Transplante autólogo de células hematopoiéticas

tabela II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	Prolongada supressão do sistema imune, Epstein Barr vírus relacionados lympho-proliferativa transtorno
Melphalan	Náuseas, toxicidade pulmonar	neuropatia Periférica

fase de transplante de células estaminais autólogas criopreservadas

após a conclusão do regime preparatório, há um dia ou mais de espera antes da reinfusão de células estaminais do sangue periférico. Este atraso permite a eliminação de quaisquer metabolitos activos do fármaco de modo a que as células reutilizadas não sejam feridas por qualquer outro fármaco.a perfusão está associada a toxicidades mínimas. Incluem dor de cabeça, náuseas e tonturas. Estas tonturas estão mais relacionadas com o sulfóxido de dimetilo crioprotector utilizado para armazenar células da maioria dos doentes submetidos a transplante autólogo do que com a perfusão.que outras terapias são úteis para reduzir as complicações?

fase de cuidados de suporte

após a administração do regime preparatório e durante e após o transplante de medula, todos os doentes requerem uma atenção rigorosa às complicações relacionadas com doenças infecciosas, secundárias à neutropenia. A duração da neutropenia após o transplante aumenta o risco de complicar as infecções.os doentes submetidos a transplantação alogénica completa requerem normalmente um isolamento mais rigoroso, enquanto os doentes submetidos a transplantação autóloga necessitam de uma protecção menos rigorosa. Com a disponibilidade de antieméticos mais eficazes, partes do transplante pode agora ser realizada em ambulatório, especialmente em doentes com mieloma.

Fase Neutropénica

quase todos os doentes em transplantação irão desenvolver febre, muitas vezes com culturas sanguíneas positivas, no prazo de 7 dias após se tornarem neutropénicos. A sépsis geralmente é causada por bactérias entéricas ou aqueles encontrados na pele, e as escolhas de antibióticos são baseadas na avaliação inicial e os resultados das culturas de sangue. Os antibióticos escolhidos são continuados até que a contagem de neutrófilos comece a aumentar (superior a 500k/µL).

prevenção de infecções fúngicas

em doentes que se prevê terem neutropenia prolongada, são utilizados vários métodos de profilaxia antifúngica, incluindo fluconazol oral (Diflucano; 200 mg bid) ou voriconazol (Vfend; 200 mg IV ou PO bid). A utilização de formulações de anfotericina B lipossómica (Ambisoma, Abelcet) ou caspofungina (Cancidas) melhorou a segurança e reduziu a toxicidade da terapêutica antifúngica, sendo particularmente útil em doentes com compromisso renal.

mucosite, náusea e anorexia

toxicidade relacionada com o regime frequentemente resulta em mucosite oral grave, náuseas e anorexia. Os doentes necessitam frequentemente de nutrição parentérica suplementar para manter uma ingestão calórica adequada durante este período. Devido à mucosite, os alimentos entéricos geralmente não são empregados, e nutrição parentérica total é mantida até que os pacientes são capazes de comer.os estudos de

estão a explorar novos agentes que podem prevenir mucosite grave ou acelerar a cicatrização, com factor de crescimento queratinócito recombinante (palifermina), o que demonstrou diminuir esta complicação, após regimes de transplante autólogo baseados na irradiação total do corpo.

reactivação do vírus herpes simplex Oral

quase todos os doentes que são seropositivos para o vírus herpes simplex (HSV) terão uma reactivação do vírus, o que pode acentuar a dor e o desconforto oral após a TMB. Para prevenir este problema, a maioria dos programas de transplante utiliza aciclovir numa dose de 250 mg/m2 de tid durante a fase neutropénica.qual é a síndrome de engraftment e como deve ser controlada?esta é uma síndrome pouco compreendida de febre, erupção cutânea, infiltrações pulmonares, tosse e falta de ar que ocorre imediatamente antes ou no momento do aumento da contagem de glóbulos brancos. É mais bem gerido pelo uso de corticosteróides, enquanto, ao mesmo tempo, avaliar o paciente para quaisquer causas infecciosas da febre. Os sintomas geralmente respondem rapidamente ao tratamento e a medicação pode ser reduzida ao longo de alguns dias, a semanas.todos os doentes necessitarão de glóbulos vermelhos e plaquetas proporcionalmente à duração da pancitopenia. Os níveis de plaquetas são mantidos entre 10. 000 e 15.000 devido à complicação da hemorragia da mucosite, embora, em alguns casos, um limiar inferior seja viável. Os doentes já não recebem transfusões de granulócitos a não ser que tenham sépsis não controlada com culturas sanguíneas positivas.todos os produtos derivados do sangue são irradiados para prevenir o aparecimento de células linfóides e são frequentemente filtrados, para reduzir o citomegalovírus (CMV) ou a aloimunização e as reacções febris. A maioria dos doentes recebe um único dador de produtos para a ferese plaquetária, que pode necessitar de ser o antigénio leucocitário humano combinado se os doentes mostrarem evidência de refractoridade à transfusão (isto é, se os níveis de plaquetas não aumentarem após transfusão).

quais são as infecções tardias que ocorrem após o transplante autólogo e como podem ser prevenidas?

as infecções tardias após a TMB são causadas por alteração da imunidade celular e humoral. Os patógenos mais comuns incluem pneumonia por Pneumocystis carinii, vírus da varicela zoster e bactérias encapsuladas.todos os doentes em Transplante necessitam de profilaxia contra a infecção por P. carinii. Isto pode ser conseguido com um comprimido de trimetoprim-sulfametoxazol duas vezes por semana, uma vez que a hematopoiese tenha sido restaurada. Em alternativa, atovaquona (Mepron); 750mg bid) foi utilizada e continua durante 2 a 3 meses após o transplante autólogo.

• prevenção do herpes zoster na ausência de profilaxia

– aproximadamente 40% dos doentes irão desenvolver infecção por herpes zoster (quer cutânea quer disseminada), que é frequentemente tratada com aciclovir oral ou IV. Um paciente pode queixar-se de dor grave localizada por vários dias antes do desenvolvimento da erupção cutânea. A utilização de valaciclovir (Valtrex) durante 1 ano após a TMB pode reduzir ou atrasar o risco de reactivação de herpes zoster após a TMB alogénica.

• Bacteriana profilaxia

– Embora muitos pacientes com doenças crônicas GVHD seguinte transplante alogênico desenvolver o acompanhamento de um grave síndrome de imunodeficiência que deixa-os suscetíveis à infecção por bactérias encapsuladas, principalmente nos seios e pulmões, este não é geralmente o caso, em pacientes submetidos a transplante autólogo.

• infecção por CMV

– historicamente, a pneumonia intersticial por CMV Tem sido responsável por aproximadamente 15 a 20% das mortes dos doentes após a TMB alogénica, mas é distintamente rara após transplante autólogo. Assim, os doentes não necessitam de rastreio ou profilaxia para este vírus após transplante autólogo.factores de crescimento

factores de crescimento encontraram o seu uso mais significativo na aceleração da recuperação hematopoiética após reinfusão autóloga de células estaminais. Os ensaios clínicos em transplantação alogénica não demonstraram uma vantagem para a sua utilização, provavelmente devido aos medicamentos imunossupressores, tais como o metotrexato utilizado na prevenção de GVHD.os estudos

apoiam a utilização de G-CSF ou de factor estimulante de colónias de macrófagos de granulócitos (GM-CSF; sargramostim ) após transplante autólogo de células hematopoiéticas, embora o impacto destes factores de crescimento na aceleração da recuperação hematopoiética, para além do obtido com a utilização de células estaminais autólogas preparadas, não seja claro.

Protoporfiria agentes

Epoetina alfa (Epogen, Procrit) ou darbepoetina alfa (Aranesp) é por vezes utilizada de forma eficaz em pacientes que têm anemia persistente após o transplante.

Controlo da recidiva

doentes que desenvolvem mielodisplasia após transplantação autóloga (7 a 10%) podem frequentemente ser tratados com sucesso com transplante alogénico de intensidade reduzida (relacionado ou dador não relacionado) para restaurar a hematopoiese normal e curar a síndrome mielodisplásica.o que deve dizer ao paciente e à família sobre o prognóstico?

quais são os problemas a longo prazo após o transplante autólogo?

em doentes submetidos a transplante autólogo de células estaminais, o principal problema a longo prazo é o risco de recidiva e mielodisplasia, mas as alterações na libido, disfunção sexual e infertilidade também devem ser abordadas para ajudar os doentes a atingirem uma boa qualidade de vida a longo prazo.os doentes submetidos a transplante alogénico têm problemas semelhantes a longo prazo, mas também têm efeitos graves a longo prazo relacionados com a DGVH crónica e as complicações relacionadas com a imunossupressão, especialmente infecção.além disso, os doentes submetidos a transplantação alogénica ou autóloga apresentam um risco mais elevado de segundas neoplasias, pelo que os estudos de rastreio agressivos devem fazer parte dos cuidados de todos os sobreviventes do transplante a longo prazo.os doentes submetidos a transplante estão em risco de desenvolver um segundo cancro. Para os sujeitos a transplante autólogo, particularmente para o tratamento de linfoma e linfoma de Hodgkin, o cancro mais comum é a mielodisplasia/LMA, que ocorre em até 10% dos doentes, geralmente nos 3 a 7 anos após o transplante.os factores de risco para o desenvolvimento de mielodisplasia/LMA após transplantação incluem o número de tratamentos anteriores de quimioterapia e radioterapia, fármacos específicos tais como agentes alquilantes ou inibidores da topoisomerase, dificuldade em mobilizar células estaminais, citopenias persistentes após transplantação e utilização de TBI no regime preparatório para transplante. Todos os doentes devem ser submetidos a um rastreio citogenético da medula antes da colheita das células estaminais e devem ser seguidos para detectar esta complicação após a recuperação do transplante.os doentes submetidos a transplante autólogo ou alogénico também estão em risco de desenvolvimento de tumores sólidos até 20 anos após o transplante. O risco é maior em doentes a receber um transplante alogénico. Os tumores mais comuns estão relacionados com a pele, mas ambos os tumores comuns (mama, pulmão e cólon) e menos comuns (sarcoma) foram vistos. Como parte de seu acompanhamento de longo prazo, todos os pacientes precisam de triagem para diagnosticar o câncer em sua fase inicial.cenários”e se”.que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar o transplante autólogo de células hematopoiéticas?que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser encomendados?

após o transplante, dependendo da doença, os doentes devem ser submetidos a um exame radiográfico e medular para reestabelecer o doente e determinar se foi atingida uma remissão, bem como planos para o tratamento pós-transplante e acompanhamento.qual é a prova?

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