Optometric Educação

Figura 1. Fotografias Fundus na apresentação inicial, A: olho direito, B: olho esquerdo.
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Figura 3. Domínio espectral de alta definição OCT através da lesão os revelando descolamento neurossensorial com lesão coroidal subjacente sem refletividade interna; descobertas consistentes com melanoma coroidal.
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Figura 4. Ultra-sonografia OS: a-scan e B-scan confirmando baixa refletividade interna da lesão coroidal e nenhum fluido subretinal associado. no dia seguinte, Retina não foi capaz de alcançar o paciente por telefone para marcar uma consulta, então o técnico pediu ajuda aos autores para coordenar seus cuidados. Por causa do efeito plano do paciente e extensa história psiquiátrica, os autores ficaram preocupados com o bem-estar do paciente. Felizmente, sua esposa confirmou o bem-estar do paciente e afirmou que iria levá-lo para a consulta de Retina naquela tarde. A ultrassonografia da lesão coroidal (Figura 4) revelou um diâmetro de 10,2 mm, espessura de 2,6 mm, baixa refletividade interna (hollowness ultrassônico) e nenhum fluido subretinal associado. O especialista da retina concordou com o diagnóstico provisório do melanoma coroidal e encaminhou o paciente para um oncologista da retina.duas semanas depois, a visão do paciente permaneceu estável (OD 20/25, OS 20/40 pinhole 20/20). A lesão coroidal mede 7,25 mm no seu maior diâmetro, com uma altura de 1,26 mm com ultra-sonografia. A OCT demonstrou fluído subretinal, e a angiografia fluoresceína mostrou hiperfluorescência com manchas pontiagudas do Polo posterior temporal esquerdo. Os testes da função hepática (Quadro 1) e os raios-X torácicos foram normais. A impressão do oncologista retinal foi um pequeno melanoma coroidal. Devido à localização do melanoma adjacente à fovea, o oncologista e paciente da retina optaram pela observação de crescimento documentado, pois o tratamento provavelmente teria efeitos deletérios na visão do paciente.

Figura 5. Fundus photography OS nove meses após a apresentação inicial. Clique para ampliar

Tabela 1 Clique para ampliar

Figura 6. Domínio espectral de alta definição OCT através de melanoma coroidal os revelando desprendimento neuroensorial com fluido subretinal. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Clique para ampliar

Subseqüente visita de follow-up
A paciente voltou para os autores de ” tratamento de nove meses após sua apresentação inicial, afirmando que seu olho esquerdo havia se tornado doloroso cerca de uma semana antes. Ele descreveu a dor como uma dor constante e chata do segmento anterior. He reported that he had two additional visits with the retinal oncologist with no changes in the choroidal melanoma. Ele não relatou alterações no histórico médico, medicamentos ou alergias. Acuidades visuais foram 20/25 OD e 20/30-2 pinhole 20/25 OS. As pupilas permaneceram igualmente redondas e reativas à luz sem um defeito pupilar afferente. O exame da lâmpada externa e da fenda foi estável. IOP by Goldmann applanation tonometry was 13 mmHg OD, OS at 1: 48 p.m. Dilated fundus examination revealed interval growth of the choroidal melanoma (Figure 5) and OCT showed subretinal fluid (Figure 6). O doente foi informado que a causa da dor ocular foi a síndrome do olho seco, para a qual foi instruído a utilizar compressas quentes com massagem na tampa e receitou carboximetilcelulose 0.5% de solução oftálmica quatro vezes por dia em ambos os olhos. Além disso, ele foi aconselhado sobre o crescimento do melanoma e a necessidade de retornar ao oncologista retiniano para tratamento, apesar de possível perda de visão.na sua visita à oncologia da retina na semana seguinte, foi recomendada a braquiterapia da placa. Além disso, tomografia computadorizada (TC) do tórax e abdômen para descartar metástases foi ordenada, e Oncologia de radiação foi consultada. A tomografia do tórax e abdómen foi estável sem evidência de doença metastática. A oncologia da radiação relatou que o tumor tinha um diâmetro basal de 8.4 mm 5.5 mm, altura 1,74 mm, e macula-para-tumor margem de 0 mm. Eles recomendado oferece uma dose de 85 Gy para o tumor ápice com 14 mm de I-125 placa e indicou que iria coordenar uma data de cirurgia com a retina oncologista. O paciente foi submetido a uma biopsia de agulha fina e a braquiterapia da placa colocada no ápice do tumor durante uma semana. A biópsia de agulha fina foi enviada para a classificação DecisionDx-UM e foi encontrada como Classe 1A, que está associada a um baixo risco de metástase clínica em cinco anos.o doente regressou aos cuidados dos autores dois meses após a braquiterapia da placa com uma queixa de visão dupla após a cirurgia que entretanto tinha sido resolvida. Ele não relatou alterações no histórico médico, medicamentos ou alergias. As acuidades visuais melhor corrigidas foram 20/25 OD e 20/20 – 2 OS. As pupilas permaneceram igualmente redondas e reativas à luz sem um defeito pupilar afferente. Os movimentos extra-oculares estavam cheios e os campos visuais de confronto estavam cheios para contar os dedos. O exame da lâmpada externa e da fenda foi estável. IOP by Goldmann applanation tonometry was 13 mmHg OD, OS at 8: 14 a. m. Dilated fundus examination revealed a decrease in the overlying orange pigment and stable size of the melanoma (Figure 7). O doente ficou convencido de que a sua acuidade visual não tinha sido afectada pela braquiterapia da placa, mas a catarata no seu olho direito estava a causar uma ligeira diminuição da visão. Ele foi instruído a continuar o cuidado com o oncologista retinal como indicado e a acompanhar com os autores em um ano ou conforme necessário se ele experimentou uma mudança na visão.o Guia da educação contém pontos de discussão para ajudar a facilitar a discussão ponderada do caso.conceitos-chave reconhecimento dos sinais clínicos do melanoma coroidal compreensão da consulta atempada à oncologia da retina e do trabalho Sistémico do melanoma coroidal importância da abordagem individualizada às más notícias a simulação da comunicação das más notícias melhora os resultados clínicos futuros objectivos de aprendizagem:

1. Descrever os critérios de diagnóstico de choroidal melanoma
2. Rever a gestão de choroidal melanoma
3. Compreender os principais componentes de efetivamente transmitir más notícias para pacientes
4. Tornar-se familiarizado com as habilidades necessárias para entregar uma má notícia para pacientes

questões de Discussão

1. Conhecimento, conceitos, fatos e informações necessárias para a análise crítica do caso
   1. o paciente apto a típica dados demográficos para diagnóstico ocular?a saúde geral do paciente desempenha um papel no diagnóstico ocular?quais são as características clínicas do melanoma coroidal que ajudam a diferenciá-lo do nevus coroidal?
2. diagnóstico diferencial
   1. Qual é o diagnóstico diferencial (após a história do caso e após o exame de saúde ocular)?que testes devem ser realizados para estreitar o diagnóstico diferencial?

ratamento do doente

1. Qual o tratamento mais adequado para o doente?a que velocidade deve ser submetido o doente?como deve o doente ser tratado após o tratamento?
3. a Comunicação com o paciente sobre o diagnóstico, prognóstico, opções de tratamento e potencial de seqüela
   1. Quais são os elementos importantes de breaking bad news?como deve o paciente ser educado em relação ao diagnóstico e prognóstico?dada a doença psiquiátrica conhecida do doente, como é que isto altera a abordagem ao fornecimento de más notícias?qual é o risco do outro olho desenvolver a mesma condição?que aspectos do tratamento podem ser desafiadores para o doente?que efeitos secundários potenciais do tratamento deve o doente estar familiarizado?

pensamento crítico

1. Quais foram os factores complicadores neste cuidado?como teria gerido este caso de forma diferente?

avaliação da Aprendizagem

1. base de dados de Conhecimento da doença pode ser testado através de fotos, OUTUBRO, a ultra-sonografia
2. base de dados de Conhecimento do diagnóstico diferencial pode ser testada através do desenvolvimento de um quadro comparando as características de diferentes segmento posterior lesões pigmentadas
3. habilidades de pensamento Crítico pode ser avaliada por relatos de casos que são exemplos hipotéticos ou a partir de uma revisão da literatura
4. as competências exigidas para O relé de más notícias podem ser avaliados através de pequenos discussão de grupo, role-playing com uma equipe treinada simulado paciente, ou durante momentos de ensino na clínica discussão o objetivo deste relatório de caso é ajudar os noviços clínicos a rever os achados clínicos congruentes com o melanoma coroidal e desenvolver estratégias para dar más notícias. Um membro do corpo docente ou assistente de ensino poderia conduzir uma discussão sobre a apresentação do caso em um grande ambiente de sala de aula ou em um pequeno grupo. No decorrer da discussão, os alunos devem receber a apresentação inicial do caso de uma forma gradual (ou seja, história, foto fundus, tomografia de coerência ocular, ultra-sonografia). Isto permitirá que o aluno pense criticamente através da apresentação clínica e diagnóstico diferencial.

   Após a discussão para chegar ao diagnóstico ocular, os principais componentes da notícia de última hora podem ser discutidos. Após este componente didático, os alunos podem ter a oportunidade de desempenhar o papel de notícia de última hora e receber feedback construtivo do exercício. Este caso fornece uma camada adicional de complexidade dada a história psiquiátrica do paciente, mas permite que os alunos pratiquem incorporando uma abordagem individualizada às más notícias de última hora. Alguns educadores podem ver esta complexidade adicional como uma limitação dependendo do nível do Estagiário, de modo que a história psiquiátrica poderia ser reduzida ao critério do instrutor.melanoma coroidal os melanomas Coroidais são tumores malignos resultantes da proliferação anormal de células pigmentadas no coróide. Em comparação, nevi coroidal são lesões melanocíticas benignas do coróide. Fazer o diagnóstico correto do nevus coroidal vs. melanoma coroidal é crucial. Neste caso, o paciente apresentou para um exame oftalmológico anual completo com 4 DD vertical x 5 DD lesão horizontal pigmentada, elevada lesão coroidal com pigmento laranja sobrenadante temporal para os fovea OS que não estavam presentes no exame fundus dilatado um ano antes. O diagnóstico diferencial primário considerado neste caso foi o nevus coroidal. Diagnósticos diferenciais adicionais para lesões pigmentadas do segmento posterior incluem hipertrofia congênita do pigmento retinal epitélio (RPE), adenoma ou adenocarcinoma do RPE, hiperplasia reativa do RPE, hamartoma simples congênito do RPE, hamartoma combinado da retina e RPE, e descolamento coroidal.7

   Table 2 Click to enlarge

   Table 3 Click to enlarge

   Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Com a mnemônica ABCDE, um provedor olha para as seguintes características clínicas da lesão para determinar suspeita de malignidade: assimetria, fronteiras, cor, diâmetro e elevação. Mais específico para o cuidado dos olhos, a mnemônica “para encontrar um Melanoma Ocular pequeno usando dicas úteis diariamente” (TFSOM-UHHD) descrito por Shields et al.8 está descrito no quadro 2. Estes factores de risco TFSOM-UHHD podem ser utilizados na previsão da transformação maligna de lesões coroidais, orientando assim um plano de gestão. A presença de três ou mais fatores de risco está associada a uma mudança superior a 50% do crescimento do tumor em cinco anos, enquanto a ausência de todos os fatores de risco resulta em uma chance de 3%.8,9 a maneira mais confiável de diagnosticar melanoma coroidal é o exame clínico; no entanto, a ultra-sonografia, angiografia fluoresceína, angiografia verde indocianina, OCT de profundidade aumentada, autofluorescência, e biópsia de agulha fina também pode ser útil.10

   as COMS definiram os melanomas coroidais por tamanho e delinearam o tratamento ideal para cada um (Tabela 3). Mais recentemente, a Comissão Mista Americana de câncer propôs encenar melanomas coroidais com base em exames intra-oculares, testes séricos (hemograma completo e testes da função hepática) e imagiologia.O uso de imagens basais é controverso porque o rendimento de encontrar metástases é baixo; no entanto, pacientes que demonstram metástases na apresentação são muitas vezes poupados tratamento agressivo da lesão primária.Ao optar por encomendar imagens de base, deve ser utilizado um dos seguintes protocolos:: 1) TC do tórax e abdómen com protocolo hepático, 2) tomografia de emissão de positrão do corpo inteiro (PET)-TC, ou 3) imagiologia por ressonância magnética hepática (MRI) e TC tórax.11

   o tratamento do melanoma depende do tamanho do tumor, localização do tumor, características associadas, estado do olho companheiro, estado Sistémico do paciente e desejo do paciente.10 opções de gestão para o melanoma coroidal incluem termoterapia transpupilar, radioterapia em placas, irradiação de partículas de carga, ressecção local, enucleação ou exenteração orbital.10 a gestão de pequenos melanomas coroidais permanece controversa. A observação pode atrasar o tratamento e aumentar o risco de metastasis11 por um factor até oito se estiverem presentes factores de risco TFSOM-UHHD.Com isto dito, a possibilidade de perda de visão do tratamento deve ser considerada, como neste caso. No entanto, relatórios recentes não recomendam observação, exceto em situações únicas, como em um paciente idoso, clinicamente instável, um paciente com doença maligna não-ocular avançada, ou um paciente com perda de visão em um olho e melanoma de pequeno a médio porte em um olho que vê melhor.11,13 Desde a publicação da COMS os resultados do estudo, braquiterapia tornou-se o tratamento de escolha para choroidal melanomas com um diâmetro de menos de 18 mm e apical altura inferior a 12 mm.13 Braquiterapia é um tipo de radioterapia onde uma alta concentração de radiação é entregue localmente para o tumor.3 a escolha do isótopo é baseada no tamanho do tumor, profundidade do tumor e localização do melanoma.3. 11 No entanto, a braquiterapia não é isenta de complicações, incluindo formação de cataratas, glaucoma neovascular, retiopatia por radiação, maculopatia e neuropatia óptica.14 adicionalmente, Sener et al. avaliado prospectivamente para perturbações da motilidade ocular após a braquiterapia da placa e postulado que os doentes poderiam experimentar diplopia transitória após o procedimento, como é visto com implantes de glaucoma.Isto pode explicar a diplopia pós-operatória que este doente experimentou.

   a Divulgação de más notícias e aconselhamento de um paciente psiquiátrico

   

   Tabela 4
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   a Partilha de más notícias com o paciente é necessário, em qualquer campo médico. Muitos provedores se sentem mal treinados e desconfortáveis comunicando más notícias,16 e a base de evidências para as melhores práticas na transmissão de más notícias é limitada.17 No entanto, um número crescente de provas mostra que as capacidades de comunicação dos médicos desempenham um papel crucial na forma como os doentes lidam bem com as más notícias.18,19 assim, a entrega de más notícias requer não só conhecimento do diagnóstico, mas também competência fundamental de comunicação e profissionalismo.20 más notícias é qualquer informação que pode afetar negativamente as expectativas de um paciente sobre o seu presente ou futuro.16,21 há diferenças individuais em como os pacientes percebem más notícias com base em sua experiência de vida, personalidade, crenças espirituais, ponto de vista filosófico, percepção de suporte social, dificuldade emocional e capacidade mental.16,22,23 estas considerações importantes devem ser ponderadas contra a importância de construir confiança na relação provedor-paciente com a divulgação de más notícias.24 com isso dito, revelar más notícias não precisa ser um único evento, mas pode ser uma construção gradual do conhecimento.17 Além disso, uma abordagem multidisciplinar para oferecer apoio ao paciente pode ser benéfica.

   várias orientações,tais como ABCDE, 25 BREAKS26 e SPIKES27 foram desenvolvidas para preparar os prestadores de cuidados de saúde para transmitir más notícias. Os elementos-chave de cada orientação são resumidos no quadro 4. Estas diretrizes dividem a interação em três etapas básicas:preparação 28, a própria informação e uma resposta empática. SPIKES é uma estratégia de seis passos desenvolvida por oncologists27 e é o quadro mais popular.19,29 embora cada passo não seja necessário com cada episódio de divulgação de más notícias, os passos devem ser seguidos sequencialmente.27 algumas limitações do protocolo SPIKES incluem que ele pode não ser útil para todas as profissões de saúde, tais como enfermagem, a estratégia de comunicação é muito formulaica, e não é claro se a estratégia segue preferências do paciente para receber más notícias.19,30 em última análise, esta recomendação destina-se a servir de guia geral e não deve ser vista como excessivamente prescritiva.18 estudantes de Medicina que tiveram uma experiência dando más notícias a um paciente padronizado treinado seguido de feedback realizado melhor em uma proficiência clínica do que estudantes sem esta experiência.31 na optometria, a maioria das visitas ambulatoriais são adequadas para incorporar este método quando as más notícias de última hora; no entanto, pode ser difícil no meio de uma agenda clínica agitada para garantir que há tempo adequado em um ambiente privado sem interrupções. Os elementos-chave dos picos com exemplos de comunicação com o paciente são descritos na Tabela 5.

   

   Tabela 5
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   neste caso, o paciente teve vários diagnósticos psiquiátricos tornando-o claro como ele iria perceber a má notícia, e os autores ficaram preocupados com seu bem-estar quando a retina clínica foi incapaz de entrar em contacto com ele. Em geral, os pacientes psiquiátricos podem não cooperar ou ser hostis, podem estar em maior risco de suicídio, ou podem ficar angustiados mais facilmente do que a população em geral levando a alguma informação a ser retida.Apesar disso, a maioria dos doentes psiquiátricos e dos prestadores de cuidados de saúde acredita que os doentes têm direito a informação sobre o seu tratamento e diagnóstico.23,32

   na literatura psiquiátrica, existem dois tipos de personalidade semelhantes, mas distintos, que poderiam aplicar-se a este paciente com base no seu efeito plano com respostas curtas ao longo de seu exame: distante ou evitante. O tipo de personalidade não-envolvida tem a tendência para o isolamento e pode dar uma impressão de indiferença e solidão.21 enquanto a pessoa distante parece indiferente, ele ou ela usa o isolamento para proteção contra experiências dolorosas e emoções.Ao comunicar-se com doentes alheios, os prestadores devem ter em mente que estes doentes são sensíveis e frágeis apesar do seu comportamento apático, mas os doentes não envolvidos podem aceitar o envolvimento familiar.21 em contraste, o tipo de personalidade evitante exibe inibição social e prevenção da interação social.33 a pessoa evitante é hipersensível às críticas e tem medo de uma avaliação negativa.33 Assim, a pessoa evitante tem profunda ansiedade sobre a exposição da fraqueza percebida e ser considerada inferior.33 pacientes Evitantes apreciariam a divulgação gradual de informação e são propensos à fantasia com o medo de a doença se tornar maior em sua imaginação.33 o paciente evitante pode ter dificuldade em revelar essas fantasias gigantescas, que podem levar a ideação suicida.O melanoma coroidal, embora raro, é o tumor intra-ocular primário mais comum. É essencial para os provedores primários de eyecare estar ciente não só das características clínicas congruentes com estes tumores malignos, mas também estar preparado para dar más notícias a estes pacientes. Usar a estratégia de seis passos para transmitir más notícias ajudará a criar confiança na relação médico-paciente.Margo CE. The Collaborative Ocular Melanoma Study: an overview. Controlo Do Cancro. 2004;11(5):304-9.Cheung a, Scott I, Murray T, Shields C. distinguindo um nevus coroidal de um melanoma coroidal; pérolas de Oftalmologia, EyeNet Magazine 2012. . Disponível em: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012

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