discussão
embolismo do ar pode causar isquemia ou enfarte do órgão final se o fornecimento colateral for insuficiente. A embolia do ar para a circulação coronária ou cerebral pode ter consequências adversas importantes, mesmo quando o volume de ar é pequeno. Uma embolia gasosa venosa (VGE) ocorre quando o ar entra no sistema venoso e, eventualmente, causa uma obstrução na circulação pulmonar. Isso pode surgir como resultado de um trauma ou de uma infinidade de procedimentos iatrogênicos. Um defeito cardíaco anatômico—ou em certas condições, toxicidade de oxigênio e volumes excessivos de gás-pode levar à passagem de bolhas de ar através da vasculatura pulmonar. O gradiente entre a pressão atmosférica externa e a pressão venosa central intravascular (CVP) é especialmente aumentado por hipovolemia ou durante a inspiração, criando uma pressão intratorácica negativa, que pode aumentar a possibilidade de entrada de ar. Como a CVP pode ser subatmosférica no início em até 40% dos doentes , os doentes em posição vertical ou os que estão a ser submetidos a procedimentos de IR, tais como placagens de cateter de hemodiálise, são particularmente susceptíveis.em contraste, a embolia gasosa arterial (idade) forma-se quando o ar ou o gás entra na circulação arterial. Este tipo de embolismo do ar pode formar-se sobre a instilação direta do ar na árvore arterial (i.e., angiografia) ou paradoxalmente, através de um defeito septal ou patente foramen ovale (PFO). Na nossa série, foi detectado um PFO em 77% dos casos em que foi realizado um ecocardiograma para suspeita de embolia atmosférica paradoxal, em comparação com uma incidência estimada de cerca de 9% na população em geral .os sinais e sintomas clínicos registados estão relacionados com o mecanismo de entalamento do ar e a localização da embolia do ar. Podem ocorrer sintomas neurológicos no embolismo do ar, tanto devido à passagem directa do ar para a circulação cerebral e relacionados com a redução do débito cardíaco secundário ao colapso circulatório. A idade torna-se frequentemente aparente com uma série de sintomas semelhantes aos de um acidente vascular cerebral, incluindo défices neurológicos focais. Também foram observadas convulsões, perda de consciência, confusão, estado mental alterado e paralisia. Em geral, os sintomas e sinais associados a embolismo aéreo grave são predominantemente não específicos. Diagnóstico de embolia do ar muitas vezes pode ser perdido quando dispneia, tosse contínua, dor no peito, e um senso de “condenação iminente” compõem os principais sintomas clínicos. Os sinais clínicos correspondentes incluem cianose, hipoxia, hipercapnia, hipotensão, taquipneia, pieira, broncospasmo, taquicardia ou bradicardia . Edema pulmonar e uma idade devida a uma passagem transpulmonar ou desvio da direita para a esquerda através de um PFO pode ser causada por um VGE. Pequenas quantidades de VGE são frequentemente toleradas e assintomáticas em doentes, uma vez que são absorvidas devido à filtração por leitos capilares pulmonares.obstrução Arterial ou danos endoteliais e vasospasmo secundário e vazamento capilar podem ser causados por gás intravascular. Além disso, de acordo com um relatório de um caso, observou-se embolia atmosférica como a causa da libertação de citoquinas derivadas do endotélio, levando ao início da resposta inflamatória sistémica .
o grau de morbilidade e mortalidade na embolia do ar venoso estão associados ao volume de gás, à taxa de acumulação e à posição do doente no momento do acontecimento. A dose letal estimada de ar para adultos foi estimada entre 200 e 300 mL (3-5 mL/kg) , uma quantidade que pode ser introduzida em apenas 2-3 s com uma agulha de 14 gauge e um gradiente de pressão de 5 cm H2O . Essencialmente, quanto mais perto a entrada de ar está do coração direito, menos volume de ar é necessário para ter consequências fatais.consequentemente, muitos procedimentos abertos e percutâneos envolvendo o sistema vascular estão associados ao risco potencial de embolia atmosférica. Por exemplo, como mencionado anteriormente, bainhas vasculares são frequentemente usadas em IR para facilitar a colocação de fios e cateteres, oferecendo uma rota potencial para a introdução de ar intravascular. O risco também está presente em procedimentos cirúrgicos abertos.; por exemplo, em Neurocirurgia, onde os pacientes podem ser operados em uma posição vertical, resultando em baixa pressão nos seios venosos durais, com taxas estimadas de embolia do ar variando de 10% a 80% . Embolismo do ar Arterial pode ser devido à instilação direta do ar na árvore arterial (por exemplo, durante a angiografia), ou ser paradoxal, relacionado a uma embolia do ar venoso que atravessou para o coração esquerdo através de um PFO.tanto quanto sabemos, esta é a maior série de casos que analisa todas as causas de embolia atmosférica. Estes 67 pacientes representam um grupo diversificado com uma variedade de condições médicas subjacentes. No entanto, muitos dos pacientes de nossa série foram submetidos a procedimentos médicos invasivos conhecidos por estarem associados a um risco de embolismo do ar, incluindo colocação e remoção da linha vascular central , procedimentos Nd:Yag laser broncoscópico , juntamente com neurocirurgia e cirurgia cardíaca .quando o ar atingiu o ventrículo direito ou a artéria pulmonar, houve evidência de desaturação com vários níveis de compromisso cardiopulmonar, desde hipotensão até colapso cardiovascular. Em muitos pacientes que estavam sob anestesia, a primeira alteração clínica observada foi uma diminuição súbita no CO2 de maré-final (Figura 3). Embora a oximetria de pulso forneça detalhes sobre o nível de oxigenação sanguínea, a monitorização de CO2 de maré final permite a avaliação da eficácia da ventilação, tanto graficamente (capnografia) ou numericamente (capnometria) registrando o CO2 sendo eliminado do sistema respiratório. Em geral, tal como acontece com a medição do dióxido de carbono, é uma medição menos sensível do que muitas opções alternativas. Nesta série de casos, foi reportada uma diminuição no CO2 de maré-final como um sinal inicial em 12 doentes. Embora essa monitorização seja realizada rotineiramente em pacientes sob anestesia geral, recentemente foi recomendado para uso durante casos utilizando sedação moderada e profunda, de particular relevância para a comunidade de Radiologia Intervencionista .alterações na monitorização do CO2 de maré final durante embolismo do ar intra-operatório a partir do registo de Anestesia de uma mulher de 76 anos a fazer hemicraniectomia para hemorragia intracraniana traumática. Aproximadamente 5 minutos após a abertura do crânio, observou-se uma diminuição súbita no CO2 de maré final (circulado, seta curva) seguida por uma rápida diminuição na pressão arterial sistólica (BPS) e diastólica (BPD) (circulada, seta reta). Foram tomadas medidas imediatas, incluindo baixar a cabeça e inundar o campo com água. No entanto, 3 minutos após a mudança no CO2 foi detectada, o paciente sofreu uma parada cardíaca sem pulsação (PEA), e expirou 1 h mais tarde, apesar das medidas ressuscitativas.
para além do tratamento de suporte, incluindo a utilização de oxigénio a 100%, as opções de tratamento imediato quando se suspeita de embolia pneumática incluem o encerramento de qualquer conduta entre a atmosfera e o sistema vascular. A aspiração do ar deve ser tentada, por exemplo, se houver um cateter interno pré-existente. Embora a colocação de novo de um cateter vascular puramente com o propósito de tentar aspirar ar seja um pouco controversa , há certamente relatos de sucesso usando esta técnica . Em nossa série, a aspiração foi tentada em pelo menos cinco casos. Em casos de embolia do ar venoso, a manobra de Durant pode ser realizada; ao colocar o paciente na posição lateral esquerda decúbito e Trendelenberg, isso serve para encorajar a bolha de ar a sair do trato de saída ventricular direita (RVOT) e para o átrio direito, aliviando assim o efeito “air-lock” responsável por um colapso cardiopulmonar potencialmente catastrófico.a terapêutica Hiperbárica com oxigénio desempenha um papel fundamental no tratamento do embolismo do ar. Tem sido demonstrado que o tamanho da bolha de ar é inversamente proporcional à pressão atmosférica, com base na relação entre pressão e volume em um gás. Por exemplo, a seis atmosferas de pressão, o volume relativo de uma bolha de gás é de 17% que a pressão atmosférica . Na nossa coorte, 14 doentes foram tratados com terapêutica hiperbárica com oxigénio (HBOT), sendo a percentagem de mortalidade nesse grupo de 14, 3%, em comparação com 22, 6% dos doentes que morreram no grupo que não recebeu HBOT. No entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0, 72). Actualmente, o HBOT não é administrado rotineiramente a todos os doentes com embolia atmosférica, uma vez que pode nem sempre ser indicado e a sua adequação deve ser avaliada, tendo em conta os potenciais danos envolvidos na sua administração (transporte e duração na câmara HBOT) . As evidências sugerem que, quando indicado, deve ser enfatizado que o HBOT idealmente é iniciado dentro das primeiras quatro a seis horas após o início dos sintomas neurológicos, e também em qualquer manifestação de danos no órgão final, cardiopulmonar, ou compromisso hemodinâmico . Uma vez identificada a necessidade de tratamento definitivo que inclua HBOT, a instituição desse tratamento deve ser acelerada. Alguns estudos indicam que a OHB tratamento ainda pode ter um papel benéfico em até 30 h após o evento inicial , mas alguns autores têm levantado a possibilidade de que nem todos os médicos estão entusiasmados com tratamento hiperbárico para a embolia gasosa, apesar de várias séries mostrando bons resultados se OHB é iniciada em uma fase inicial .apesar de ser raro, como resultado de sua alta chance de mortalidade e morbilidade, é imperativo que os médicos sejam capazes de reconhecer e lidar com a embolia do ar. Antes do início da década de 1970, o embolismo do ar após o trauma foi essencialmente não reconhecido; desde então, inúmeros relatórios de casos e séries foram publicados. No entanto, a quantidade de literatura disponível ainda é pequena; Isso pode ser parcialmente atribuído a sub – e erro de diagnóstico, como um insulto cerebral muitas vezes estará ligado a outras causas . Planejamento sistemático, reconhecimento imediato e tratamento focado com administração suplementar de O2 e, idealmente, terapia de oxigênio hiperbárica oferecem a melhor chance de sobrevivência quando indicado. Mesmo com tratamento adequado, números recentes sugerem que a mortalidade global de um ano pode ser de aproximadamente 20%-um achado semelhante ao nosso estudo, onde a taxa de mortalidade em toda a coorte foi de 21% . No entanto, deve-se notar que o nosso estudo abordou os pacientes para os quais a embolia do ar foi diagnosticada clinicamente ou com base em imagens, e isso pode preferencialmente identificar casos mais graves de embolia do ar. Como já foi referido, existem provavelmente muitos casos de embolia atmosférica que não são detectados devido à ausência de sinais clínicos e/ou sintomas.