PMC

Yag tratamento por Laser de flutuadores vítreos

YAG tratamentos por laser para condições do segmento ocular posterior têm sido realizados com sucesso variável desde a década de 1980 . Estas condições incluíram acções da retina vítreo devido à retinopatia diabética proliferativa , retinopatia das células falciformes , quisto vítreo e descolamento da retina rhegmatógena . O primeiro relatório da yag laser de vitreólise para flutuadores foi publicado em 1993 . Nesse estudo, Tsai e colaboradores usaram yag laser com níveis de energia de 5-10 mJ por ruptura e energia total de 71-742 mJ para tratar 15 pacientes com opacidades pré-apilares ou vitais centrais localizadas que relataram carga psicológica significativa de seus sintomas. Os autores relataram elevada satisfação do paciente sem quaisquer complicações intra-ou pós-operatórias com um acompanhamento de pelo menos 1 ano .vários anos depois, Delaney et al. realizou um estudo retrospectivo de um único centro com 31 doentes (42 olhos) que foram submetidos a um laser de YAG de vitreólise (energia máxima por ruptura: 1.2 mJ) ou pars plana vitrectomy (PPV) para flutuadores vítreos. Pacientes que não foram aliviados após uma ou mais sessões de laser YAG foram oferecidos PPV. O descolamento vítreo Posterior foi a principal causa das águas flutuantes em todos os olhos, com poucos pacientes tendo Véus vítreos coexistentes (n = 3) ou hialose asteroide (n = 2). Uma única opacidade incomodativa foi encontrada em 25 olhos, enquanto múltiplas opacidades foram vistas em 17 olhos. Para minimizar as chances de danos oculares, o tratamento com laser de YAG só foi realizado para flutuadores com uma distância maior que 2 mm da retina e da lente cristalina. O tratamento primário foi a vitreólise laser YAG para 39 olhos e PPV para 4 olhos. Após um período de acompanhamento médio de 14,7 meses, o alívio sintomático após o tratamento com laser YAG foi descrito como “moderado” (benefício de 30-50%) em 35,8% dos casos e “significativo” (benefício de 50-70%) em apenas 2,5% dos casos. Quase 54% dos doentes não sentiram alívio, enquanto 7, 7% se sentiram pior. Por outro lado, a resolução completa dos sintomas foi observada em 93,3% dos pacientes que foram submetidos a PPV. Não foi observada complicação em doentes tratados com laser (seguimento: 14.7 meses), mas houve um caso de formação pós-vitrectomia catarata e um caso de descolamento da retina. No geral, os autores concluíram que a vitreólise laser de YAG é segura, mas apenas moderadamente eficaz como tratamento primário, uma vez que parece beneficiar apenas aproximadamente um terço dos pacientes .vários anos depois, Shah e Heier, em um único centro, mascarados, randomizados, controlados por simulação, investigaram a utilidade da YAG vitreólise em 52 olhos de 52 pacientes (36 casos, 16 controles) cujos sintomas foram especificamente causados por flutuadores de anéis Weiss. Apenas foram incluídos os doentes que apresentaram sintomas durante mais de 6 meses. Os participantes foram acompanhados de exames 30 minutos após o procedimento e, em seguida, após 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses. Os resultados primários foram a melhoria subjectiva avaliada utilizando uma pontuação de perturbação visual (escala de 0-100%), uma escala qualitativa de 5 níveis e o questionário da função Visual do National Eye Institute 25 (NEI VFQ-25). Os resultados secundários incluíram melhoria objectiva determinada pela avaliação mascarada das fotografias do fundo das cores e pelo estudo precoce da retinopatia diabética (ETDRS), que melhor corrigiu a acuidade visual (BCVA). A energia foi titulada entre 3 e 7 mJ por explosão. Apenas foram consideradas opacidades com uma distância superior a 3 mm da retina e a 5 mm da lente cristalina. Laser-tratados os pacientes relataram maior alívio sintomático (54% vs 9%, P < 0,001) e maior melhoria no visual perturbação pontuação (3.2 vs. 0.1, P < 0.001). De acordo com os autores, um total de 19 pacientes tratados com laser (53%) observou remoção significativa ou completa dos sintomas versus nenhum dos controles tratados com simulação. Além disso, as pontuações NEI VFQ-25 dos doentes tratados com laser foram melhores nos domínios da visão geral e periférica, dificuldades de papel e dependência (Todos P < 0, 005). Não foram detectadas diferenças no BCVA e acontecimentos adversos (ausência de lágrimas na retina, descolamento da retina ou pio elevado em qualquer dos grupos). Curiosamente, houve uma notável discrepância entre a melhoria determinada pelo investigador e as respostas relatadas pelo paciente: vários pacientes que julgaram ter melhora substancial por meio de fotografia de fundo de cor mascarada admitiram apenas alívio menor ou nenhum subjetivo. Expectativas irrealistas e a persistência de flutuadores vítreos além do anel Weiss tratado podem explicar estes resultados.A critical review of the notable differences in the results by Delaney et al. contra os de Shah e Heier podem ser garantidos (Quadro 1). The subjective improvement in YAG-treated eyes was meaningful in the study by Shah and Heier, but rather disappointing in the study by Delaney et al. . Uma das explicações pode estar nos critérios de inclusão do paciente: Delaney et al. incluiu doentes com vários tipos de flutuadores vítreos, enquanto Shah e Heier apenas incluíram doentes com um anel Weiss solitário. É razoável supor que a remoção de um único anel Weiss é mais provável de oferecer alívio de sintomas em comparação com o tratamento de numerosas opacidades. Outra explicação pode ser que Delaney e colegas usaram configurações de baixa energia (Energia Máxima: 1,2 mJ por ruptura), enquanto Shah e Heier usaram níveis de energia significativamente mais elevados (entre 3 e 7 mJ por ruptura). É possível que níveis de energia mais baixos perturbem os flutuadores, mas não os eliminam completamente por vaporização, o que pode ocorrer com ondas de choque induzidas pelo plasma em níveis de energia mais elevados . Uma outra diferença importante nestes estudos é que Shah e colegas recrutaram pacientes com anéis de Weiss sintomáticos que estavam presentes há pelo menos 6 meses. Nestes doentes, quaisquer detritos associados a PVD aguda tinham provavelmente desaparecido na altura do tratamento, o que pode ter aumentado as probabilidades de os doentes permanecerem sem sintomas após a interrupção de um anel Weiss solitário num Vitreo claro.

Apesar de favorável de segurança e os resultados têm sido relatados em algumas das pesquisas mencionadas , deve ser destacado que a segurança de dados, além de um 6 ou 12 meses de acompanhamento são escassas. Além disso, nem todos os relatórios mencionam se a depressão escleral foi realizada durante o exame para lágrimas ou buracos na retina no período pós-operatório . Consequentemente, podem ter ocorrido danos na retina que não foram detectados. Uma outra preocupação é que os danos na retina após tratamentos A laser de YAG para condições polares posteriores não podem ser excluídos com certeza a menos que angiografia fluorescente ou exames de imagem, tais como tomografia de coerência óptica ou fotografia de auto-fluorescência, é realizada. Infelizmente, esses exames não foram realizados nos estudos anteriormente mencionados. Outro problema com esses relatórios é que eles incluíram apenas um número bastante pequeno de participantes de populações selecionadas. Possivelmente, a ocorrência de complicações menos frequentes que só podem ser detectadas se muitos mais doentes forem tratados não pode ser excluída.os primeiros experimentos com coelhos e macacos por Bonner e colaboradores mostraram que as energias de pulso de 2-6 mJ, que eram necessárias para romper as membranas vitrais em coelhos com meios claros, não poderiam ser focadas a 2 mm da retina sem um risco substancial de danificá-la. Os autores também descobriram que pulsos de 4-8 mJ que foram usados para romper membranas vitrais localizadas a 2-4 mm da retina eram bastante susceptíveis de danificar a retina devido a erros na focagem. O que é importante é que, nos olhos com um vítreo pouco claro, os autores observaram que um dos efeitos da neblina foi a redução da absorção de energia não linear no ponto de foco, o que pode resultar em maior irradiação da retina e, assim, aumentar o risco de danos por trás do foco. Além disso, a Pouco e Jack têm mostrado que as definições de energia do 4-15 mJ entregue com 2 a 5 pulsos por explosão resultou em potencialmente graves complicações, tais como o cristalino, lente de danos, hemorragias retinianas, e lágrimas com descolamento de retina.num contexto clínico, tem-se argumentado que, uma vez que as hipóteses de lágrimas da retina e descolamento da retina são mais elevadas no primeiro período de 6 a 12 meses após um PVD agudo, pode ser aconselhável que os médicos observem e aconselhem em vez de tratarem doentes com vitreólise a laser de YAG durante este período. Além disso, tem sido sugerido que os vagabundos que parecem firmemente amarrados de vítreo vertentes (“bem-suspenso”) podem ser mais suscetíveis a laser de YAG vitreolysis comparado a flutuar livremente localizado na cavidade vítrea (“maus-suspenso”): na antiga variedade, o laser pode ser usado para cortar o vítreo anexo e desalojar a opacidade abaixo do eixo visual, enquanto que, no último variedade, o laser é utilizado para a interrupção de opacidade.para além de lesões na retina ou cristalina e na cápsula posterior , foi notificada a ocorrência de glaucoma de ângulo aberto refractário, após vitreólise a laser de YAG para flutuadores . Cowan e co-autores relataram os casos de 3 olhos (2 pacientes) que foram submetidos a vitreólise por laser de YAG para flutuadores e eventualmente sofreram glaucoma crônico de ângulo aberto após suportar pressões intra-oculares muito elevadas (> 40 mmHg) . Embora o patomecanismo explicando tal elevação extrema na pressão intra-ocular seja desconhecido, os autores hipotetizaram que o tratamento pode ter causado a obstrução da malha trabecular por detritos flutuantes, macrófagos ou outras células inflamatórias. Alternativamente, Yag laser energy pode ter causado danos em ondas de choque nas células endoteliais trabeculares . Outra possibilidade teórica é que Yag laser vitreólise produz ou libera uma substância desconhecida que tem um efeito prejudicial de longa duração sobre a malha trabecular .