discussão
de acordo com um relatório de 2018 emitido pelo Centers for Disease Control and Prevention, as reacções locais após imunizações são observadas em até 80% das doses administradas da vacina.Embora a maioria destas reacções sejam ligeiras, transitórias, cutâneas, raramente estas também podem persistir e ter um impacto significativo na qualidade de vida. SIRVA é um desses processos que pode levar a disfunção músculo-esquelética persistente. SIRVA apresenta-se como dor no ombro e ROM limitada que ocorre após a administração de uma vacina injectável. Em 2011, o Instituto de Medicina determinou que as evidências sustentavam uma relação causal entre a administração da vacina e a bursite deltóide.5
em 2017, SIRVA foi incluído no Programa de Compensação de lesões da vacina (VICP), um programa federal que pode proporcionar compensação a indivíduos feridos por certas vacinas.Um diagnóstico de SIRVA pode ser considerado em doentes que experimentem dor nas 48 horas seguintes à vacinação, que não tenham antecedentes de dor ou disfunção do ombro afectado antes da administração da vacina, e que tenham sintomas limitados ao ombro em que a vacina foi administrada, onde não existe qualquer outra anomalia para explicar estes sintomas (por exemplo, nevrite braquial, outra neuropatia). Actualmente, os doentes com dores nas costas ou queixas músculo-esqueléticas que não incluem o ombro após a vacinação deltóide não cumprem os critérios de notificação para o SIRVA na VICP.6
a prevalência exacta ou a incidência de SIRVA é desconhecida. Numa revisão sistemática da literatura e da base de dados do sistema de farmacovigilância Espanhol, Martín arias e colegas encontraram 45 casos de novos casos, disfunção unilateral do ombro sem neuropatia associada ou condições auto-imunes após a administração da vacina. Eles observaram predominância feminina a masculina (71,1% vs 28,9%) com uma idade média de 53,6 anos (intervalo 22-89 anos). A maioria dos casos ocorreu após a vacina da gripe (62%); a vacina pneumocócica foi a mais frequente (13%).7 lesões no ombro também foram relatadas após as vacinas contra o tétano-difteria, o vírus do papiloma humano e o vírus da hepatite A.A revisão observou que todos os doentes tiveram início da dor na primeira semana após a vacinação, tendo a maioria (81%) tido dor nas primeiras 24 horas. Dois casos encontrados na base de dados espanhola tiveram início de dor 2 meses após a vacinação.Atanasoff e colegas descobriram que 93% dos doentes tiveram início da dor nas 24 horas após a vacinação, com 54% relatando dor imediata.4
O sistema de notificação de acontecimentos adversos da vacina (VAERS) regista notificações de disfunção do ombro após determinadas vacinações, mas o sistema não é capaz de estabelecer a causalidade. De acordo com o relatório VAERS, entre 2010 e 2016, houve 1006 notificações possíveis de disfunção do ombro após a vacinação inactivada contra a gripe (VII), em comparação com uma estimativa de 130 milhões de doses de VII em cada época de gripe nos EUA.8
Bodor e Montalvo postulava que o antigénio da vacina estava sendo mais penetrou no espaço sinovial do ombro, como a subdeltoid/bursa subacromial está localizado apenas 0,8 a 1,6 cm abaixo da superfície da pele em pacientes saudáveis índice de massa corporal.Atanasoff e colegas expuseram que anticorpos de vacinação prévia ou infecção natural podem então formar complexos antigénios-anticorpos, criando respostas imunitárias e inflamatórias locais prolongadas levando a bursite ou tendinite.4 Martín arias e colegas hipotetizaram que a técnica de injeção inadequada, incluindo ângulo de inserção Errado, Tipo/tamanho incorreto da agulha, e a falha em explicar as características físicas do paciente foram as causas mais prováveis de SIRVA.A administração correcta da vacina garante que a vacinação é administrada de forma segura e eficaz. As práticas de vacinação segura incluem a utilização de pessoal treinado que recebe formação abrangente e baseada nas competências no que respeita à administração da vacina.A aspiração antes de uma injecção é uma prática que não foi totalmente avaliada. Dado que os 2 locais habitualmente recomendados para as vacinas IM (músculo deltóide em adultos ou músculo vastus lateralis em lactentes) não possuem vasos sanguíneos grandes, a prática de aspiração antes de uma vacina IM não é actualmente considerada necessária.As práticas de vacinação seguras adicionais incluem a selecção do comprimento adequado da agulha para a penetração muscular e que os pontos de referência anatómicos determinam a localização da vacinação.Apesar disso, num inquérito a 100 profissionais médicos, metade não conseguiu indicar qualquer estrutura em risco devido a uma técnica inadequada de vacinação deltóide.Cook e colegas utilizaram dados antropomórficos para avaliar o potencial de lesão na bursa subdeltóide/subacromial e/ou no nervo axilar.Com base nestes dados, a administração segura da vacina IM pode ser assegurada utilizando o ponto médio do músculo deltóide localizado a meio caminho entre o acrómio e a tuberosidade deltóide com o braço raptado a 60°.10, 11 em 46% dos casos de SIRVA descritos por Atanasoff e colegas, os doentes relataram que a vacina foi administrada “demasiado elevada.”4 o estudo também recomendou que o clínico e o doente estivessem na posição sentada para assegurar o ângulo adequado da agulha e a localização da administração.Para a maioria dos adultos, uma agulha de 1 polegada é apropriada para a administração da vacina no deltóide; no entanto, nas mulheres com peso < 70 kg e nos homens < 75 kg, recomenda-se uma agulha de 5/8 polegadas para evitar lesões.7
O nosso doente de 91 kg recebeu a vacina adequadamente com uma agulha de 1 polegada. Como ele experimentou dor imediata, é improvável que seus sintomas foram devido a um processo imunomediado, uma vez que não seria esperado que isso acontecesse imediatamente. A localização inadequada da administração da vacina é um mecanismo proposto de lesão para o nosso doente, embora isso não possa ser confirmado apenas pela história. Sua história anterior de lesão traumática no ombro oposto pode representar um fator de confusão, uma vez que nenhuma imagem anterior estava disponível para o ombro afetado pela vacina. Uma anomalia preexistente no ombro ou lesão não pode ser completamente excluída, e é possível que uma lesão anterior subjacente no ombro tenha sido agravada pós-vacinação.
avaliação e tratamento
não existe uma abordagem padronizada para a avaliação do SIRVA até à data. É necessário ter consciência do SIRVA e um elevado índice de suspeita para avaliar os doentes com problemas nos ombros após a vacinação. A avaliação laboratorial deve ser considerada para avaliar outros potenciais diagnósticos (por exemplo, infecção, preocupações reumatológicas). Os raios-X de rotina não ajudam em casos de SIRVA. O ultra-som pode ser considerado, pois pode mostrar anomalias da bursa consistentes com bursite.2 a ressonância magnética do ombro afectado pode melhorar a capacidade de diagnóstico se o SIRVA for suspeito. Os resultados da ressonância magnética variam, mas incluem edema intra-osseoso, bursite, tendinite, e rotator cuff tears.Foram encontrados 4,12 botões de punho rotativos completos em 15% dos casos revisados por Atanasoff e colegas.Embora não haja tempo recomendado para a ressonância magnética, 63% das RM foram realizadas no período de 3 meses após o início dos sintomas.Como SIRVA não é uma lesão neurológica, condução nervosa, estudos eletromiográficos, e avaliação neurológica ou testes são esperados para ser normal.o tratamento com SIRVA e outras lesões no ombro relacionadas com a vacina tipicamente envolveram o tratamento da dor (por exemplo, agentes anti-inflamatórios não esteróides), injecções de esteróides intra-articulares e terapia física, embora alguns doentes nunca experimentem a resolução completa dos sintomas.2, 4,7 ambos os doentes com disfunção do ombro relacionada com a vacinação descrita por Bodor e colegas melhoraram após injecções intraarticulares de triamcinolona, com até 3 injecções antes da resolução completa da dor num doente.2 a avaliação ortopédica pode precisar ser considerada para sintomas persistentes. De acordo com Atanasoff e colegas, a maioria dos pacientes foi sintomática por pelo menos 6 meses, e a recuperação completa foi observada em menos de um terço dos pacientes.Embora o desenvolvimento de SIRVA não seja uma contra-indicação para futuras doses da presumível vacina causadora, a vacinação subsequente deve incluir uma consideração cuidadosa de outros locais de Administração, se possível (por exemplo, vastus lateralis pode ser utilizado para injecções IM em adultos) (Figura 4).avaliação e tratamento da suspeita de SIRVA abreviaturas: DHA, Defense Health Agency; DoD, US Department of Defense; IM: intramuscular; MRI, ressonância magnética; AINE, anti-inflamatório não esteróide; PT, fisioterapia; ROM, gama de movimentos; SIRVA, lesão no ombro relacionada com a administração da vacina; VAERS, sistema de notificação de acontecimentos adversos da vacina; VICP, programa de compensação de lesões da vacina.aThere não existem recomendações do ACIP relativas à futura administração da vacina em doentes com suspeita de SIRVA.
comunicar
um diagnóstico ou preocupação com SIRVA também deve ser comunicado à VAERS, a base de dados nacional estabelecida para detectar possíveis problemas de segurança com vacinas licenciadas nos EUA. O VAERS relatórios podem ser enviados por qualquer pessoa com preocupações para o desenvolvimento de vacinas reacções adversas, incluindo pacientes, cuidadores e profissionais de saúde a vaers.hhs.gov/reportevent.html. Informações adicionais sobre VICP pode ser obtido em www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html.
Militar Problemas Específicos
Os militares valores de preparação, que inclui assegurar que os da ativa membros permanecem up-to-date sobre a vida de poupança de vacinas. A imunização é de importância crítica para a mobilidade e o sucesso da Missão Global. Linhas de processamento de mobilidade onde imunizações podem ser fornecidas a múltiplos membros ativos podem ser uma estratégia bem sucedida para imunizações em massa. Embora a administração rápida de Imunizações mantenha a prontidão e forneça um serviço medicamente necessário, também pode aumentar as chances de colocação incorreta de vacina no deltóide, causando a imobilidade do ombro a longo prazo que pode afetar a retidão de um membro de serviço. Os benefícios das linhas de processamento de mobilidade podem continuar a sobrepor-se aos riscos da administração de imunização, assegurando uma formação adequada do pessoal, o alojamento do administrador e do receptor da vacinação e a selecção de um comprimento adequado da agulha e do local de administração específico de cada receptor.