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introdução

hidroxicloroquina sulfato é um agente antimalárico utilizado no tratamento do lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide e outras condições autoimunes, inflamatórias e dermatológicas, com menos efeitos tóxicos do que a cloroquina.

O efeito secundário mais concernente é a toxicidade da retina e, portanto, é vital para os oftalmologistas conhecer a incidência, os factores de risco, a toxicidade do fármaco e o rastreio protocolo dos doentes que tomam este medicamento.a incidência de retinopatia tóxica varia entre 0% e 4%. Um estudo prospectivo de Mavrikakis i et al, publicado em oftalmologia, em 2003, em 526 pacientes com mais de 15 anos, descobriu que a incidência era de 0,38% .

Um novo estudo de Wolke F e Marmor MF, publicado em artrite& pesquisa, em 2010, sobre aproximadamente 4000 doentes não relacionados com distúrbios reumatóides no tratamento com hidroxicloroquina, encontraram uma maior prevalência de toxicidade HCQ (6.8/1000 consumidores), mas a prevalência dependia da duração do consumo (dose cumulativa). A prevalência foi de apenas alguns por 1000 nos primeiros 5 anos de consumo e aumentou acentuadamente após 5 a 7 anos para aproximadamente 1% . É atingida uma dose cumulativa de 1000 g de HCQ em 7 anos com uma dose diária típica de 400 mg.no mesmo estudo, a toxicidade não estava relacionada com a idade, o peso ou a dose diária, mas sim com a duração da utilização e aumentou rapidamente após 5 a 7 anos.; assim, é importante estar ciente dos fatores de risco e usar protocolos mais eficazes de triagem em todos os pacientes que excedem 5 anos de exposição.

Embora, a Academia Americana de Oftalmologia indica que a dose cumulativa é o risco mais importante para a toxicidade, um editorial, a partir de 2012, publicado no Canadian Journal of Ophthalmology sugerido que a dose diária ou dose/kg, foi pelo menos tão importante.

a incidência de retinopatia diminuiu significativamente nos últimos anos porque os reumatologistas não prescrevem habitualmente 400 mg/dia de HCQ, mas estão a tratar adequadamente doentes com base no peso corporal ideal (IBW) .

IBW depende do peso (kg) e altura (polegada) e é diferente para machos e fêmeas. Por exemplo:

– para os machos, IBW = 51,65 kg + 1,85 kg / Polegada maior que 5 pés (1,52 m); 1 polegada = 2.54 cm

– para as fêmeas, IBW = 48,67 kg + 1,65 kg/Polegada maior que 5 pés (1,52 m) .

na prática, a maioria dos indivíduos recebe a dose “típica” de 400 mg (2 tabelas) independentemente do peso e devemos ser mais cautelosos com indivíduos de baixa estatura para os quais uma dose diária de 400 mg é demasiado elevada e, portanto, o risco de toxicidade da retina por sobredosagem é aumentado. Assim, para indivíduos de baixa estatura, as doses diárias devem ser calculadas com base no peso corporal ideal.

doenças renais e hepáticas podem diminuir a taxa efectiva de remoção do fármaco que, com efeito, aumenta o nível sanguíneo, uma vez que a depuração da hidroxicloroquina é feita tanto pelo rim como pelo fígado.os doentes idosos podem ter um risco elevado, uma vez que a avaliação da toxicidade é mais difícil porque, com a idade, a perda difusa da pigmentação do fundo torna difícil reconhecer a maculopatia do olho do boi.entre os fatores de risco associados à maculopatia, os mais importantes foram as doses cumulativas e diárias, embora tenhamos encontrado resultados conflitantes em diferentes pesquisas. um novo estudo publicado na Reumatologia Clinica, em 2013, encontrou uma associação positiva entre toxicidade da retina e hipertensão . A indução de stress oxidativo e disfunção endotelial em caso de hipertensão pode explicar esta especulação, uma vez que foi demonstrado que os dois processos actuaram como promotores de danos vasculares e aterosclerótico progressivo com complicações trombóticas adicionais nas paredes vasculares. mecanismo de acção o mecanismo de toxicidade da hidroxicloroquina não é completamente compreendido. Embora as primeiras alterações apareçam no citoplasma de células ganglionares e fotorreceptores, com envolvimento posterior do pigmento retiniano epitélio (RPE) onde a droga se liga à melanina , ela pode influenciar negativamente o metabolismo das células retinianas e pode levar aos efeitos tóxicos lentos e crônicos.outra hipótese baseada na localização macular da toxicidade é que a absorção da luz ou o metabolismo do cone podem desempenhar um papel no seu efeito .a depuração da HCQ do sangue e da urina pode levar meses a anos após a interrupção do fármaco e a função visual pode continuar a deteriorar-se lentamente mesmo após a interrupção do tratamento .Retinopatia hidroxicloroquina Retinopatia cloroquina foi descrita pela primeira vez no início dos anos 60.

HCQ parece ser consideravelmente menos tóxico para a retina do que CQ, possivelmente porque a cloroquina passa mais facilmente a barreira sangue – retina .sintomas

nas fases iniciais da toxicidade da retina HCQ, a maioria dos doentes pode ser assintomática. Quando os primeiros sintomas começam a aparecer suas queixas são as seguintes: problemas com a leitura, visão de cor diminuída, alteração visual fina devido ao scotoma central ou paracentral.sinais de exame ocular biomicroscopia (exame da lâmpada de deslizamento). As quinolonas podem precipitar-se no epitélio da córnea num padrão pontuado difuso ou whorl que por vezes pode resultar em halos visuais . Este sinal é menos comum com HCQ do que com CQ e o seu efeito é reversível quando a terapêutica é interrompida .exame de campo Visual. Os primeiros scotomas são sutis, geralmente dentro de 10 graus de fixação, e são mais comuns superiorly do que inferiorly para fixação . Com o tempo, os scotomas aumentam, multiplicam e envolvem fixação, o que reduz a acuidade visual.

o exame do fundo (oftalmoscopia) pode permanecer completamente normal mesmo após o desenvolvimento do scotoma central. Os primeiros sinais de toxicidade são o pontilhamento fino do pigmento da mácula, algumas mudanças irregulares de pigmentação e perda do reflexo de luz foveal, por vezes referido como pré-aculopatia .

no tempo, isto pode progredir e a pigmentação central irregular pode tornar-se cercada pela zona anular de despigmentação do epitélio pigmento retiniano, preponderantemente inferior à fovea. Este padrão aparece em um estágio avançado, chamado maculopatia do olho de boi, com um defeito correspondente no campo visual perifoveal.quando permitido o avanço, a toxicidade da retina HCQ produz uma atrofia generalizada do epitélio do pigmento da retina e conduz à perda de até três funções visuais: acuidade visual, campo visual periférico e visão nocturna . Nesta fase, é difícil diferenciá-la da retinite pigmentosa .onde podemos encontrar a maculopatia do olho de boi?

a Triagem dos pacientes tratados com HCQ – prática real

Novas recomendações para o rastreio de HCQ/CQ maculopatia foram fornecidos pela Academia Americana de Oftalmologia, em 2011, que salientou a necessidade de o reconhecimento da prevalência de toxicidade, a melhoria das ferramentas de avaliação dos pacientes e a detecção precoce do ensino secundário retina efeitos .

ainda não foi descoberto nenhum tratamento para esta doença, por isso é imperativo que exista uma boa colaboração entre o paciente e a equipe multidisciplinar de médicos (médico internista, reumatologista e oftalmologista), a fim de minimizar os danos tóxicos e tomar conhecimento de suas melhores práticas.

um exame de base antes de iniciar a terapêutica com HCQ é considerado como um ponto de referência, devido à possibilidade de detectar qualquer maculopatia (por exemplo, degeneração macular relacionada com a idade), que pode ser uma contra-indicação ao uso do fármaco.

O rastreio anual não deve ter início antes de 5 anos após o início da terapêutica e ainda mais cedo nos casos que tenham factores de risco associados (Tabela 1).

Embora não existam diretrizes baseadas em evidências em triagem, alguns pesquisadores preferem ver os pacientes, a cada 2 anos após o início da terapia, de modo que eles não serão perdidos para follow-up .

na prática, um exame oftalmológico (exame fundus + perimetria central 10-2) e pelo menos um teste objetivo é recomendado, se possível .

Um exame oftalmológico antes do início da terapia de droga é necessária para a real avaliação ocular. O exame fundus tem um papel importante para a detecção de quaisquer alterações maculares, mas não é considerado uma ferramenta de triagem sensível porque não detecta a fase inicial da toxicidade da retina .a retinopatia, maculopatia fundoscopicamente visível no olho do touro, indica que a toxicidade grave determinou a degeneração irreversível do epitélio pigmento da retina e, uma vez que já é uma fase tardia, já não é necessário um teste de rastreio .o teste padrão automatizado de perimetria 10-2 com ponto branco pode ser um teste sensível para os estágios iniciais de toxicidade, deve incluir parcelas de desvio padrão e sua eficácia, que depende da cooperação do paciente e a experiência do Usuário é crítica. O teste vermelho pode ser mais sensível do que o branco, mas é menos específico .a perda focal moderada da sensibilidade da retina deve ser reconhecida e levada em consideração através de uma avaliação séria, repetindo o exame de campo visual e sendo completada pelo teste objetivo para confirmar a maculopatia. Em um estágio avançado e tardio, o campo visual mostra um típico scotoma perioveal .num editorial publicado em 2013, a Marmor MF recomendou pelo menos 2 métodos (Objectivo 1) para confirmar a toxicidade antes de interromper a HCQ, a fim de ter a certeza de que esses defeitos de campo não são uma variação subjectiva.

Fundus autofluorescence (FAF) indica alterações marcadas da toxicidade macular nos casos ligeiros e graves, representados pela autofluorescência motorizada central com a borda circundante de hiper autofluorescência, devido à perda do pigmento retiniano epitélio (RPE). FAF é um indicador sensível da degeneração RPE causada pela progressão tóxica.

O valor do mfERG na toxicidade da retina está relacionado com o estágio de desordem e é um exame útil para documentar a depressão paracentral localizada no ERG nos primeiros casos ou para confirmar a maculopatia do olho de boi . O mfERG deve seguir A Sociedade Internacional de Eletrofisiologia clínica dos princípios da visão e deve procurar um sinal relativo de fraqueza nos anéis parafoveais . Há evidências de que o mfERG pode ser mais sensível à perda funcional paracentral precoce do que o campo branco 10-2 .

O SD-OCT (OCT de alta resolução) pode mostrar um desbaste localizado das camadas retinianas na região parafoveal e confirmar a toxicidade nos estágios iniciais, antes da perda sintomática do campo visual .retinopatia HCQ precoce defeitos foram encontrados para apresentar uma perda do segmento interno/segmento exterior do fotorreceptor perifoveal (IS/OS) junção com retina externa intacta diretamente sob a fovea, criando o sinal “disco voador”, às vezes mesmo antes das mudanças do fundo oftalmoscópico são aparentes .estudos recentes mostraram que o SD-OCT é uma ferramenta de exame sensível, detectando a ruptura do fotorreceptor perioveal é/os junção mesmo antes das anormalidades do epitélio pigmento retinal .já não são recomendados ensaios em grelha de Amsler, ensaios de visão de cores, angiografia fluoresceína, electroretinograma de campo completo e electrooculograma .os novos testes objectivos são mais sensíveis, uma vez que fazem uma avaliação fina das alterações da retina, mesmo em fases iniciais, quando não há sinais visíveis, mas são observadas anomalias do campo visual e alterações do PTU ou do mf-ERG.

os doentes devem estar cientes do risco de toxicidade e da justificação para o rastreio, a fim de detectar alterações precoces e minimizar a perda visual, não sendo necessário preveni-lo .a toxicidade da retina é um efeito secundário muito raro da terapêutica com hidroxicloroquina, mas quando ocorreu, a perda de visão pode ser permanente e pode progredir mesmo anos após a interrupção da medicação. Os pacientes seriam examinados a cada 3 meses, então anualmente, até que eles fossem armazenados.

os medicamentos devem ser descontinuados quando a toxicidade é reconhecida ou fortemente suspeita, mas esta é uma decisão a ser tomada em conjunto com o doente – o reumatologista, responsável pela administração de hidroxicloroquina e – o oftalmologista, responsável pelo rastreio visual.