uma série de casos de ruptura espontânea da bexiga urinária

Abstract

reportamos 2 casos de ruptura espontânea da bexiga relacionada com obstrução crónica da saída e retenção urinária. Em ambos os casos, a perfuração focal foi identificada dentro da divertículo. Ruptura da bexiga na ausência de trauma é um evento raro e grave com uma taxa de mortalidade próxima de 50%. Estas lesões são muitas vezes mal diagnosticadas inicialmente e é nosso objetivo fornecer uma visão para a apresentação, gestão e tratamento deste raro evento.a perfuração espontânea da bexiga urinária é uma condição rara e potencialmente fatal que representa menos de 1% de todas as lesões na bexiga . É muitas vezes mal diagnosticado inicialmente, mesmo com a ajuda da tomografia computadorizada. Existem vários fatores que podem predispor os pacientes a um evento como este, mas mais comumente inclui um aumento crônico na pressão da parede da bexiga e estados inflamatórios crônicos. Acreditamos que esta seja a etiologia desses 2 pacientes também.o primeiro paciente é um afro-americano de 72 anos que chegou às urgências para uma mudança no estado mental. Queixou-se de uma história de 2 meses de agravamento progressivo da dor abdominal associada a náuseas e vómitos e exacerbada pela tosse. Seu passado médico incluiu hipertensão, um acidente vascular cerebral anterior, e hiperlipidemia. Ele não tem antecedentes cirúrgicos. Entre os antihipertensivos, seus medicamentos também incluíam oxibutinina. O paciente nunca tinha visto um urologista antes e foi colocado sobre isso pelo seu médico de cuidados primários de urgência e frequência após seu acidente cerebrovascular.

na apresentação ele estava com febre, normotenso e taquicárdico leve a um ritmo cardíaco de 115 bmp. Ele era peritonita e a cirurgia geral foi consultada. Seus exames mostraram uma contagem de WBC ligeiramente elevada de 12.6 × 103 / ml, um BUN de 108 mg/dl, creatinina de 12.9 mg/dl, e lactato de 57 mg/dl. A creatinina basal foi de 0, 8 mg / dl. Um cateter de Foley foi colocado e exame de urina foi notável para hematúria microscópica com 93 RBC/HPF e 78 WBC/HPF.uma tomografia não contrastada revelou lacerações intestinais dilatadas com edema mesentérico e líquido livre no abdómen e na pélvis. A parede da bexiga estava espessada e a próstata não era comum. Ele foi levado para a sala de operações para uma laparotomia exploratória com cirurgia geral sob o diagnóstico de trabalho de isquemia mesentérica. Intraoperativamente, a bexiga era dusky e tinha áreas focais de tecido necrótico sobrevoando divertículo óbvio. A Urologia foi consultada e a cistoscopia revelou uma próstata obstruidora, trabeculações graves e múltiplas divertículas. A serosa era extremamente fina e friável e quase inteiramente separada da superfície da bexiga com um bolso subserosal cheio de fluido purulento e turvo. Após o desbridamento da camada serosal foi identificada uma perfuração de um quarto de tamanho na parede posterior da bexiga(Fig. 1). O defeito foi fechado em uma forma de 2 camadas e sobre o qual uma aba omal foi colocada. A reparação foi testada para ser estanque. Um extenso washout foi realizado e JP dreno foi colocado e um cateter Foley 16F para descompressão máxima.

pós-operatório, o doente progrediu bem e foi desmamado de vasopressores em 24 horas. Curiosamente, suas culturas intra-operatórias resultaram negativas, mas ele começou a tomar antibióticos antes das culturas serem enviadas. Seus exames normalizaram; mais notavelmente sua creatinina caiu para 0,8 mg / dl. Quando o paciente estava estável e capaz de fornecer mais história, descobrimos que seus sintomas iniciais do trato urinário inferior incluíam urgência, frequência, incontinência de urgência intermitente, fluxo fraco e nocturia 3-4 vezes por noite. O seu médico de cuidados primários deu-lhe oxibutinina após o acidente vascular cerebral devido à urgência e frequência. Ele foi dispensado no dia 11 do pós-operatório para uma clínica de enfermagem com o cateter Foley no lugar. Um cistograma obtido 2 semanas após a descarga deu negativo para uma fuga.

o segundo caso é de um homem de 65 anos que apresentou 3 semanas de agravamento da dor abdominal, letargia, náuseas e vómitos, diminuição da ingestão oral e uma semana de diminuição da produção de urina. Sua história clínica passada incluiu hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hiperplasia benigna da próstata vista pela última vez por um urologista 6 meses antes, quando ele foi colocado em silodosina para seus sintomas do trato urinário inferior. No entanto, ele não tinha seguido para reavaliação. No exame, ele estava com febre, mas taquicárdico e hipotenso. Ele tinha sensibilidade suprapúbica moderada, mas não era peritonita. Seus exames mostraram um hemograma W elevado de 36,9 × 103 / ml, um BUN de 68 mg/dl e creatinina de 7,3 mg/dl. Os valores basais de creatinina foram de 1, 0 mg/dl 6 meses antes. Uma tomografia obtida revelou um 5.4 × 4.0 × 5,1 cm de área flegmonous superior à bexiga (Fig. 2). A cirurgia geral foi consultada e, em última análise, recomendou uma consulta de Urologia. A urologia obteve um CT cistograma que revelou uma ruptura intraperitoneal na bexiga e foi levado para a sala de operações para laparotomia exploratória e cistorrefia. O atraso da apresentação para a sala de operações foi de cerca de 36 horas.

intra-operatório, havia líquido intrapertioneal purulento e múltiplas adesões entre a bexiga e o peritoneu sobrenadante. A bexiga era necrótica e quando múltiplos pontos distendidos de vazamento foram identificados a partir da divertículo na parede posterior da bexiga. A bexiga era bissectada a posteriori e o tecido necrótico que cobria a divertículo foi debriado e a bexiga foi então fechada em duas camadas para um fecho estanque. O tecido em geral era muito friável e um aba omental foi usado para o reforço da reparação. Um dreno JP e um cateter de Foley 18F foram colocados.

Seu Curso hospitalar depois foi complicado e prolongado. Ele foi levado de volta para a sala de operações várias vezes para washouts e um reparo refeito da bexiga depois que a linha de sutura tinha quebrado. Sua sépsis foi avassaladora e sua família eventualmente retirou os cuidados e ele morreu no dia 17 do pós-operatório.

Discussão

nesta série De casos, descrevemos 2 pacientes que apresentaram piora progressivamente dor abdominal, sepse e insuficiência renal aguda e foram encontrados para ter espontânea perfurações de divertículos da bexiga. Suspeitamos que a perfuração resultou de obstrução crónica da saída e distensão excessiva, que foi complicada por uma aguda cistite crónica com inflamação grave dentro da divertículo. Além disso, no primeiro caso, a oxibutinina pode ter piorado a retenção enquanto seus sintomas obstrutivos não foram tratados.os sinais e sintomas de ruptura espontânea da bexiga podem não ser específicos e são frequentemente enganadores, atrasando frequentemente o diagnóstico e o tratamento. A maioria dos pacientes apresentam um abdômen agudo e queixam-se de dor abdominal inferior, disúria, dificuldade de voiding, hematúria e às vezes incapacidade de vazio . Os doentes também podem apresentar insuficiência renal aguda e sépsis, tal como nestes doentes. Estes pacientes são frequentemente mal diagnosticados inicialmente, de acordo com Mallick et al. um diagnóstico inicial preciso de ruptura da bexiga foi feito em 2 de 15 casos relatados entre 1967 e 2007. O diagnóstico correto é geralmente feito no momento da descoberta na sala de operações com cirurgia geral, como aconteceu no nosso primeiro caso.os nossos 2 doentes tinham evidência de obstrução crónica na forma de trabeculações graves da parede da bexiga e de divertículos múltiplos. Acreditamos que a estase urinária crônica e a inflamação na divertículo, combinada com o deslocamento de alta pressão, contribuíram para a ruptura espontânea. A diverticula da bexiga são hérnias do urotélio da bexiga através da muscularis propria da parede e representam um ponto significativo de fraqueza na bexiga . Trata-se essencialmente de postos avançados não funcionais, revestidos apenas de uma fina camada de serosa e adventícia, e esta fraqueza inerente coloca em risco a peroração os doentes que têm uma obstrução de saída mal controlada.

conclusão

perfuração espontânea da bexiga é uma causa rara de um abdómen agudo, mas tem de ser mantido no diagnóstico diferencial num doente com factores de risco de perda disfuncional. Deve-se suspeitá-lo num doente com abdómen agudo, insuficiência renal aguda, hematúria, retenção urinária, oligúria ou anúria em doentes com factores de risco de perda disfuncional. Esperamos que este relatório de caso aumente com sucesso a conscientização de rupturas espontâneas da bexiga para que possam ser detectados precocemente e gerenciados adequadamente para dar a estes pacientes os melhores resultados possíveis.Mitchell T, Al-Hayek S, Patel B, Court F, Gilbert H: abdómen agudo causado por ruptura da bexiga atribuível à disfunção da bexiga neurogénica após um acidente vascular cerebral: um relatório de caso. J Med Processo Rep 2011; 5: 254. Limon o, Unluer EE, Unay FC, Oyar o, Sener a: uma causa incomum de morte: perfuração espontânea da bexiga. Am J Emerg Med 2012; 30: 2081.e3-e5.

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