Radioiodine Terapia
131I tratamento é considerado seguro e adequado para quase todos os tipos de hipertiroidismo, especialmente em idosos, pacientes adultos.129,151 geralmente, 131I é pensado para carregar uma menor taxa de complicações e um custo mais baixo do que a cirurgia.129.151 este fato levou uma série de Centros a oferecer 131I como a primeira escolha de terapia na maioria dos pacientes. Em contraste com a cirurgia, que cura quase todos os pacientes e normaliza o hipertiroidismo em poucos dias,152 apenas 50% se tornam eutiroideias em 3 meses após a terapia 131I, uma vez que os medicamentos anti-tiroideias não são administrados.109 vinte a 40% precisam de terapia adicional 131I, e mesmo até cinco sessões de tratamento não vai curar todos os pacientes.Em contraste, a persistência do hipertiroidismo após cirurgia é rara.152
além de ser capaz de curar o hipertiroidismo, há muito tempo se reconhece que 131I resulta também em retracção da glândula tiroideia. Durante os últimos 25 anos, a terapia 131I sintomática de bócio multinodular não-tóxico foi, portanto, introduzida em uma série de centros principalmente europeus como uma alternativa não-cirúrgica à terapia L-T4.89 106 a redução do volume da tiróide é da mesma magnitude em bóias multinodulares tóxicas e não tóxicas, ou seja, cerca de 40% após 1 ano 109, 134, 153-155 e 50% a 60% após 2 anos, sem redução adicional.109,153 60% desta diminuição é observada em 3 meses de tratamento.109.153 além de um alívio dos sintomas de compressão, a terapia 131I também resulta em menor compressão traqueal, o que melhora a função pulmonar, particularmente o componente inspirador.154,155 por causa dos muitas vezes grandes bócio, a normalização do volume da tireóide, como visto em bócio tóxico difuso e não tóxico,raramente pode ser alcançada, 89 mas os sintomas são, na maioria dos casos, consideravelmente melhorados e a satisfação do paciente é alta.155, 156 se for observado um aumento secundário no volume da tiróide, este facto deverá levantar a suspeita de malignidade. Geralmente, doses de 131I de 100 µCi (3.7 MBq) por grama de tecido tiroideu corrigido para 100% da captação de 131I 24 horas.109,134,151,153-155 no entanto, se este ajuste de dose vale a pena foi questionado, 129, 157 e doses fixas são dadas em vários centros.O tratamento pode ser repetido se for necessária uma maior redução do bócio num doente com eutiroideia.89,153
radiação a tiroidite é observada em 3% nos primeiros meses da terapêutica com 131 I, 110 e é facilmente tratada com salicilatos ou corticosteróides. Outra complicação é o hipertiroidismo auto-imune de Graves, que é visto em 5%. Foram também notificados casos raros de oftalmopatia de sepulturas induzidas por 131 IIS.A presença pré-tratamento de anticorpos anti-TPO confere um risco significativamente aumentado para esta complicação,89 a qual é provavelmente desencadeada pela libertação relacionada com 131I de antigénios da tiróide e está associada ao aparecimento de anticorpos receptores TSH tipicamente 3 a 6 meses após a terapêutica com 131I. Também pode ser visto após manipulação cirúrgica da tiróide ou após tiroidite subaguda.A condição é muitas vezes auto-limitativa, mas pode necessitar de terapêutica.embora se possa observar um aumento precoce do volume dos bóias provocado pela radioterapia, em média, a terapêutica com 131 I não é seguida de um aumento agudo significativo da tiróide.O risco de hipotiroidismo permanente após a terapêutica com 131 I em bóias multinodulares varia entre 14% e 58% em 5 a 8 anos.89,109,151,153 ocorre mais comumente em pacientes com um pequeno bócio e quando anticorpos anti-TPO estão presentes.Pensa-se que a terapia 131I, dada para a doença de Graves durante décadas, não é seguida por qualquer risco aumentado clinicamente significativo de mortes por cancro,151,159,160 embora um estudo questione esta visão.A maioria dos doentes tratados tem mais de 50 anos de idade e é menos susceptível a neoplasia induzida pela radiação do que os indivíduos jovens. Os dados relativos à terapêutica com 131 I em bócio multinodular são escassos e, no caso de bócio não tóxico, inexistente. No estudo do Ron e colegas de trabalho,159 1089 doentes foram tratados para um bócio nodular tóxico, e estes indivíduos tiveram um aumento de 31% na mortalidade global por cancro, quase exclusivamente atribuível à malignidade da tiróide. No entanto, foi observado um padrão semelhante em doentes com a mesma doença, mas não tratados com 131I. assim, a divulgação de um cancro da tiróide num bócio nodular após a terapêutica com 131I levanta a questão de saber se a malignidade num nódulo foi negligenciada na altura da terapêutica.
em muitos países europeus, a terapia 131I substituiu a cirurgia como o tratamento de escolha na maioria dos pacientes.89.106 no entanto, o tratamento ideal permanece por estabelecer, idealmente através de ensaios comparativos aleatorizados, incluindo dados sobre efeito, efeitos colaterais, custo e satisfação do paciente.
a eficácia da terapia de 131I em bócio multinodular é prejudicada pela absorção irregular de 131I na glândula, e a redução relativa do bócio está inversamente correlacionada com o tamanho inicial do bócio.151, 154 uma ingestão alimentar elevada de iodo diminui a eficácia. No entanto, a TSH humana recombinante (rhTSH) tem o potencial de aumentar a absorção de 131I 24 horas mais de quatro vezes, e o efeito está inversamente correlacionado com a absorção inicial de 131I da tiróide.151.162-165 além disso, o pré-tratamento com rhTSH provoca uma distribuição mais homogénea de 131I dentro da glândula nodular.Estas propriedades da rhTSH são ideais no contexto da terapêutica com 131I de bócio multinodular. Na verdade, vários estudos,incluindo dois ensaios aleatórios em dupla ocultação,167, 168, confirmaram que a rhTSH, em doses de 0, 1 mg a 0.9 mg e administrado 24 horas antes da terapia 131I, melhora a redução do bócio em 35% a 55% em 1 ano, quando comparado com a terapia 131I simples (Fig. 90-5). O impacto da pré-estimulação do rhTSH é mais pronunciado em doentes com uma baixa captação de 131I na tiróide de base.162,167,168 a terapêutica com RHTSH aumentada com 131I também resulta em compressão traqueal reduzida e um aumento da reserva inspiratória, como mostrado em um ensaio randomizado.Estudos de follow-up de longo prazo documentaram que a redução aumentada do volume do bócio obtida com a terapia 131I aumentada pelo rhTSH melhora a redução dos sintomas relacionados com o bócio e reduz a necessidade de terapia adicional.Uma outra estratégia de tratamento consiste em reduzir a quantidade de radioactividade correspondente ao aumento induzido pelo rhTSH na captação de 131I da tiróide.De facto,num estudo aleatorizado, em dupla ocultação, 172 foi demonstrado que uma redução equivalente do bócio após a terapêutica com 131 I pode ser obtida por uma dose muito mais baixa da tiróide, se for utilizada a pré-estimulação do rhTSH.Isto pode tornar a terapêutica com 131 I em doentes jovens mais atractiva.
rhTSH, per se, em doses de 0,3 mg a 0,9 mg resulta em um transiente de 25% para 35% o alargamento da tireóide gland168,173, enquanto esse risco parece ausente com 0,1 mg.A terapêutica com RHTSH aumentada com 131I é geralmente bem tolerada, particularmente quando se utiliza uma dose de 0, 1 mg ou inferior. Com uma dose de rhTSH mais elevada, o doente pode sentir dor cervical e um aumento temporário das hormonas tiroideias na primeira semana após a terapêutica com 131I.162.167.168.175.176 uma desvantagem da terapia com aumento de rhTSH é o fato de que, em paralelo com a redução melhorada do bócio, é encontrada uma maior frequência de hipotiroidismo.167.168, 170,176 se a estimulação da rhTSH for utilizada para reduzir a quantidade de dose radioactiva administrada à glândula tiroideia, o risco de hipotiroidismo permanente é comparável ao observado apenas após a terapêutica com 131I.Deve-se enfatizar que a terapêutica com RHTSH aumentada com 131I é um tratamento “off-label” para bócio multinodular, mas este tratamento pode ser uma opção para cirurgia em pacientes selecionados.