CONCLUSÕES
No presente estudo, 31P RARAS e 1H T2-W spin-echo ressonância magnética foram realizados nos pés de neuropática pacientes, não-neuropática em pacientes normais e indivíduos controle. Observou-se uma relação reduzida do tecido muscular viável em relação a todos os outros tipos de tecido nos pés de doentes diabéticos não neuropáticos e neuropáticos, em comparação com os controlos normais. Do mesmo modo, observou-se uma redução na concentração média de 31P nos diabéticos não neuropáticos e neuropáticos, quando comparada com os indivíduos saudáveis de controlo não-diabético. Além disso, as alterações observadas estão fortemente correlacionadas com as medições clínicas da função nervosa periférica, indicando uma associação entre atrofia muscular e neuropatia diabética. Os nossos resultados indicam que as alterações musculares no pé diabético começam durante a fase subclínica da neuropatia diabética, antes do desenvolvimento de sinais clínicos da doença.atrofia muscular pequena é um processo bem conhecido no pé diabético e está relacionado com o desenvolvimento de neuropatia motora diabética. No entanto, dada a escassez de técnicas que podem quantificar a atrofia muscular, estas alterações não foram adequadamente estudadas. Em vez disso, a neuropatia motora foi avaliada principalmente através da medição da velocidade de condução peroneal motora, enquanto a neuropatia sensorial foi avaliada através de testes sensoriais quantitativos (18). Como a atrofia muscular pequena é o processo principal que leva a alterações anatômicas nos pés, tais como arranhões dos dedos dos pés e cabeças metatarsais proeminentes, que estão diretamente relacionadas com o desenvolvimento de ulceração dos pés, a avaliação direta das alterações musculares em vez da função nervosa pode ser mais útil em estudos de pesquisa clínica. Mais especificamente, a avaliação das alterações na relação entre o tecido muscular viável e todos os outros tipos de tecidos do pé utilizando 1H IRM e imagens metabólicas baseadas na actividade do metabolito celular 31P do músculo tem potencial para permitir a detecção de alterações anatómicas e metabólicas e associar estas alterações ao desenvolvimento de ulceração do pé e ao potencial de cicatrização da ferida.todos os estudos publicados anteriormente que utilizaram 1H MRI concordam com a existência de pequena atrofia muscular em doentes neuropáticos diabéticos.(6, 7, 19, 20). No entanto, não foram notificados casos de atrofia em doentes não neuropáticos. Acreditamos que a diferença entre nossos resultados e os dos estudos anteriores está relacionada com as técnicas empregadas. Estudos anteriores utilizaram métodos de imagem T1-W (20) ou T2-W (6) e técnicas de mapeamento T2 (6) para avaliar a área transversal do tecido muscular. No entanto, à medida que ocorre atrofia muscular, as taxas de relaxamento T1 e T2 em regiões contendo aumento muscular, fazendo com que os diferentes tipos de tecidos se tornem quase iso-intensos uns com os outros. Isso obscurece os limites do tecido tornando muito difícil ou impossível segmentar ou limitar o tecido muscular de tecidos adjacentes, como reconhecido pelos autores de um estudo (6). Em contraste com os métodos de segmentação e debulha, a distinção entre o tecido muscular e outros tecidos no pé usando RM rara de 31P é para a frente porque o músculo é o único tecido do pé que tem concentrações de 31P que são detectáveis por RM. Por conseguinte, o método raro 31P oferece uma avaliação mais precisa do tecido muscular viável, o que nos permitiu identificar alterações relativamente pequenas que existiam entre os indivíduos saudáveis não diabéticos e os doentes não neuropáticos.num estudo recentemente publicado, Andersen et al calculou o volume total dos músculos do pé a partir de 1H IRM segmentando o tecido muscular utilizando um método de limiar de intensidade da imagem (20). Embora o volume total do músculo tenha sido significativamente reduzido nos doentes diabéticos neuropáticos em comparação com os indivíduos de controlo, não se encontrou diferença entre os doentes diabéticos não neuropáticos e o grupo de controlo. Como o volume total do músculo está relacionado com o tamanho do pé, os resultados do estudo acima podem ter sido influenciados por diferenças no tamanho do pé entre os vários grupos. No presente estudo comparamos a relação entre a área do músculo transversal e a área total da secção transversal no mesmo local do pé que esta relação dá uma melhor indicação da quantidade de perda muscular, eliminando as diferenças no tamanho do pé entre os grupos populacionais. Além disso, empregamos 31P imagiologia rara, que forneceu uma medição direta da quantidade de tecido muscular. Esta diferença na abordagem metodológica resultou em uma técnica sensível que nos permitiu detectar as diferenças na atrofia muscular entre diferentes grupos com mais precisão. Acreditamos que esta foi a principal razão para a diferença observada entre nossos resultados e os resultados do estudo anterior.a espectroscopia de ressonância magnética (MRS) foi utilizada num estudo anterior que examinou as alterações entre os doentes diabéticos e os controlos saudáveis (5). Os resultados desse estudo indicaram alterações nos metabolitos de 31P e um aumento da relação gordura-água em doentes diabéticos com úlceras superficiais, em comparação com doentes diabéticos sem Úlceras e indivíduos saudáveis, enquanto não foram observadas diferenças entre doentes diabéticos sem ulceração no pé e controlos saudáveis. Tal como nos estudos anteriores, também consideramos que a diferença entre as nossas conclusões e os resultados do estudo da senhora deputada está relacionada com as técnicas utilizadas. O método 31P MRS utilizado no estudo anterior resultou em conjuntos de dados 31P com uma resolução espacial de 11.25 cm3 (requerendo um tempo de varredura de mais de cinqüenta minutos) enquanto no presente estudo as imagens 31P tinham uma resolução espacial de 0,55 cm3 (requerendo um tempo de varredura de quatro minutos). A resolução espacial melhorada do método rare 31P resultou numa melhor identificação das regiões focais com uma concentração reduzida de 31P quando comparada com os métodos anteriores de MRS. Além disso, a resolução espacial mais elevada do método rare 31P permitiu uma delimitação mais precisa dos limites e contornos do tecido muscular, proporcionando um melhor registo com imagens anatómicas 1H e uma medição mais precisa da área transversal do músculo.
a concentração de vários metabolitos de 31P é também influenciada pela presença de isquemia. Assim, quando o músculo é isquêmico, a concentração de fosfocreatina (PCr) diminui em relação ao seu valor normal, enquanto a concentração de fosfato inorgânico (Pi) Aumenta (3, 4). Estudos preliminares em curso em nossas instalações indicam que a classificação do grau de isquemia é viável e pode ser alcançado usando o método raro 31P para criar imagens separadas PCr e Pi no pé diabético. No entanto, no presente estudo, usámos rare MRI 31P para adquirir dados que reflectiam as concentrações combinadas de PCr e Pi, pois visávamos identificar o tecido muscular metabolicamente activo e não avaliar o grau de isquemia muscular.
no presente estudo, de acordo com estudos anteriores, observamos fortes correlações entre medições clínicas quantitativas da gravidade da neuropatia e da relação área/área total muscular ou medições de 31P (5, 20). Além disso, observaram-se fortes correlações entre a razão músculo-área/área total ou medições da concentração de 31P e a duração da diabetes e da ABI. Contudo, como a análise de regressão múltipla excluiu estes parâmetros como factores independentes, pode concluir-se que a gravidade da neuropatia foi o único factor que influenciou estas medições. Finalmente, não houve diferenças entre machos e fêmeas na razão área muscular/área total ou medições de 31P, enquanto não foram observadas correlações entre o IMC e as medições acima. Estes achados indicam ainda que o tamanho do pé não influenciou os resultados observados.
Uma Palavra de precaução deve ser adicionada neste ponto. O termo “doente diabético não neuropático” indica um doente em que não houve evidência da existência de neuropatia clínica utilizando técnicas padrão actualmente amplamente utilizadas na prática clínica. No entanto, a existência de neuropatia subclínica nestes doentes não pode ser excluída. Como estudos anteriores, utilizando técnicas experimentais sofisticadas, demonstraram anomalias da função nervosa subclínica na grande maioria dos doentes diabéticos, parece razoável suspeitar que tais alterações também estavam presentes nos doentes não neuropáticos que participaram neste estudo. Apesar disso, acreditamos que os resultados de nosso estudo ainda são interessantes e as conclusões ainda são válidas, pois indicam mudanças nos músculos dos pés antes da detecção de mudanças na função nervosa usando técnicas padrão que estão disponíveis para o clínico praticante.
em resumo, no presente estudo, demonstrámos que existe uma pequena atrofia muscular na diabetes antes de a neuropatia periférica clínica poder ser detectada utilizando técnicas padrão disponíveis na prática clínica. O método RMN raro de 31P pode avaliar adequadamente a gravidade da atrofia muscular, mesmo nos estágios iniciais em que a neuropatia está ausente. Além disso, o tecido muscular dos doentes pode ser avaliado de forma não invasiva dentro de um tempo muito curto de exame por ressonância magnética em comparação com os métodos de MRS localizados existentes. Esta técnica pode provar ser uma ferramenta de diagnóstico útil que pode facilitar a condução de ensaios clínicos nos estágios iniciais de problemas de pé diabético, bem como monitorar a resposta ao tratamento.