMENTO

Se completa investigação diagnóstica não consegue encontrar uma etiologia, o tratamento com inespecíficos hepatoprotective agentes, tais como ursodeoxycholic acid e S-adenosylmethionine pode ser indicado. Os efeitos benéficos da silimarina não foram provados em estudos em seres humanos, pelo que não é recomendada. Existe uma evidência limitada da eficácia da vitamina E Em C em cães.qualquer aumento no cobre hepático deve ser tratado com D-penicilamina (o quelante escolhido) e uma dieta restrita em cobre, provavelmente durante meses a anos.os estudos de

suportam a existência de um subconjunto de cães com CH que respondem a tratamentos imunossupressores. No entanto, não existem provas suficientes para recomendar um protocolo imunossupressor ideal. Os corticosteróides são eficazes como tratamento de primeira linha, mas apresentam muitos efeitos secundários problemáticos em cães com lesão hepática avançada (retenção de sódio e água que provocam ascite, catabolismo, risco de ulceração entérica que precipita encefalopatia hepática, hipercoagulabilidade). Alguns membros do painel combinam corticosteróides com azatioprina ou ciclosporina para permitir uma redução mais rápida dos esteróides para doses anti-inflamatórias em dias alternados. Para a maioria dos especialistas, a manutenção da segunda droga por si só era o objetivo. Alguns peritos utilizam ciclosporina em monoterapia duas vezes por dia como tratamento de primeira linha para evitar os efeitos adversos dos corticosteróides. A minha experiência pessoal com ciclosporina (Atopica) para o tratamento de CH tem sido excelente. O micofenolato também foi utilizado pelos membros do painel como tratamento de primeira ou segunda linha e em combinação com esteróides. O período de tempo até à remissão e a necessidade ou não de terapia de manutenção ao longo da vida é indefinido.

o PROGNÓSTICO

Cães com CH, normalmente não entrar em remissão espontânea e há uma grande quantidade de evidências de que uma vez diagnosticada, histológicos de lesões de CH progresso e muitos cães morrem de causas relacionadas com a sua doença hepática. Em estudos múltiplos, o tempo de sobrevivência médio foi de 561 ± 268 dias. Em cães com cirrose, a sobrevivência é consideravelmente menor (23 ± 23 dias). Os factores associados ao mau prognóstico incluem hiperbilirrubinemia, PT e aPTT prolongados, hipoalbuminemia, a presença de ascite e o grau de fibrose na biópsia.muitos cães têm aumento da ALT, quando devo preocupar-me?raças predispostas aumento progressivo durante as avaliações seriais ALT superior a 3 vezes o limite superior do normal qualquer aumento da bilirrubina