tratamento cirúrgico
fracturas que não satisfazem os critérios acima para o tratamento conservador deve ser tratado cirurgicamente. Outras indicações para a cirurgia incluem cominução metafisária, fraturas deslocadas, fraturas abertas, fraturas na cabeça e no pescoço anatômico, e lesões nos vasos sanguíneos vizinhos e nervos. Em princípio, deve ser tomada uma decisão sobre a utilização de uma técnica de preservação da cabeça ou de substituição da cabeça.osteossíntese-seja qual for o tipo de implante escolhido, o objetivo da reconstrução cirúrgica é sempre a reposição anatômica e fixação estável da fratura. As fracturas deslocadas dos tubérculos maiores e menores são reposicionadas e estabilizadas com dois parafusos de tração de pequenos fragmentos, desde que o osso seja de qualidade suficiente e os fragmentos sejam de tamanho adequado. Se o fragmento é muito pequeno, ou quando há vários fragmentos, a refixação é alcançada com cerclage ou com âncoras de sutura.as fracturas do pescoço cirúrgico do úmero incluem a fractura típica do úmero subcapital (uma fractura com dois fragmentos), bem como a maioria das fracturas com três fragmentos e as fracturas com quatro fragmentos. Muitas opções diferentes para a osteossíntese foram descritas. As mais comuns são osteossíntese percutânea de fio-K, osteossíntese em placas e osteossíntese das unhas.a osteossíntese percutânea do fio-K é principalmente adequada para fracturas sem cominação metafiseal. Este método é tecnicamente exigente e só pode ser realizado se for possível uma redução fechada. Como a abordagem é minimamente invasiva, a perfusão da cabeça do úmero não está comprometida. As desvantagens da osteossíntese percutânea do fio-K incluem menor estabilidade e complicações relacionadas com o fio, tais como migração, infecção e perfuração das articulações. Bons resultados clínicos podem ser obtidos em mãos experientes com rigorosa seleção do paciente (12).a redução aberta permite uma melhor manipulação dos fragmentos da fractura e é, portanto, adequada para o tratamento de qualquer tipo de fractura com osteossíntese em placa. A manipulação dos fragmentos, no entanto, piora sua perfusão. A terapia funcional precoce deve ser ativada para evitar a rigidez dos ombros. A introdução de implantes de ângulo fixo levou a uma melhoria acentuada do tratamento cirúrgico e a uma clara tendência de afastamento do tratamento conservador e para a osteossíntese. A osteossíntese com um implante de ângulo fixo é agora o procedimento mais comumente realizado (Figura 3). Este método melhorou significativamente a estabilidade da osteossíntese (13). Embora a abordagem funcione muito bem em doentes mais jovens, o tratamento das fracturas osteoporóticas continua a ser problemático. Mesmo os implantes de ângulo fixo muitas vezes não estão bem ancorados no osso osteoporótico, de modo que o objetivo de estabilidade adequada para permitir a fisioterapia precoce pode não ser cumprido. De facto, nas fracturas osteoporóticas, a osteossíntese de uma placa de ângulo fixo é frequentemente demasiado estável: a cabeça osteoporótica do úmero colapsa enquanto os parafusos de ângulo fixo permanecem no lugar. O resultado é chamado de “corte”, uma situação em que os parafusos perfuram a junta. No início da história da osteossíntese da placa de ângulo fixo, sua taxa de complicação foi encontrada como ca. 25%; Este valor foi confirmado no estudo multicêntrico prospectivo de Südkamp et al. (14). 62 complicações foram registradas em 52 (34%) de 155 pacientes. 40% das complicações foram atribuíveis a problemas de técnica cirúrgica, mais comumente perfuração intra-operatória da cabeça do úmero por um parafuso. Outras complicações incluíram fratura em placa (1,9%), impingimento (2,6%), pseudartrose (2,6%), infecção de feridas (3,9%), perda de reposicionamento (7,1%) e necrose da cabeça humeral (3,9%) (14).
a) este homem de 52 anos caiu e sofreu uma fractura de três fragmentos proximal com impactação de valgus.a osteossíntese das unhas é realizada para combinar a elevada estabilidade dos implantes rígidos com a preservação dos tecidos moles de técnicas minimamente invasivas. O pregamento é indicado em casos de comutação metafisária marcada ou de fracturas espirais que se estendem para o eixo do úmero. Ensaios recentes, comparando vários tipos de placas de ângulo fixo modernas ou unha entre si, ou placas de ângulo fixo com pregos, não revelaram quaisquer diferenças clínicas (15, 16).os resultados funcionais frequentemente medíocres e as elevadas taxas de complicações da cirurgia para fracturas proximais do úmero nos idosos alimentaram um debate na literatura actual sobre se a osteossíntese oferece alguma vantagem aos doentes idosos em relação ao tratamento conservador. Os primeiros ensaios comparativos nesta área foram publicados recentemente, incluindo alguns ensaios controlados aleatórios em pequena escala. Nenhum deles mostrou que a cirurgia é melhor do que o tratamento conservador. Sanders et al. realizou-se uma análise por pares de 18 doentes tratados com osteossíntese numa placa de ângulo fixo e 18 doentes tratados de forma conservadora: este último grupo teve melhores resultados clínicos e menos complicações (17). Resultados semelhantes foram obtidos por Fjalestad et al. in a matched pairs analysis in 2005 and then in a prospective randomized trial in 2012 (18, 19). Em outro julgamento Aleatório, Olerud et al. encontrada uma tendência de melhores resultados funcionais em pacientes que tinham sido tratados cirurgicamente com um ângulo fixo, a placa (20), mas ao custo de uma maior taxa de complicações: 30% dos pacientes do grupo cirúrgico teve uma complicação que requer operatório de revisão, em comparação com nenhum no grupo tratado de forma conservadora.estes ensaios prospectivos recentes incluíram apenas um pequeno número de doentes, pelo que os seus resultados não têm uma aplicação directa e ilimitada na prática clínica. Estes ensaios revelam possíveis tendências e oferecem alimento para o pensamento, mas não devem ser mal interpretados como sendo mais definitivos do que são.a remoção de implantes de ângulo fixo deve ser considerada criticamente devido à alta probabilidade de complicações, que vão até a necrose secundária da cabeça do úmero. Os doentes idosos, em particular, devem ser aconselhados a não remover os seus implantes, a menos que sofram de sintomas específicos ao implante ou que seja necessário efectuar uma artrólise.Endoprosteses-apesar da disponibilidade de placas de ângulo fixo e sistemas ungueais modernos, muitas fracturas proximais do úmero não podem ser adequadamente reconstruídas. A evidência actual implica que as fracturas com três ou quatro fragmentos do úmero proximal devem ser tratadas com uma prótese se o fragmento da cúpula estiver fragmentado ou oco devido a uma perda de spongiosa, se o doente tiver osteoporose avançada, ou se a osteossíntese anterior tiver falhado e não houver perspectiva de revisão operativa com a preservação da cabeça do úmero (Figura 4).
após a implantação de uma prótese de fractura, os tubérculos foram reabsorvidos, com a consequente proximalização da prótese. A conversão necessária para uma inversa prótese foi realizada com uma prótese modular do sistema de modo que o eixo não precisou ser substituído
Quando proximal do úmero fratura é tratada com uma fratura da prótese, fatores decisivos para um bom resultado são a cura e o correto posicionamento dos tubérculos, restauração de corrigir a altura da cabeça do úmero, e a reconstrução correta de ambos deslocamento lateral e retroversão. Os sucessivos desenvolvimentos na concepção das próteses de fracturas permitiram que estas exigências fossem cada vez mais cumpridas.
no entanto, apesar destes desenvolvimentos, a uma consideração de nossos próprios resultados, juntamente com os publicados na literatura revela que a função da articulação do ombro após a endoprosthetic tratamento de uma fratura é, muitas vezes, lamentavelmente ruim, muito pior do que geralmente é visto após o implante de prótese para omarthrosis. Os pacientes cujas fraturas são tratadas com próteses geralmente não têm muita dor (21, 22).muitos doentes idosos já têm uma lesão do punho rotador antes de sofrerem uma fractura proximal do úmero. Estudos ultra-sonográficos sugerem que 28% das pessoas com 60 anos de idade, 50% das pessoas com 70 anos de idade e 80% das pessoas com 80 anos têm um rasgão em punho rotador (23). Estes doentes têm frequentemente resultados piores após o tratamento com uma prótese por fractura. Próteses inversas, devido ao seu desenho especial, são particularmente adequadas para doentes com lesão clinicamente relevante do punho rotador.a função deltóide intacta é necessária para uma prótese inversa para obter um bom resultado clínico, pelo que a funcionalidade do nervo axilar deve ser verificada previamente. A literatura ainda contém poucos dados sobre este modo de tratamento de fracturas. Tem sido relatado que o tratamento de fraturas proximais de úmero com uma prótese inversa tende a resultar em um intervalo limitado de Movimento (24), comparável ao observado com próteses de fraturas convencionais. O estado actual das provas sugere que as próteses de fractura inversa são uma opção para o tratamento de fracturas humerais proximais não reconstruíveis em doentes com mais de 65 anos com defeitos não reconstruíveis do punho rotador. Um ponto crítico, no entanto, é que as opções para reversão cirúrgica são muito limitadas após o tratamento mal sucedido com uma prótese inversa, e relatórios de resultados de longo prazo estão faltando. Tendo em conta o elevado potencial de complicações e a falta de oportunidade de reversão, endoprosteses inversas só devem ser implantadas por cirurgiões com experiência específica nesta técnica.