INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Pós-dural dor de cabeça com sete meses de duração: relato de caso
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
mestre em Ciências da Saúde; Professor da Universidade Federal de Alagoas
para Correspondência
RESUMO
plano de FUNDO E OBJECTIVOS: Pós-punção dural é uma dor de cabeça possível e esperado complicação em uma pequena porcentagem de casos, após a raquianestesia. O objetivo do presente relatório foi descrever a conduta terapêutica em um caso de dor de cabeça de punção pós-dural com sete meses de evolução.
CASE REPORT: a 40-year-old healthy female who complained of headache for seven months, which began after spinal anesthesia. Ela relatou que alguns analgésicos e posição de decúbito forneceram alívio parcial da dor. Foi realizado um sistema sanguíneo epidural, com resolução completa da dor. Teve alta sem queixas.conclusões: Este caso demonstrou que o sistema sanguíneo epidural foi eficaz no tratamento da dor de cabeça crónica pós-punção dural num caso com evolução de sete meses.palavras-chave: cefaleias pós-punção Dural; anestesia, espinal; adesivo sanguíneo, Epidural.Introdução A dor de cabeça de punção pós-dural (PDPH) é uma complicação conhecida e esperada após perfuração da dura-máter, embora tenha uma pequena incidência com o uso de agulhas finas, e a sua fisiopatologia não é completamente compreendida 1-4. A literatura tem apresentado vários índices de dor de cabeça com diferentes medidores de agulhas Whitacre e Quincke 1-3. Entre as estratégias terapêuticas,o sistema sanguíneo epidural (EBP) é o mais eficaz 4 e tem sido recomendado para o tratamento da dor de cabeça persistente após a punção dural 1-3, 5. O objetivo deste relatório foi descrever a conduta terapêutica em um caso de dor de cabeça de punção pós-dural com sete meses de evolução.relatório de caso reportamos um caso de uma doente de 40 anos de idade com dor de cabeça crónica. Após o exame físico, foi observada a ausência de co-morbilidades e episódios anteriores semelhantes. Ela não tinha sinais de uso ilícito de drogas, e a possibilidade de síndrome de abstinência foi descartada. A dor de cabeça era predominantemente frontal, não pulsátil, e piorou quando o paciente estava de pé. Não foram observados sinais de danos neurológicos transitórios ou permanentes. Ela também negou a presença de náuseas, zumbido, sintomas de audição, rigidez do pescoço ou dorsal, ou fadiga. Exames físicos e TAC à cabeça estavam normais.quando questionada sobre as características da dor, ela relatou tomar analgésicos com pouco alívio, e que a dor de cabeça tinha começado após uma histerectomia sob anestesia espinal sete meses antes da admissão atual. O seu registo médico foi revisto e foi confirmado que ela foi submetida a anestesia espinal para tratar um mioma uterino há sete meses no mesmo hospital. A anestesia foi realizada com o paciente na posição sentada, e a punção foi bem sucedida na primeira tentativa no nível L3-L4 com uma agulha Whitacre de 27G. Não foram observadas complicações durante o procedimento anterior, e 15 mg de bupivacaina hiperbárica foi o anestésico utilizado.suspeitámos de uma dor de cabeça pós-punção dural e foi realizado um adesivo sanguíneo. O espaço epidural foi identificado com a perda da técnica de resistência com uma agulha Tuohy calibre 1, 3 mm (18G). O sangue venoso do doente foi colhido na veia antecubital sob condição asséptica, e 15 mL foram injectados lentamente no espaço L3-L4. O paciente não se queixou de pressão localizada ou irradiada durante o procedimento. Ela permaneceu em decúbito por 2 horas, tendo alta do hospital 24 horas depois, sem dor de cabeça. Após três semanas, ela foi contatada por telefone e informada que estava livre de dor desde então.discussão a Sociedade Internacional da dor de cabeça definiu PDPH como uma dor de cabeça bilateral que se desenvolve até sete dias após a punção lombar e desaparece até 14 dias após a punção dural 6. Como regra, a dor afeta a região occipital ou frontal, mas pode afetar qualquer área 7. Um estudo analisou 8.460 pacientes que foram submetidos a anestesia subaracnóide e foram acompanhados por seis meses 8. Os autores deste estudo relataram que 72% dos casos de PDPH mostraram resolução de dor dentro de sete dias de evolução e 87% em seis meses de acompanhamento.
O mecanismo responsável pelo desenvolvimento da PDPH não é totalmente conhecido; no entanto, a literatura menciona duas possibilidades plausíveis.em primeiro lugar, a redução da pressão no LCR que pode causar tracção de estruturas dolorosas quando o doente se encontra na posição sentada ou ortostática 4. A pressão normal no líquido cefalorraquidiano na posição horizontal varia de 5 a 15 cmH2O; no entanto, após a punção neuraxial esta pressão pode ser inferior a 4 cmH2O 9. Um estudo de 20 doentes com PDPH que foram submetidos a imagiologia por ressonância magnética após punção lombar demonstrou a ausência de tração de estruturas, o que sugere que este pode não ser o modelo adequado para explicar a origem da dor de cabeça 10.em segundo lugar, a perda de líquido cefalorraquidiano pode causar venodilatação compensatória a hipotensão intracraniana, que pode manter ou causar a dor de cabeça 4.
As manifestações clínicas da PDPH incluem: dor de cabeça frontal ou occipital, que é agravada pela posição vertical do corpo e é aliviada por decúbito; náuseas e vómitos; sintomas auditivos e visuais e rigidez muscular posterior do colo do útero 11. Um teste que consiste em fazer pressão abdominal contínua durante pelo menos 30 minutos com uma mão e a outra na região dorsal ou lombar observando a intensidade da dor antes da remoção das mãos pode ser útil quando há dúvida sobre o diagnóstico e dor de cabeça está presente 12. A dor característica da PDPH desaparece ou diminui no momento da compressão e retorna após a libertação do abdômen 12. As dores de cabeça devido a outras causas não melhoram com esta manobra. Outro teste que pode ajudar o diagnóstico consiste em comprimir digitalmente a artéria carótida, notando agravamento da dor de cabeça, e comprimindo a veia jugular interna, o que melhora os sintomas 13.
A incidência de PDPH diminui com a idade e o uso de agulhas de menor calibre 13-15. Agulha de calibre é o mais importante fator predisponente para o pdph 1,4,14, o que pode ser exemplificado pela incidência de 15,6%, após o uso de 0,9 mm (22G) Quincke agulha e 1,4%, após o uso de 0,3 mm (29G) agulha de 1. O uso de agulhas não cortantes, como a agulha de ponta de lápis, tem sido associado a uma redução na incidência de PDPH quando comparado com o mesmo calibre agulha Quincke 4,15. Se as diferenças de idade forem corrigidas, a incidência de PDPH entre gêneros não parece diferente 4,6,14.
sabe-se que a proliferação de fibroblastos começa aproximadamente após 48 horas, e continua por sete dias após a perfuração da dura-máter facilitando a formação de colagénio, que forma um selo permanente fechando o orifício 4,16. Se o processo de cura não ocorrer, a fístula CSF pode se tornar crônica, mantendo a dor por um tempo prolongado 4,16. Este é o mecanismo fisiopatológico defendido pela maioria dos autores como sendo responsável pela dor de cabeça de punção pós-dural 1-4,16. Existem vários relatórios na literatura de doentes com PDPH durante mais de seis meses, representando dores de cabeça crónicas que são tratadas com sucesso com adesivo sanguíneo 1-3,16. Após uma pesquisa de literatura sobre o assunto, e descartando outras causas de dor de cabeça, decidimos tratar a dor de cabeça crônica do paciente aqui apresentado com um adesivo de sangue, o que resultou na resolução completa da dor de cabeça. Contactamos o paciente por telefone três semanas após o tratamento para verificar a eficácia do tratamento sugerida na literatura.podem ocorrer ou perpetuar-se alterações vasculares
com stress diário, e pode ser mais um factor para a manutenção de PDPH 2. O hipercortisolismo marcado observado em resposta ao stress observado em alguns doentes pode interferir com a libertação da hormona adrenocorticotrópica (ACTH) e cancelar os seus potenciais efeitos benéficos, o que ajudaria a resolução da PDPH 9,17. A hormona adrenocorticotrópica pode aumentar a produção de LCR, assim como beta-endorfinas, reduzindo assim a dor 9,17.o sistema de sangue com sangue autólogo é o tratamento mais eficaz para a PDPH persistente 5,18. Aproximadamente 10 a 20 mL de sangue autólogo podem ser injectados no espaço epidural próximo do espaço intervertebral no qual ocorreu a punção dura-máter 14. Em um estudo brasileiro utilizando 10 mL de sangue autólogo no espaço epidural imediatamente acima do espaço de punção prévia resultou em alívio completo dos sintomas em 98,3% dos pacientes 5. Esta intervenção terapêutica permitiu a descarga de pacientes em menos de 24 horas 5. A dor de cabeça desaparece quando o sangue fecha o orifício e provoca o encerramento imediato da fístula, observado em aproximadamente 100% dos casos em que o sistema sanguíneo foi utilizado 12. A compressão Local aumenta a pressão subaracnóide, forçando a migração da cefaléia do LCR 7. Os efeitos secundários mais comuns do sistema sanguíneo incluem dor na região dorsal e dor radicular; no entanto, hematoma ou abcesso também pode ser visto 1,12.
os maiores benefícios do sistema transdérmico na PDPH incluem a possibilidade de diagnóstico e tratamento, e foi recomendado quando outras causas de dor de cabeça foram descartadas 1-4,16. No caso aqui apresentado, decidimos tratar o paciente de realizar um exame de sangue patch em vez do tratamento conservador, depois de observar relatos na literatura de dor completa de resolução de casos semelhantes de dor crônica após a raquianestesia 1,3,4,16,19, ausência de sistema nervoso central patologias que justificada a dor, e a história da raquianestesia para um procedimento cirúrgico. As complicações não foram observadas imediatamente ou mesmo três semanas após o tratamento.o caso aqui apresentado demonstrou que o sistema sanguíneo epidural é eficaz no tratamento da dor de cabeça crónica após punção dural num caso com uma duração de sete meses.REFERÊNCIAS Clepstad P-alívio da punção pós-Dural dor de cabeça por um adesivo epidural no sangue 12 meses após a punção dural. Acta Anaesthesiol Scand, 1999; 43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME-7 meses de atraso para o sistema epidural de sangue na dor de cabeça pós-perfuração. Eur J Anesthesiol, 1999; 16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA – Tampão Sanguíneo Peridural e a Alta Hospitalar Precoce: Análise de 60 Pacientes Portadores de Cefaleia Pós-Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1996; 46: 8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman em et al. – Avaliação: prevenção de cefaleias pós-punção lombar. Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000; 55: 909-914.
07. Dor de cabeça na perfuração pós – Dural do Gaiser. Curr Opin Anaesthesiol, 2006; 19: 249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM – É possível usar a hidrocortisona no tratamento da cefaleia após a raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 2007; 57: 450-451. 10. Grant R, Condon B, Hart i et al. – Alterações no volume intracraniano do líquido cefalorraquidiano após punção lombar e a sua relação com a J Neurol Neurosurg Psych, 1991; 54: 440-442. 11. Yentis SM, sistema sanguíneo de Haire K – Epidural para dores de cabeça atípicas após analgesia epidural obstétrica. Anestesia, 1997; 52: 62-64. 12. Cooper g-Epidural blood patch. EUR J Anestesiol, 1999; 16: 211-215. 16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM – Epidural blood patch for postdural punction headache: its never too late. Anestesia e Analgesia 1986; 65: 895-896. 17. Kshatri AM, Foster PA-Adrenocorticotropic hormone infusion as a novel treatment for postdural punction headache. Reg Anesth, 1997;22:432-434. 18. Polpun B, Suhattaya B-Epidural a remendar o sangue para prevenir e tratar dores de cabeça de punção pós-dural. Cochrane base de dados de Revisões Sistemáticas. Cochrane Library, (4):CD001791. 19. Davies JM, Murphy a, Smith M et al. – Hematoma Subdural após punção dural dor de cabeça tratada pelo sistema sanguíneo epidural. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.