Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez, e Thomas B. Clark
FATOS
• Indicações: veia safena de divisão ou de colheita; suplementação para medial do pé/tornozelo cirurgia em combinação com um bloqueio do nervo ciático, e a analgesia de cirurgia do joelho em combinação com analgesia multimodal.
• posição do transdutor: transversal no anteromedial da coxa, na junção entre o médio e o terço distal da coxa ou abaixo do joelho ao nível da tuberosidade da tíbia, dependendo da abordagem escolhida (proximal ou distal) (Figura 1)
• Objetivo: anestésico local espalhar lateralmente a artéria femoral profunda e para o músculo sartório ou mais distal, abaixo do joelho, ao lado da veia safena.
• anestesia Local: 5-10 mL
considerações gerais
o nervo safeno é um ramo sensorial terminal do nervo femoral. Fornece inervação para o aspecto medial da perna até o tornozelo e pé. Também envia ramos infrapatelares para a articulação do joelho. Um bloco nervoso safeno é útil como um suplemento ao bloco nervoso ciático para procedimentos de pé e tornozelo que envolvem o aspecto medial do malleolus e do pé. O bloqueio nervoso também foi relatado como um suplemento aos protocolos de analgesia multimodal em doentes com artroplastia do joelho. Tipicamente, uma aproximação mais proximal (meia-coxa) e um maior volume de anestésico local é usado para este “bloco nervoso do canal adductor”. Várias abordagens têm sido descritas para bloquear o nervo safeno ao longo de sua rota desde a área inguinal até o malleolo medial (Figura 2). O uso de orientação ultrassom (EUA) melhorou as taxas de sucesso dos blocos nervosos safenos em comparação com os blocos nervosos de campo abaixo do joelho e abordagens trans-sartoriais cegas.
ULTRASOUND ANATOMY
o músculo sartorius desce em uma direção lateral à medial através da coxa anterior e forma um “telhado” sobre o canal addutor na metade inferior da coxa. O músculo aparece como uma forma trapezóide sob a camada subcutânea de tecido adiposo.os lados do canal triangular são formados pelo vastus medialis lateralmente e pelo adductor longo ou magnus medialmente (dependendo de quão proximal ou distal o scan é). O nervo safenoso é normalmente imaginado por ultrassom como uma estrutura pequena, redonda, hiperecóica anterior à artéria. A veia femoral acompanha a artéria e o nervo safeno, que podem ser identificados a uma profundidade de 2-3 cm (Figura 3).
ao tentar identificar safena nervo em NÓS a imagem, as seguintes considerações anatômicas devem ser mantidos em mente:
- Acima do joelho: A safena nervo perfura a fáscia lata entre os tendões da sartorius e gracilis músculos antes de se tornar um subcutânea nervo.o nervo safeno encontra-se próximo de vários vasos ao longo da sua trajectória.: a artéria femoral acima do joelho, a artéria genicular descendente e seu ramo safeno no joelho, e a grande veia safena na perna e tornozelo.abaixo do joelho, o nervo safeno passa ao longo do lado tibial da perna, adjacente à grande veia safena por via subcutânea (Figura 4).no tornozelo, os ramos do nervo safeno estão localizados no meio, ao lado da veia safena posicionada por via subcutânea.
distribuição de anestesia
o bloqueio do nervo safeno resulta em anestesia da pele na perna e no pé mediais (Figura 5). Para uma revisão mais abrangente das distribuições femorais e do nervo safeno, veja Anatomia Funcional da anestesia Regional. De notar, embora o bloco do nervo safeno seja um bloco do nervo sensorial, uma injecção de um grande volume de anestésico local no espaço subsartorial pode resultar em um bloco do nervo motor parcial do vastus medialis devido ao bloco nervoso do ramo do nervo femoral deste músculo, muitas vezes contido no canal. Por esta razão, deve ter-se precaução ao aconselhar os doentes sobre a segurança da ambulação não suportada após a realização de um bloqueio proximal do nervo safeno.
EQUIPAMENTOS
- máquina de ultra-som com um transdutor linear (8-14 MHz), luva estéril, e o gel
- Padrão de bloqueio de nervo bandeja
- Um de 10 mL seringa contendo anestésico local
- 80 mm de 22 a 25 de agulha de calibre
- estimulador de nervo Periférico para eliciar parestesia
- luvas Estéreis
MARCOS E POSICIONAMENTO do PACIENTE PARA A PROXIMAL ABORDAGEM
O paciente é colocado em qualquer posição que permite um confortável colocação dos EUA transdutor de agulha e de avanço. Este bloco nervoso normalmente é realizado com o paciente na posição supina, com a coxa abduzida e externamente rodada para permitir o acesso à coxa medial (ver Figura 1a).
OBJETIVO
O objetivo é colocar a agulha com ponta anterior da artéria femoral profunda do músculo sartório, e o depósito de 5 a 10 mL (ou até 20 mL para o canal adutor de bloqueio de nervo) do anestésico local até que a sua propagação em torno da artéria é confirmado com a GENTE visualização. O bloco nervoso do nervo em outros locais mais distais e superficiais consiste de uma simples infiltração subcutânea dos tecidos dentro da vizinhança imediata do nervo sob a orientação dos EUA.
técnica
a pele é desinfectada e o transdutor é colocado anteromedialmente, aproximadamente na junção entre o terço médio e o terço distal da coxa ou ligeiramente inferior. Se a artéria não for imediatamente óbvia, várias manobras podem ser usadas para identificá-la, incluindo a varredura Doppler de cor para rastrear a artéria femoral caudalmente a partir da fenda inguinal. Uma vez que a artéria femoral foi identificada, a sonda é movida distalmente para traçar a artéria até que ela passa através do hiato adductor para se tornar a artéria popliteal.
safena bloqueio do nervo deve ser realizada o mais distal nível onde a artéria ainda reside imediatamente profundas para a sartorius muscular, minimizando assim a quantidade de motor de bloqueio de nervo do vasto medial; um canal adutor de bloqueio de nervo é, normalmente, realizada com mais proximalmente, em torno do meio da coxa nível. A agulha é inserida no plano de orientação lateral-medial e avança para a artéria femoral (figuras 1a e 6). Se for utilizada estimulação nervosa (1 mA, 1 mseg), a passagem da agulha através dos músculos Sartorius e/ou adutores e para o canal do adutor está normalmente associada à parestesia na distribuição do nervo safeno. Uma vez visualizada a ponta da agulha anterior à artéria e após aspiração cuidadosa, injectam-se 1 a 2 mL de anestésico local para confirmar o local de injecção adequado (Figura 6). Quando a injecção de anestésico local não parece resultar na sua propagação em torno da artéria femoral, podem ser necessárias reposições e injecções adicionais da agulha.
Color Doppler can be used to locate the peri-saphenous branch of the descending geniculate artery in order to avoid puncturing it. Como o nervo safeno é um nervo puramente sensorial, altas concentrações de anestésico local não são necessárias e, de fato, pode atrasar a ambulação do paciente caso a anestesia local se espalhe para um dos ramos motores do nervo femoral inervando o músculo quadriceps.uma técnica fora do plano também pode ser usada através da barriga do músculo sartorius. Uma vez que a ponta da agulha pode não ser vista durante todo o procedimento, são administrados pequenos bólus de anestésico local (0, 5–1 mL) à medida que a agulha avança para o canal do adutor para confirmar a localização da ponta da agulha.a visualização do nervo não é necessária para este bloco nervoso, uma vez que o nervo safeno nem sempre é bem visualizado. A administração de 5-10 mL de anestésico local próximo da artéria no plano entre os músculos sartorius e vastus medialis deve ser suficiente sem confirmar a posição nervosa.os praticantes devem estar cientes do potencial de fraqueza dos quadriceps parciais após uma abordagem mais proximal ao longo do espaço subsartorial e/ou injecção de um grande volume (20-30 mL) de anestésico local. Deve ser encorajada a educação do doente e a assistência à ambulação. Por essa razão, recomenda-se a realização deste bloco nervoso o mais distalmente possível.Leitura Adicional do bloqueio do nervo Femoral guiado por ultra-sons.Sahin L, Sahin M, Isikay N: uma abordagem diferente de um bloco nervoso safeno guiado por ultrassom. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. Topografia Básica do nervo safeno no Triângulo Femoral e no Canal Addutor. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):391–2.Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: bloqueio do canal Addutor: mais do que apenas o nervo safeno? Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 618-619.Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Propagação inter-social do injectado após injecção do Canal do adutor em cadáveres humanos frescos. Anesth Analg. 2016 ago; 123(2):501-3.Gray AT, Collins AB: ultrasom-guided safenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 148.