introdução
O neutrófilo/linfócito (relação de ATENTADO) tem vindo a ganhar cada vez mais atenção em muitos campos da medicina nos últimos cinco anos. Atualmente, existem 2230 publicações sobre isso em PubMed, principalmente nos últimos anos. Este post vai tentar criar uma estrutura para entender esta proporção.
descrição
definição & fisiologia
O ATENTADO é, simplesmente, o número de neutrófilos, dividido pelo número de linfócitos. Sob stress fisiológico, o número de neutrófilos aumenta, enquanto o número de linfócitos diminui. O ATENTADO combina essas alterações, tornando-a mais sensível que seja sozinho:
Endógenas de cortisol e catecolaminas podem ser os principais causadores do ATENTADO. Sabe-se que o aumento dos níveis de cortisol aumenta a contagem de neutrófilos, diminuindo simultaneamente a contagem de linfócitos.1 do mesmo modo, as catecolaminas endógenas (por exemplo, epinefrina) podem causar leucocitose e linfopenia.2 citocinas e outras hormonas também são susceptíveis de estar envolvidos.assim, o RNLR não é apenas uma indicação de infecção ou inflamação. Qualquer causa de estresse fisiológico pode aumentar o NLR (por exemplo, choque hipovolêmico).
LR aumenta rapidamente após stress fisiológico agudo (<6 horas).3 este tempo de resposta imediata pode fazer NLR um melhor reflexo do estresse agudo do que laboratórios que são mais lentos para responder (por exemplo, Contagem de glóbulos brancos ou bandemia).4
cálculo & áspero intervalo de referência
o ATENTADO pode ser calculado usando absoluta contagens de células ou percentagens, como mostrado aqui:
Interpretação de ATENTADO depende do contexto clínico. No entanto, para fornecer alguma ideia de como interpretar isto:
- um RNLR normal é aproximadamente 1-3.um RNLR de 6-9 sugere stress ligeiro (por exemplo, um doente com apendicite não complicada).os doentes em estado crítico apresentam frequentemente um RNLR de ~9 ou mais (atingindo ocasionalmente valores próximos de 100).
Esta é apenas uma interpretação geral do ATENTADO. O contexto clínico deve influenciar consideravelmente a interpretação do NLR. Por exemplo, as doenças inflamatórias podem tender a elevar o NLR mais do que as doenças não-inflamatórias. Assim, um paciente com sépsis e um NLR de 15 pode não estar tremendamente doente, enquanto um paciente com uma embolia pulmonar e um NLR de 15 é mais preocupante.
NLR versus Left-shift (i.e. bandemia)
NLR tem algumas semelhanças com bandemia – ambos podem ser usados para discernir o estresse fisiológico na ausência de uma contagem anormal de glóbulos brancos.
A principal vantagem do RNLR sobre a bandemia pode ser que seja mais reprodutível e mensurável. Existem pelo menos três definições diferentes de neutrófilos de banda na literatura.4 Isto leva a uma considerável variabilidade entre os diferentes hospitais em relação ao intervalo normal e sensibilidade da bandemia.
armadilhas de NLR
as seguintes armadilhas devem ser anotadas: 5
- esteróide exógeno: pode aumentar diretamente o NLR.doença hematológica activa: leucemia, quimioterapia citotóxica ou factor estimulante de colónias de granulócitos (G-CSF) pode afectar as contagens celulares.VIH: alguns estudos excluíram doentes com VIH. No geral, a utilidade do NLR nesta população de pacientes permanece incerta. Pode esperar-se que os doentes com SIDA avançada e linfopenia crónica tenham um valor basal de NLR mais elevado.
utilização clínica
a literatura está repleta de estudos que utilizam o RNLR para tudo, desde a sépsis até ao cancro até à síndrome das pernas inquietas.6 No entanto, se NLR é um indicador de cada doença, então é na verdade um indicador de nenhuma doença. O RNLR obviamente não pode ser um teste mágico para cada condição.para usar sabiamente o RNLR, precisamos fazer a pergunta certa no momento certo. Por exemplo, vamos considerar duas utilizações potenciais do NLR:a) distinção entre choque séptico e choque cardiogénico numa população de doentes em estado de choque na UCI.B) distinção entre o choque tóxico e o adenovírus numa população de doentes com sintomas virais.
no primeiro cenário, todos os doentes estão sob muito stress fisiológico (seja devido a choque séptico ou choque cardiogénico). No segundo cenário, os pacientes com choque tóxico estarão sob maior estresse fisiológico do que os pacientes com gripe. Assim, no cenário (a) NLR vai falhar, mas no cenário (b) ele pode ter sucesso.
A chave para o uso do RNLR é encontrar um cenário clínico onde o nível de estresse fisiológico é Revelador. Assim, o contexto e a questão clínica são de importância crucial. Há cerca de três maneiras de usar o ATENTADO de que faz sentido:
usar #1: o diagnóstico baseia-se na detecção de ocultismo stress fisiológico entre os pacientes com apresentação semelhante
Dois exemplos ilustram isso:
- Entre os pacientes que se apresentam para o departamento de emergência com sintomas virais, a maioria tem menor viral doenças, mas alguns vão ter meningite e bacteremia (cenário (b) acima).entre os pacientes que se apresentam à emergência com dor no quadrante inferior direito, a maioria terá gastroenterite, mas alguns terão apendicite.
a chave aqui é que, dentro de um contexto clínico estreito, diagnósticos específicos são frequentemente associados a níveis mais elevados de estresse fisiológico (por exemplo, apendicite causa mais estresse fisiológico do que gastroenterite). Em contraste, o NLR não será necessariamente capaz de ordenar diagnósticos associados a níveis semelhantes de estresse fisiológico (por exemplo, meningite versus choque tóxico).
utilizar #2: prognóstico para pacientes com um diagnóstico conhecido
entre um grupo de pacientes com um diagnóstico conhecido, NLR pode revelar quais os pacientes mais doentes. Semelhante ao uso #1 acima, a chave aqui é que estamos começando com um grupo bastante homogêneo de pacientes. NLR então nos permite determinar quais pacientes estão sob o maior estresse fisiológico (implicando pior prognóstico).
usar #3: individual trajetória ao longo do tempo
Tendências de fora ATENTADO ao longo do tempo dentro de um paciente individual, pode fornecer algumas informações sobre a quantidade de stress fisiológico eles estão em. Um NLR que diminui pode ser um sinal favorável, enquanto que se o NLR aumenta isso pode sugerir falha no tratamento. As trajetórias previstas do NLR variarão dependendo do diagnóstico e do curso clínico previsto.
exemplos: diagnóstico
o diagnóstico de apendicite
Uma meta-análise recente de ATENTADO para o diagnóstico de apendicite pool de 17 estudos, para chegar as seguintes conclusões:7
- ATENTADO >4.7 é 89% sensível e 90% específico para o diagnóstico de apendicite.
- NLR>8.8 é 77% sensível e 100% específico para um diagnóstico de apendicite complicada.o papel do RNLR no diagnóstico da apendicite ainda permanece discutível. No entanto, parece claro que o NLR é uma melhoria considerável sobre o número de glóbulos brancos (e deve, sem dúvida, substituir o número de glóbulos brancos em qualquer consideração de diagnóstico).vários estudos avaliaram a capacidade do RNLR para detectar bacteremia, principalmente em populações heterogéneas de pacientes que se apresentam a um departamento de emergência. O seu desempenho é fraco. A Meta-análise mostra que com um corte de ~10, O RNLR tem uma sensibilidade de 72% e especificidade de 60%.8
no Entanto, ATENTADO facilmente out-executa a contagem de glóbulos brancos (que tem terríveis de desempenho aqui).9,10
o Desempenho do ATENTADO para bacteremia entre indiferenciada pacientes é limitado devido à natureza heterogénea dessa população (figura abaixo). Muitos pacientes têm estresse fisiológico grave (com elevado NLR) sem bacteremia. Alternativamente, alguns pacientes com bacteremia toleram isso surpreendentemente bem e não estão muito doentes. Resumindo, é irrealista esperar que o NLR tenha um bom desempenho neste contexto. Isto não é uma falha do próprio teste, mas sim uma falha na aplicação adequada do teste.
o diagnóstico de choque séptico
Ljungstrom et al avaliaram o desempenho de vários marcadores de entre uma população de 1,572 pacientes admitidos no departamento de emergência com suspeita clínica de sépsis.11 Como mostrado abaixo, nenhum teste foi fabuloso. Globalmente, o desempenho do NLR foi semelhante ao do lactato ou da procalcitonina.:
O desempenho do teste de vários pontos de corte são mostrados aqui:
Em um ponto de corte de 3 (o limite superior do normal), ATENTADO tem uma maior sensibilidade para a sépsis do que qualquer outro teste (95%). Assim, um NLR normal (<3) argumenta contra a sépsis. Alternativamente, se o NLR é bem mais de 10, Isso suportaria um diagnóstico de septicemia. Os valores intermédios situam-se numa zona cinzenta.
as limitações do RNLR aqui são semelhantes às encontradas com bacteremia acima: dentro de uma população heterogênea de pacientes, é um desafio interpretar o RNLR. No entanto, os valores extremos do NLR podem ser informativos.exemplos: prognóstico
prognóstico de embolia pulmonar
vários estudos avaliaram a utilização do RNLR para prever a mortalidade em embolia pulmonar. A Meta-análise sugere que o RNLR pode ser mais preditivo da mortalidade do que a troponina.12,13
Uma limitação do acima meta-análise é a de que diferentes estudos utilizaram diferentes valores de corte para o ATENTADO (a maioria dos estudos utilizados pontos de corte entre 5.5-5.9 mas um estudo utilizado um ponto de corte de 9.2). Dados das duas mais contraditórias estudos são mostrados abaixo:14,15
Apesar da discordância entre os estudos, a seguinte interpretação do ATENTADO no contexto de PE pode ser razoável:
O desafio de PE é sempre integrando a miríade de indicadores de prognóstico (e.g. se o TC mostra ventrículo direito tensão, em seguida, um ecocardiograma mostrando a mesma coisa pode parecer assustador, mas ele não adiciona nenhuma informação nova). Assim, não é claro o quanto um NLR poderia adicionar ao prognóstico de um paciente que já teve inúmeros testes prognósticos realizados (por exemplo, troponina, peptídeo natriurético cerebral, ecocardiograma, lactato). Um papel potencial do NLR poderia ser uma bandeira vermelha precoce de que o paciente é de alto risco, porque o NLR geralmente será obtido com o painel de laboratório inicial (estando assim imediatamente disponível em todos os pacientes).
prognóstico da pancreatite aguda
o ATENTADO é bastante bom em prever pancreatite grave (área sob a curva ROC de ~0,75) e de mortalidade (área sob a curva ROC de ~0.8).16-20 NLR executa a proteína C-reativa, um teste que é ocasionalmente recomendado para prognóstico na pancreatite.20,21 o quadro seguinte apresenta um guia aproximado da interpretação do RNLR no contexto da pancreatite aguda.
o Risco-estratificação na pancreatite não devem se concentrar extensivamente no ATENTADO (outros fatores, tais como a função do órgão, são muito mais importantes). No entanto, se houver um desejo de um teste de laboratório prognóstico como um desempate para ajudar a disposição guia, o NLR pode fornecer algumas informações.
prognóstico do choque séptico
Isto é um pouco complicado. Antes de entrarmos no NLR, pense na relação entre o cortisol e a mortalidade em choque séptico. Tal como demonstrado acima, esta relação é um pouco de uma curva em forma de J:22
- baixos níveis de cortisol podem correlacionar-se com um aumento da mortalidade – isto pode reflectir a exaustão das glândulas supra-renais ou insuficiência supra-renal subjacente. A falta de resposta cortisol é patológica, deixando o paciente vulnerável ao estresse.os níveis intermédios de cortisol parecem estar correlacionados com a melhor sobrevivência.os níveis mais elevados de cortisol estão correlacionados com a pior sobrevivência – estes doentes estão sob stress fisiológico extremamente intenso.
os Dados referentes ATENTADO de espelhos este J em forma de curva:23
Isso enfatiza a importância de se usar o ATENTADO baseadas em evidências e de moda. A priori, pode-se esperar que um NLR baixo teria um prognóstico favorável. No entanto, no contexto de choque séptico, um NLR normal é maladaptivo-e isso realmente carrega um prognóstico desfavorável. É interessante especular que pacientes sépticos com um NLR<2 têm uma resposta endógena lenta ao estresse, e portanto podem beneficiar do suporte de esteroides exógenos e catecolaminas. Outro condutor de maus resultados no grupo NLR baixo é provavelmente a neutropenia relacionada com o cancro.
isto implica que, em geral, o prognóstico deve combinar tanto o NLR quanto o grau de instabilidade hemodinâmica do paciente. Como sugerido abaixo, um baixo ATENTADO pode ser reconfortante apenas em um paciente hemodinamicamente estável:
exemplos: trajetória
trajetória de bacteremia
Terradas 2012 avaliados ATENTADO de tendências entre os pacientes com bacteremia (figura abaixo).24 entre os sobreviventes, o NLR diminuiu ao longo de alguns dias. Alternativamente, os não-sobreviventes tinham persistentemente elevados valores NLR. Isto sugere que a persistente elevação de ATENTADO ao longo de vários dias é um pobre prognóstico sinal, levantando uma questão de falha do tratamento:
trajetória de hemorragia intracraniana
Wang 2018 relatado ATENTADO de tendências entre os pacientes com hemorragia intracraniana espontânea (figura abaixo).25 Nonsurvivors experimentaram um aumento no NLR durante 24-48 horas, enquanto os sobreviventes tinham um NLR estável. Na linha de base, todos os doentes tinham um NLR relativamente baixo, sugerindo que a hemorragia intracraniana não desencadeia necessariamente uma forte resposta ao stress Sistémico.
geral: o uso de ATENTADO para avaliar a trajetória
Esta seção novamente enfatiza a importância de interpretar o ATENTADO dentro do contexto adequado. Para um paciente com bacteremia, então NLR será inicialmente alta, mas deve diminuir com a terapia. Alternativamente, no contexto de hemorragia intracraniana, o RNLR começa baixo e geralmente permanece baixo em sobreviventes. Nenhuma declaração universal pode ser feita sobre os estados da doença; cinética variará dependendo da história natural de qualquer doença específica.
conclusões
NLR está longe de ser um teste perfeito. No entanto, o que lhe falta em precisão compensa em velocidade e custo. Quase todos os pacientes receberão uma contagem diferencial de células na admissão, de modo que o NLR está livre e prontamente disponível pouco depois da admissão (os dados estão sentados ali no gráfico). A maioria dos pacientes também receberá contagens de sangue em série durante a admissão, permitindo que o NLR seja seguido ao longo do tempo.
faz sentido utilizar o RNLR no lugar da contagem de glóbulos brancos. Em todos os estudos que comparam diretamente o NLR com a contagem de sangue branco, o NLR provou ser muito mais preciso. O uso da contagem de glóbulos brancos como marcador clínico baseia – se na inércia-estamos habituados a ela e está imediatamente disponível. A ordenação automática de uma contagem de glóbulos brancos torna quase impossível a desaprovação do uso deste teste. Dada a disponibilidade do NLR, usar o NLR para substituir a contagem de glóbulos brancos parece uma evolução natural.
O objetivo deste post não é encorajar todos a começar a tomar decisões clínicas importantes com base no NLR imediatamente. Em vez disso, pretende-se como um estímulo para começar a prestar atenção ao NLR. Comece a olhar para as NLRs dos seus pacientes e considerando como isso se encaixa em seus diagnósticos e prognósticos. Com o tempo, isso irá calibrar o seu julgamento clínico sobre como o RNR pode se encaixar na sua população de pacientes e contextos clínicos.
- Neutrófilos-a-proporção de linfócitos (ATENTADO) é facilmente calculada a partir do diferencial de contagem de células. Como tal, está imediatamente disponível (gratuitamente) após a admissão em todos os seus pacientes.
- NLR é um reflexo do estresse fisiológico, talvez ligado mais diretamente aos níveis de cortisol e catecolamina.
- NLR pode ser uma ferramenta útil para classificar os pacientes que estão mais doentes, em comparação com aqueles que estão menos doentes (não é específico para a infecção).
- NLR provou ser mais útil do que a contagem de glóbulos brancos (WBC) quando os dois são diretamente comparados. Em última análise, o NLR pode ser um substituto lógico para o WBC. Em algumas situações, a NLR é competitiva com biomarcadores mais caros (por exemplo, procalcitonina, lactato).
- em contextos clínicos específicos (p.ex. pancreatite, embolia pulmonar), o RNLR pode ter um prognóstico surpreendentemente bom.
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