Pneumonias recorrentes

I. O que todos os médicos precisam de saber.a pneumonia recorrente é definida como dois ou mais episódios de infecção pulmonar nãouberculosa, separados por, pelo menos, um mês de intervalo assintomático, limpeza radiográfica completa do infiltrado ou ambos. Recorrente pneumonia ocorre mais comumente em pacientes com doença pulmonar, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou bronquiectasia, pacientes imunocomprometidos, e aqueles com um local obstrutiva do processo como um tumor.um episódio de pneumonia adquirida na comunidade pode predispor o doente a um segundo episódio devido a uma perda local de resistência no parênquima pulmonar ou pela persistência de um organismo virulento. Os mecanismos fisiológicos de recorrência variam dependendo da causa subjacente da recorrência, mas podem incluir resposta imunitária deprimida, alterações da depuração mucociliária, diminuição do surfactante, ou obstrução local. A pneumonia por aspiração é uma causa comum de pneumonia recorrente, especialmente em doentes mais velhos, doentes com demência ou outras doenças neurológicas, e aqueles com abuso de substâncias.

há algum debate sobre o curso de tempo esperado para a resolução clínica e radiográfica da pneumonia, e grande parte dos dados é de séries de casos mais antigas. A maioria dos especialistas concorda que na pneumonia bacteriana adquirida na comunidade, uma melhoria clínica significativa deve ocorrer dentro de 48 a 72 horas após a terapia antibiótica apropriada, embora a tosse e a fadiga possam persistir por 14 dias ou mais. A resolução radiográfica ocorre geralmente dentro de quatro a seis semanas em doentes saudáveis com menos de 50 anos de idade, mas isto pode demorar mais tempo em doentes mais velhos e em doentes com co-morbilidades múltiplas.a pneumonia não-regenerativa, a pneumonia crónica e a resolução lenta da pneumonia são entidades relacionadas com a pneumonia recorrente e têm sido utilizadas na literatura de forma intercambiável para se referir à pneumonia com persistência de anomalias radiográficas para além do tempo esperado, sem compensação do intervalo de tempo.confirmação de diagnóstico: tem a certeza de que o seu doente tem pneumonia recorrente?

os doentes com pneumonia têm febre, infiltração na radiografia torácica e, normalmente, também têm sputum purulento e leucocitose. Se um doente com suspeita de pneumonia recorrente ou que não resolveu uma pneumonia não teve uma resposta clínica à terapêutica antibiótica apropriada, considere diagnósticos não infecciosos alternativos (ver C abaixo).no caso de um doente com pneumonia por aspiração recorrente suspeita, é importante distinguir entre pneumonite por aspiração e pneumonia por aspiração. Pneumonite por aspiração é um processo inflamatório agudo causado pela inalação de conteúdo gástrico. Conteúdo gástrico geralmente são estéreis e a infecção bacteriana não costuma ocorrer na fase aguda pneumonite por aspiração, embora os pacientes que tomam inibidores da bomba de prótons, aqueles com gastroparesia, obstrução do intestino delgado ou que recebem alimentação enteral estão em maior risco de pneumonia por aspiração, porque o seu conteúdo gástrico pode ser colonizada por bactérias. Pneumonia por aspiração ocorre quando um paciente inala secreções orofaríngeas colonizadas em vez de conteúdo gástrico.

A. história Parte I: reconhecimento de padrões:

a localização radiográfica da pneumonia recorrente pode ser útil na determinação da etiologia subjacente. Infecções recorrentes em uma região anatômica sugerem uma anormalidade anatômica (como sequestro pulmonar) ou uma obstrução brônquica por um tumor ou um corpo estranho. As lesões que podem causar obstrução incluem carcinoma broncogênico, adenoma brônquico, ou hamartoma. A compressão extrínseca dos brônquios da linfadenopatia (de doenças malignas ou outras condições como a sarcoidose) também pode ocorrer e predispor à pneumonia recorrente.as infecções recorrentes em áreas distintas dos pulmões são mais frequentes em doentes com doença pulmonar subjacente, tais como DPOC, asma ou bronquiectase crónica (ver Bronquiectase). Pneumonia recorrente também é mais comum em doentes com insuficiência cardíaca, diabetes e dependência de álcool. Os consumidores de álcool pesado são predispostos a pneumonia recorrente através de múltiplos mecanismos: eles estão predispostos a pneumonia por aspiração recorrente devido a períodos de consciência alterada, é provável que tenham colonização gram-negativa da orofaringe, diminuição da depuração mucociliária e diminuição da imunidade, incluindo baixos níveis de complemento.infecções recorrentes em diferentes locais podem também sugerir um defeito pulmonar, como a fibrose quística ou síndrome de cílios imotile (especialmente num doente mais jovem), ou uma imunodeficiência primária ou secundária. A fibrose cística geralmente apresenta-se na infância, mas pode apresentar-se na idade adulta jovem (ver Bronquiectase). As deficiências imunológicas primárias são raras, mas ocasionalmente diagnosticadas em adultos; a imunodeficiência variável comum e a deficiência seletiva de IgA são as síndromes de imunodeficiência com maior probabilidade de serem diagnosticadas na idade adulta.os doentes com imunodeficiência variável frequente podem ter infecções sinusais recorrentes e conjuntivite, bem como pneumonia, e são susceptíveis a infecções por S. pneumoniae, H. influenzae e Mycoplasma. O início da deficiência imunológica variável comum (CVID) é tipicamente antes dos 30 anos de idade, e geralmente na infância jovem. A doença granulomatosa crónica também pode ser diagnosticada na idade adulta, mas isto é bastante raro.por último, a pneumonia recorrente nos segmentos basais dos lóbulos inferiores (em doentes que estiveram na posição vertical ou semi-recumbente) ou nos lóbulos superiores posteriores e nos lóbulos inferiores apicais (em doentes que foram recumbentes) em doentes susceptíveis deve sugerir pneumonia por aspiração. A apresentação clínica da pneumonia por aspiração é muitas vezes mais indolente do que a da pneumonia adquirida na comunidade, com sintomas lentamente Progressivos se desenvolvendo ao longo de dias a semanas. Os calafrios são muitas vezes ausentes.

B. História Parte 2: prevalência:

a prevalência global de pneumonia recorrente não é clara; as estimativas da percentagem de doentes que tiveram um episódio de pneumonia e que depois se apresentaram com um segundo episódio variam de 7, 5% a mais de 20%.os doentes jovens sem co-morbilidades conhecidas não devem desenvolver pneumonia recorrente e episódios repetidos de pneumonia devem desencadear uma procura por uma causa subjacente. Os doentes mais jovens que apresentam pneumonia bacteriana recorrente têm maior probabilidade de apresentar deficiências imunitárias ou fibrose quística (ver Bronquiectase). Os doentes mais velhos com pneumonia recorrente têm maior probabilidade de ter pneumonia por aspiração (relacionada com o uso de álcool ou demência), DPOC, ou deficiência imunológica secundária, como HIV, mieloma múltiplo ou leucemia linfocítica crónica.

C. história Parte 3: diagnósticos concorrentes que podem imitar pneumonias recorrentes.

em doentes com febre recorrente e infiltração pulmonar nos quais não foi detectada uma deficiência imunológica, Co-morbilidade como DPOC ou alterações anatómicas, devem considerar-se condições não infecciosas tais como doenças malignas ou mediadas pelo sistema imunitário.o envolvimento Multirregano deve levantar suspeitas quanto a um processo vasculítico, síndrome de Goodpasture ou doença do tecido conjuntivo. A eosinofilia pode indicar doença pulmonar mediada pelo sistema imunitário, tais como vasculite, reacção ao fármaco, pneumonia eosinofílica crónica ou aspergilose broncopulmonar alérgica.a pneumonite de hipersensibilidade apresenta febre, tosse não produtiva e infiltrações pulmonares 4 a 6 horas após a exposição a um antigénio ou fármaco inalado; pode ocorrer leucocitose transitória. Os episódios repetidos podem seguir-se à re-exposição ao antigénio. Existe também uma forma indolente e progressiva desta condição causada pela exposição persistente ao antigénio (ver pneumonite de hipersensibilidade).a pneumonia eosinofílica crónica é mais comum em mulheres dos 30 aos 50 anos e apresenta pieira, tosse, dispneia e febre; a perda de peso e suores nocturnos também são comuns. O padrão radiográfico característico é a infiltração alveolar periférica, muitas vezes em lóbulos superiores e com poupamento central. A eosinofilia é encontrada no fluido BAL e muitas vezes no sangue periférico (ver Pneumonia eosinofílica).bronquiolite a pneumonia de organização obliterante ou pneumonia de organização criptogénica é caracterizada por uma apresentação subaguda de tosse, febre, dispneia, perda de peso, mal-estar e infiltrações alveolares focais. É frequentemente precedido por infecção do tracto respiratório superior ou inferior ou doença do tipo influenza. A RSE é frequentemente elevada e pode haver leucocitose periférica. As radiografias ao tórax podem apresentar infiltrações alveolares ou multifocais com broncogramas de ar.alguns fármacos, tais como o metotrexato e a amiodarona, podem raramente causar toxicidade pulmonar que possa apresentar-se de forma semelhante à pneumonia recorrente ou não persistente com tosse, dispneia, febre e infiltrações pulmonares.

vasculites Pulmonares, incluindo granulomatosa polyangiitis (GPA; anteriormente conhecido como a Granulomatose de wegener) e Churg-Strauss síndrome podem, por vezes, apresentar de forma semelhante ao recorrente pneumonia, com pulmonar e sintomas constitucionais; extrapulmonar sintomas de distinguir estas síndromes recorrentes de pneumonia, mas nem sempre estão presentes no GPA.síndromes de hemorragia Alveolar causadas por doença do tecido conjuntivo ou outras doenças podem ocasionalmente ser confundidas com pneumonia recorrente, especialmente se a hemoptise for mínima ou ausente.a proteinose alveolar pulmonar é uma doença rara que apresenta infiltrações alveolares difusas, tosse, hipoxemia, dispneia progressiva e ocasionalmente febre.neoplasias pulmonares tais como carcinoma broncoalveolar e carcinomatose linfangítica pulmonar podem, por vezes, imitar pneumonia não persistente no aspecto radiográfico.D. resultados do exame físico.os doentes com pneumonia têm habitualmente febre, dispneia, diminuição dos sons respiratórios e/ou crepitações no exame pulmonar (ver Pneumonia). Infiltração recorrente ou persistente na radiografia torácica sem estes resultados clínicos pode sugerir um diagnóstico alternativo. Os dígitos das pancadas sugerem doença respiratória crónica subjacente.que testes de diagnóstico devem ser realizados?um doente que apresente aguda suspeita de recorrência de pneumonia deve ter radiografia torácica, culturas de sangue e expectoração e hemograma com diferencial. Faça uma gasometria arterial em doentes hipóxicos. Se estiverem presentes, as efusões parapneumónicas devem ser aproveitadas como habitualmente para fornecer informações diagnósticas sobre o patogéneo.deve ser realizada uma avaliação global da deglutição em doentes com pneumonia por aspiração recorrente suspeita; a aspiração é frequentemente silenciosa e a simples observação da deglutição não é sensível para a detecção da aspiração.que estudos laboratoriais (se existirem) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?em cada episódio de pneumonia, deve ser obtida uma hemograma com culturas diferencial, sangue e expectoração. Leucocitose é comum em pacientes com pneumonia; leucopenia também pode estar presente.

O valor de diagnóstico da coloração e cultura do Gram expectorante é debatido; S. pneumoniae e H. influenzae são difíceis de crescer na cultura e 50% dos doentes com pneumonia e bacteremia por S. pneumoniae terão culturas de sputum negativas. No entanto, se um espécime é produzido corretamente, às vezes pode ser útil na orientação da terapia antibiótica.uma cultura de sputum com sensibilidade pode ser útil para determinar se a pneumonia recorrente ou não-resistente foi causada por falha do antibiótico. Deve ser obtido antes de iniciar a terapia antibiótica, mais de uma hora após a ingestão de alimentos, e após o doente lavar a boca. A amostra deve ser imediatamente transportada para o laboratório (ver Pneumonia bacteriana típica).num doente mais jovem com pneumonia bacteriana recorrente, devem ser ordenados níveis de IgA, IgG e IgM para detecção da imunodeficiência variável comum ou de uma deficiência de subclasse IgG.que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?

recomenda-se uma tomografia computadorizada torácica se um doente tiver recorrência na mesma localização anatómica, porque sugere doença intratorácica localizada. A consulta pulmonar e a broncoscopia também devem ser consideradas em doentes com pneumonia recorrente no mesmo local anatómico ou com recorrências múltiplas de pneumonia sem factores de risco óbvios.

F. testes de diagnóstico “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

nenhuma

III. Gestão por omissão.

o tratamento inicial de um doente que apresenta recorrência de pneumonia é semelhante ao tratamento inicial de qualquer doente com pneumonia (ver Pneumonia bacteriana típica). Considerações adicionais para um paciente com uma recorrência ao invés de um primeiro episódio de pneumonia incluem uma cuidadosa revisão da anterior geração de imagens, se possível, comparar localizações anatômicas de corrente e do anterior infecções; revisão da anterior, os dados de cultura, se possível, e revisão do paciente a fatores de risco para pneumonia recorrente, conforme detalhado acima.

A. Gestão imediata.o tratamento imediato, tal como em qualquer doente que apresente pneumonia, inclui terapia com oxigénio e fluidos intravenosos, se necessário. A iniciação atempada de antibióticos, como em qualquer caso de pneumonia, é muito importante.tal como na pneumonia adquirida na comunidade, S. pneumoniae é o organismo isolado mais frequentemente na pneumonia recorrente. S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis foram os três organismos mais comuns isolados numa série de adultos imunocompetentes com mais de 50 anos com recorrência de pneumonia após hospitalização.no entanto, outros organismos são também comuns na pneumonia recorrente e deve ter-se em consideração os factores de risco do doente. H. influenzae é um agente patogénico comum em doentes com DPOC. Os fumadores e os que têm DPOC e outras condições respiratórias crónicas têm predisposição para infecções por Legionella. Os doentes com dependência do álcool são susceptíveis a infecções por S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae e anaerobes. Os doentes com pneumonia recorrente relacionada com bronquiectase (tais como doentes com fibrose quística) são susceptíveis a infecções com Pseudomonas, H. influenzae e S. pneumoniae (ver Bronquiectase e fibrose quística).um estudo demonstrou uma prevalência relativamente elevada de infecção por H. influenzae e Moraxella catarrhalis mesmo entre não fumadores com pneumonia recorrente. Mycoplasma pneumoniae também pode ser uma importante causa de pneumonia recorrente. Deve considerar-se em conformidade os factores de risco para as bactérias típicas e Atípicas, os vírus e os agentes patogénicos associados aos cuidados de saúde e os antibióticos (ver Pneumonia bacteriana típica, Pneumonia bacteriana atípica, Pneumonia Viral e Pneumonia bacteriana adquirida em hospitais).a terapia antibiótica para a suspeita de pneumonia por aspiração recorrente deve geralmente abranger gram-negativos, bem como S. pneumoniae, Staph aureus, H. influenzae e Enterobacteriaceae. Os negativos Gram, incluindo pseudomonas, são mais comuns em doentes com pneumonia por aspiração recorrente num contexto de cuidados de saúde. A terapia anaeróbica pode nem sempre ser necessária. Enquanto estudos anteriores sugeriram que os organismos anaeróbicos são patógenos muito comuns na pneumonia por aspiração, estudos mais recentes sugerem que os organismos anaeróbicos são patógenos bastante raros nesta síndrome.os bons regimes antibióticos iniciais para doentes com pneumonia por aspiração recorrente suspeita incluem clindamicina, amoxicilina-clavulanato ou amoxicilina combinada com metronidazol. Pensa-se também que as quinolonas e a ceftriaxona são eficazes. Metronidazol não é suficiente em monoterapia.um estudo em doentes idosos com pneumonia de aspiração ligeira a moderada comparou a ampicilina-sulbactam à clindamicina IV e a um carbapenem e concluiu que os três regimes eram eficazes, mas que os doentes tratados com clindamicina IV apresentavam uma menor taxa de colonização aureus pós-tratamento do seu sputum; a clindamicina também é menos dispendiosa. Os doentes com factores de risco para infecções anaeróbias, incluindo doença periodontal grave, putrefacção ou alcoolismo, ou aqueles com evidência de pneumonia necrotizante ou abcesso pulmonar devem ser cobertos para organismos anaeróbicos com um regime como piperacilina-tazobactam, imipenem ou clindamicina.se for testemunhado um evento de aspiração num doente hospitalizado, as vias aéreas superiores devem ser imediatamente chupadas. Se o doente não conseguir proteger as vias respiratórias, devem ser intubadas. Não é recomendada a utilização de antibióticos profilácticos após acontecimentos de aspiração testemunhados ou suspeitos em doentes hospitalizados, a menos que os doentes apresentem uma obstrução do intestino delgado ou outras condições associadas à colonização do conteúdo gástrico. Os antibióticos devem ser iniciados num doente com pneumonite por aspiração que não se resolva em 48 horas.

B. dicas para a gestão do exame físico.exames pulmonares diários e monitorização da saturação de oxigénio ajudarão a monitorizar a resposta à terapêutica.testes laboratoriais para monitorizar a resposta e os ajustes no controlo.deve ser monitorizado o estado clínico do doente, incluindo a resolução da tosse e hipoxia e a capacidade para se ambular. Painéis de química diária e CBCs são ordenados rotineiramente, mas podem não ser necessários se o paciente estiver melhorando clinicamente. Os raios-X repetidos do tórax enquanto o paciente está hospitalizado só são indicados se o paciente teve uma descompensação clínica para procurar agravamento infiltração, derrame novo ou empiema.

D. gestão a longo prazo.os doentes com pneumonia recorrente podem beneficiar do acompanhamento em ambulatório por um especialista pulmonar.a alimentação entérica por gastrostomia ou tubo nasogástrico não demonstrou reduzir as recorrências de pneumonia por aspiração em doentes com demência avançada ou prolongar a sobrevivência. Pneumonia por aspiração é, de fato, a causa de morte mais comum em pacientes alimentados por tubo de gastrostomia. Uma dieta de líquidos espessados e estratégias de posicionamento durante a ingestão, incluindo o “chin tuck”, são rotineiramente recomendados para prevenir a aspiração em idosos, mas não foram provados eficazes em ensaios controlados aleatórios e têm sido associados a um aumento do risco de desidratação.

IV. Tratamento com co-morbilidades

N/A

A. insuficiência Renal.pode ser necessário administrar antibióticos por via renal nesta população; calcular sempre a depuração da creatinina quando se administram antibióticos em doentes idosos, uma vez que a creatinina não é uma medida fiável da função renal nos idosos.insuficiência hepática.

nenhuma alteração na gestão.

C. insuficiência cardíaca sistólica e diastólica

os doentes com insuficiência cardíaca têm um risco aumentado para pneumonia recorrente. Estes doentes devem ter atenção cuidadosa ao estado do volume e à função renal quando hospitalizados para pneumonia.D. doença arterial coronária ou doença Vascular periféricaa Diabetes ou outras questões endócrinas a Diabetes é um factor de risco para a recorrência de pneumonia. É importante um bom controlo da glucose em doentes com pneumonia; um estudo mostrou um risco aumentado de morte e complicações em doentes diabéticos admitidos com pneumonia cuja admissão de glucose foi superior a 11 mmol/l (198 mg/dl).

F. A neoplasia

a neoplasia do pulmão é um factor de risco para a pneumonia recorrente, muitas vezes devido a obstrução. Procedimentos pulmonares interventivos, incluindo broncoscopia com estentamento, dilatação das vias aéreas e terapia com laser, podem ser úteis na paliação dos sintomas causados por malignidade e pneumonia pós-obstrutiva.imunossupressão (VIH, esteróides crónicos, etc.).os doentes imunossupressores estão em risco de pneumonia causada por Pneumocystis e fungii (ver pneumonia por Pneumocystis e Pneumonia fúngica), bem como bactérias típicas e Atípicas.

H. Doença pulmonar primária (DPOC, asma, dpi)

nenhuma alteração no tratamento.problemas gastrointestinais ou nutricionais

J. problemas hematológicos ou de coagulação

nenhuma alteração no tratamento.

K. demência ou doença psiquiátrica/tratamento

os doentes com demência moderada a avançada apresentam um risco elevado para pneumonia por aspiração recorrente e provavelmente não se justifica um trabalho adicional para outras causas subjacentes à pneumonia recorrente se o doente tiver evidência de disfagia.

A. considerações de saída durante a hospitalização.tal como com qualquer doente com pneumonia, uma descompensação respiratória súbita num doente hospitalizado por pneumonia recorrente ou em resolução deve chamar a atenção para o estado respiratório e hemodinâmico do doente. O doente deve ser estabilizado e deve obter-se uma radiografia torácica repetida, bem como um gás arterial, se indicado. Neste caso, deve considerar-se o alargamento da antibioticoterapia.

B. Quando o doente está pronto para ser descarregado.

os doentes com pneumonia estão geralmente prontos para a alta quando a febre, taquicardia e taquipneia desapareceram e quando o doente pode comer, beber, ambular e tomar medicamentos por via oral.

C. organização do Acompanhamento Clínico

N/A

quando deve ser organizado o acompanhamento clínico e com quem.

o doente deve seguir com o seu prestador de cuidados primários no prazo de um mês, com instruções rigorosas para ligar ao seu prestador de cuidados se os seus sintomas não continuarem a melhorar. Não são recomendadas rotineiramente radiografias torácicas para avaliar a resolução radiográfica. O acompanhamento pulmonar ambulatório pode ser útil para doentes com pneumonia recorrente.que testes devem ser realizados antes da descarga para permitir a primeira visita à melhor clínica.

nenhuma.

que testes devem ser encomendados como ambulatório antes ou no dia da visita clínica.

nenhuma.

E. considerações de colocação.os doentes idosos admitidos com pneumonia recorrente devem fazer terapia física e profissional para ajudar a prevenir o descondicionamento e assegurar que são seguros para regressar a casa após a hospitalização.

F. prognóstico e aconselhamento do doente.alguns estudos sugeriram que os casos de pneumonia recorrente são menos frequentemente fatais do que o acontecimento inicial e que os doentes são menos frequentemente bacterémicos com episódios subsequentes.a pneumonia por aspiração é uma razão frequente para o internamento hospitalar em doentes idosos com demência avançada. As famílias devem ser aconselhadas de que é provável que isto volte a ocorrer e que não há evidência de que a colocação de um tubo de gastrostomia para nutrição artificial leva a melhores resultados. Alimentos cuidadosos à mão quando o doente indica fome e bons cuidados orais estão indicados.

A. Normas e documentação do indicador principal.

ver Pneumonia bacteriana típica.B. profilaxia adequada e outras medidas de prevenção da readmissão.a maioria dos doentes admitidos com pneumonia recorrente deve ter profilaxia da trombose venosa profunda farmacológica.qual é a prova?

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