Traqueostomia 2: gerir o desmame de uma traqueostomia temporária

Introdução

A maioria dos tracheostomies são inseridos como uma temporário respiratória medida de apoio. Muitos pacientes vão ter seu tubo removido, um processo conhecido como decanulação, na unidade de cuidados críticos; no entanto, programas de desmame podem ocorrer a nível ward. É vital que o pessoal seja competente e tenha uma compreensão do processo de desmame, riscos e acessórios de desmame, tais como válvulas de fala e tampas de decanulação.

traqueostomia equipas multidisciplinares (MDT) podem gerir o processo de desmame para traqueostomias temporárias, garantindo que os planos são seguros e controláveis, tanto para o paciente como para o pessoal da enfermaria.

indicações

uma traqueostomia temporária é necessária para suporte respiratório de curto prazo e pode ser colocada cirurgicamente ou percutaneamente. Sempre que possível, é a melhor prática atender o paciente pré-operativamente para discutir a inserção do tubo de traqueostomia, as necessidades de tratamento do tubo de traqueostomia e processo de desmame/decanulação. Traqueostomias temporárias podem ser realizadas eletivamente como parte de um procedimento planejado, por exemplo, seguindo alguns procedimentos maxilofacial e Orelha, nariz e garganta. São também utilizados para proteger as vias aéreas dos doentes que não conseguem engolir e limpar as suas próprias secreções e que estão em risco de aspiração; por exemplo, os doentes que tiveram um acidente vascular cerebral ou uma lesão cerebral estão em risco particular.

a Infecção

Pacientes com traqueostomia são mais suscetíveis a infecções do tracto respiratório devido à perda de filtragem de ar através do nariz, especialmente quando eles têm uma haste tubo de traqueostomia in-situ e temporária tubos devem ser regularmente revistos e removido, assim que for seguro fazê-lo.

o processo de desmame

o objetivo do programa de desmame é retornar gradualmente o fluxo de ar para as vias aéreas superiores e restaurar as funções fisiológicas normais (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Os pacientes precisam ser desmamados de sua traqueostomia, mas decidir quando começar este processo é difícil de julgar (NTSP, 2013). O processo de desmame é individual e pode levar dias, semanas ou, ocasionalmente, meses a completar. É essencial que os prestadores de cuidados de saúde tenham concordado localmente com diretrizes e gráficos de desmame e decanulação traqueostomia e uma abordagem multidisciplinar que fornece suporte contínuo para o paciente e pessoal.

quando as indicações para o tubo de traqueostomia temporária tiverem sido resolvidas, o doente será avaliado pelo MDT e, se adequado, começará um programa de desmame. Os critérios de avaliação são enumerados na caixa 1. Todas as acções e variações devem ser claramente documentadas num gráfico de desmame da traqueostomia, que deve fornecer orientações claras para o programa de desmame. O consentimento informado deve ser sempre obtido, se possível, antes de iniciar qualquer aspecto do programa de desmame da traqueostomia.se existirem dificuldades conhecidas nas vias aéreas do doente, tais como estenose ou paralisia das cordas vocais, ou problemas anteriores de decanulação, é aconselhável rever endoscopicamente as vias aéreas superiores antes de iniciar um programa de desmame; o doente deve ser monitorizado de perto logo que o programa comece. As contra-indicações para o desmame são descritas na caixa 2.caixa 1. Os critérios de avaliação para desmame da traqueostomia foram resolvidos?

é a patente superior das vias aéreas (pode requerer uma avaliação endoscópica)?o doente pode proteger as suas próprias vias aéreas?eles precisam de suporte de ventilador?são hemodinamicamente estáveis?não têm infecção?têm alguma doença respiratória conhecida que possa necessitar de consideração aquando da aprovação de um programa de desmame?podem tossir e limpar as secreções independentemente?o estado do peito está estável?mantêm as saturações de oxigénio numa percentagem acordada?têm alguns procedimentos futuros e planeados que requeiram anestesia nos próximos 7 a 10 dias?o ambiente de cuidados é adequado para iniciar um programa de desmame da traqueostomia?o doente é capaz de engolir? A terapeuta da fala e da linguagem deve realizar uma avaliação deglutição

fonte: adaptado da NTSP, 2013

o Desmame considerações

tubo de Traqueostomia tamanho

os Pacientes com um grande tubo, por exemplo, uma 9mm de diâmetro externo (diâmetro externo) algemado, precisa descer para o tamanho seguinte (8.5/8mm de diâmetro externo do punho, dependendo do fabricante) e, em seguida, repita conforme necessário até que eles chegaram a 7,5 mm de diâmetro externo para os homens e 6,5 mm OD para as mulheres. Os auxiliares de desmame, utilizados para selar a extremidade dos tubos, só são adequados com estes tamanhos mais pequenos. Os pequenos tubos criam um espaço entre o tubo e a traqueia, permitindo que o ar contorne o tubo e passe através das vias aéreas superiores quando as ajudas de desmame estão em vigor (NTSP, 2013).uma vez instalado um tubo de traqueostomia de tamanho apropriado, podem começar as deflações do punho de ensaio. É importante notar que quando um tubo de traqueostomia algemado tem estado in situ por um período de tempo, a reintrodução de fluxo de ar para as vias aéreas superiores na deflação do punho pode causar irritação, tosse constante e angústia para o paciente (NTSP, 2013). O tempo inicial de deflação do punho dependerá da resposta do paciente.deve utilizar-se uma técnica sincronizada de deflação do punho sempre que este for deflacionado e exigir dois profissionais competentes. Como o punho é esvaziado usando uma seringa de 10 ml, sucção é dada através do tubo de traqueostomia para remover quaisquer secreções que vêm de cima do punho para a traqueia. Se o paciente tem um tubo de traqueostomia com uma porta subglótica, ele também deve ser aspirado antes da deflação do punho para remover secreções acima do punho. Quando se utiliza um tubo algemado padrão, deve ser realizada sucção oral antes da deflação do punho (para mais informações sobre os tipos de tubos, ver Parte 1, Everitt, 2016). A monitorização contínua dos níveis de saturação de oxigénio é essencial, uma vez que estes podem cair durante o processo de desmame. Os níveis de saturação de oxigénio devem ser mantidos nos níveis alvo identificados pelo MDT. O oxigénio deve ser administrado, se necessário, à velocidade prescrita.

Usando sem cuff do tubo

Quando o paciente é capaz de tolerar o manguito a ser deflacionado por 24 horas, o tubo de traqueostomia pode ser substituído com um soltei um tubo de traqueostomia para permitir que mais ar para ignorar o tubo e introduza a laringe. O desmame aids, tais como decannulation caps/batoques (Fig 1, em anexo), pode, então, ser usado para selar o fim do tubo de traqueostomia completamente; se o paciente lida com o cap/bung, em seguida, o tubo de traqueostomia pode ser removido com o acordo do MDT.se for tomada a decisão de continuar a usar um tubo algemado, é importante verificar se o punho está completamente deflacionado antes de usar um tampão/bung ou outro dispositivo, como uma válvula de fala, caso contrário o paciente não poderá respirar e isso pode resultar em morte.

criando fala

um tubo de traqueostomia inchado impedirá que o ar entre na laringe e passe através das cordas vocais; como resultado, os pacientes são incapazes de falar. Os pacientes podem usar um dedo para obstruir seu tubo de traqueostomia para permitir a fala durante os períodos de deflação do punho.; isto também pode ajudar o MDT a decidir se são capazes de iniciar um programa de desmame. Se o paciente luta com a oclusão do dedo, eles não estão prontos para começar a usar válvulas de fala e uma revisão repetida de suas vias aéreas superiores pode ser necessária antes de tentativas deflações do punho.

O uso de auxiliares, tais como válvulas de fala, pode ajudar os pacientes a vocalizar (Fig. 2, ligado). Estas válvulas são “um caminho” e permitem que o ar seja inspirado através do tubo de traqueostomia; na respiração exterior, a válvula fecha e o ar é expirado através das vias aéreas superiores. O uso de válvulas de fala pode fazer com que o paciente se canse facilmente por causa do esforço necessário para forçar o ar expirado através da traqueia. Isto deve ser tido em conta no programa de desmame, e os períodos de Utilização da válvula falante aumentaram gradualmente. As válvulas de fala devem ser removidas se houver dessaturação de oxigênio, dificuldade respiratória, fadiga, e se o paciente solicitar a remoção da válvula (St George’s Healthcare Trust, 2012). Para mais informações sobre válvulas de fala, ver parte 3.um programa de desmame mal sucedido pode falhar com a deflação inicial do punho ou quando se tenta a decanulação. Os doentes podem tossir continuamente após a deflação do punho, os seus níveis de saturação de oxigénio diminuem e ficam angustiados. Se tal acontecer, o programa de desmame deve ser imediatamente suspenso e deve ser efectuada uma reavaliação do MDT. Isto pode incluir uma avaliação endoscópica repetida das vias aéreas superiores e outras avaliações respiratórias.a Decanulação

a Decanulação só deve ser efectuada quando o doente tiver concluído com êxito o programa de desmame e o MDT tiver confirmado que é seguro remover o tubo de traqueostomia. Os pontos-chave para a decanulação são descritos na caixa 3.caixa 3. As políticas locais de desmame e decanulação só devem ser seguidas quando estiverem disponíveis pessoal especializado.

Pessoal capaz de reinserir a traqueostomia em uma pós-decannulation de emergência deve estar disponível na área de clínica durante e após a decannulation

deve haver uma documentação clara em pacientes notas de MDT avaliações, intervenções e planos, e o desmame gráfico deve estar disponível

sempre que possível, o consentimento informado para decannulation devem ser obtidas

Um médico competente deve remover o tubo de traqueostomia

Cama-cabeça de sinais, devem estar no local com um algoritmo de emergência na parte de trás para seguir

Uma traqueostomia de emergência de segurança caixa de cabeceira e equipamentos, incluindo cateteres de aspiração, Tilly do fórceps e aparelho de sucção deve estar disponível por 48 horas pós-decannulation

Nasogástrica deve ser interrompido quatro horas antes decannulation para minimizar o risco de aspiração

Monitoramento fisiológico, observações usando nacional de alerta precoce sistema de pontuação devem ser realizados 24 horas após decannulation (Royal College of Physicians, 2012). Preocupações deve ser encaminhado imediatamente

O uso de desmame programas devem reduzir o risco de falha decannulation

Fonte: NTSP, 2012

Pós-decannulation cuidados

uma Vez que o tubo de traqueostomia foi removido do local do estoma deve ser limpo com 0,9% de cloreto de sódio e secos, e uma oclusiva vestir aplicadas de acordo com a política local. Se as suturas tiverem sido usadas para segurar o tubo in-situ, elas devem ser removidas. O curativo deve ser alterado diariamente, mas pode requerer uma re-aplicação frequente durante o período inicial, uma vez que a pressão do ar expirado sobre o curativo a partir da abertura do estoma pode fazê-lo perder-se. Observar o local para sinais de infecção.

o estoma pode levar de duas a seis semanas para curar, mas ocasionalmente uma pequena fístula cutânea da traqueia pode estar presente várias semanas mais tarde e isso pode precisar ser fechado cirurgicamente. Uma vez que o local esteja completamente curado, o paciente ficará com uma pequena cicatriz.o paciente é obrigado a pressionar o curativo diretamente sobre o estoma quando fala ou tosse para obstruir completamente o estoma e reduzir o ar expirado que passa pelo estoma, permitindo que o paciente tenha uma voz e tosse mais fortes, e ajudar o estoma a sarar.

os cuidados psicológicos

alcançar o estágio para o desmame é um ponto importante no processo de recuperação, pois para muitos pacientes e parentes as restrições do tubo de traqueostomia prevalecem sobre quaisquer outros problemas médicos ou diagnósticos que eles têm. Um programa de desmame bem sucedido significa que as restrições sociais e de comunicação são levantadas tanto para o doente como para os seus familiares. Griffiths et al (2005) descobriu que a boa gestão de um paciente com traqueostomia, tanto no hospital como na comunidade, tem um impacto significativo na qualidade de vida.

muitos pacientes que têm um tubo de traqueostomia estão cientes de sua imagem corporal alterada; isso pode causar uma sensação de isolamento social e um sentimento de reclusão. A remoção do tubo de traqueostomia restabelece um senso de normalidade, tanto fisiologicamente quanto psicologicamente. No entanto, ao iniciar um programa de desmame, os doentes podem ficar extremamente ansiosos e preocupados por não poderem respirar sem o tubo. Este é um problema particular para pacientes que falharam tentativas de decanulação. Por conseguinte, é importante que os profissionais discutam cada etapa do programa de desmame com o paciente e quaisquer receios ou preocupações que tenham. As reuniões do MDT são úteis para atualizar a família e o paciente dos planos e permitir que eles façam perguntas ou suscitem preocupações. É da responsabilidade conjunta de todos os membros do MDT desenvolver uma relação de confiança com os doentes e os seus familiares/prestadores de cuidados.

Hashmi et al (2010) descobriu que a auto-imagem em pacientes submetidos a traqueostomia eletiva poderia ser melhorada usando uma avaliação psicológica pré-operatória. Um declínio na saúde mental pós-operatória foi atribuído ao agravamento da auto-estima. O estudo também destacou que os pacientes submetidos a inserção de traqueostomia não planejada experimentaram declínio mental e físico pós-operatório.uma abordagem multidisciplinar do desmame da traqueostomia assegurará que sejam acordados e postos em prática programas seguros e adequados. O MDT também fornece revisões rotineiras do progresso dos pacientes e faz alterações aos programas, conforme necessário. Os enfermeiros envolvidos nos processos de desmame e decanulação precisam ter habilidades adequadas para cuidar dos pacientes traqueostomizados, e responder às suas preocupações e mudanças em sua condição clínica. As avaliações psicológicas devem ser utilizadas em avaliações pré-operatórias electivas como referência.