VOL: 101, PROBLEMA: 25, PÁGINA N.º: 38
Debra Fairley, Mestrado, Pós-Grad Cert, BSC, RGN, é fundamental enfermeiro de cuidados consultor
Jake Timóteo, FRCS, FRCS (SN), MBBS, AAD Parte, é consultor neurocirurgião; Juliette Cosgrove, Pós-Grad do Mergulho, MA, BSc, RGN, é fundamental enfermeiro de cuidados consultor; a avaliação do nível de consciência de um doente é um componente essencial de um exame neurológico, que é geralmente realizado juntamente com uma avaliação do tamanho e da reacção das pupilas, dos sinais vitais e dos sinais neurológicos focais nos membros.
a escala de coma de Glasgow, desenvolvida por Teasdale e Jennett (1974), é a ferramenta de avaliação mais utilizada para medir o nível de consciência de um paciente. É o método preferido pelo Leeds Teaching Hospitals NHS Trust e este artigo descreve as orientações que o trust desenvolveu para normalizar a sua prática e minimizar qualquer possibilidade de má interpretação.a escala de coma de Glasgow baseia – se em três aspectos do comportamento do doente-abertura ocular, resposta verbal e resposta motora (Quadro 1). Uma pontuação é aplicada a cada categoria e, em seguida, adicionado para dar um valor global que varia de 3 a 15. Além de calcular uma pontuação total de Coma Glasgow (GCS), uma pontuação para cada um dos três componentes deve ser calculada e gravada separadamente.a escala de Coma original de Glasgow incluía 14 pontos (Teasdale e Jennett, 1974). Dois anos depois, seus autores introduziram uma distinção entre flexão normal e anormal, aumentando o item “melhor resposta motora” por um ponto (Teasdale e Jennett, 1976). O ponto extra foi introduzido porque a significância entre flexão e flexão anormal ajudou na avaliação do prognóstico do paciente.o Leeds Teaching Hospitals NHS Trust usa a escala de 15 pontos. Um recente levantamento telefónico de um&e hospitais revelou que alguns ainda usam a escala mais antiga de 14 pontos (Wiese, 2003).
embora nenhuma das escalas esteja errada, é importante que a resposta clínica real seja comunicada ao invés de simplesmente dar um número. Isto permite que os enfermeiros para trabalhar para fora do GCS qualquer escala foi usada.avaliação do doente avaliação do doente
os seguintes pontos são importantes a ter em conta ao avaliar o nível de consciência do doente utilizando a escala de coma de Glasgow e ao calcular um SCG:
– os braços dão uma gama mais ampla de respostas e, por esta razão, são sempre observados utilizando a escala de coma de Glasgow. Os reflexos da coluna vertebral podem fazer com que os braços ou as pernas flectam rapidamente em resposta à dor e não devem ser interpretados como uma resposta;
– registar sempre a melhor resposta do braço. Se a resposta motora for diferente de cada lado, a melhor resposta é usada;as respostas devem ser registadas a tinta preta no gráfico de observação do doente. Alterações na função neurológica, aluno de resposta ou de GCS devem ser registrados no sistema de informação de enfermagem, documentação, incluindo a data, hora e assinatura;
– Como a GCS é uma avaliação do nível de consciência, ele não pode ser determinado com precisão em pacientes que estejam recebendo de agentes anestésicos. Nos casos em que está a ser utilizada anestesia, a avaliação neurológica deve centrar-se nas respostas das pupilas.;alguns medicamentos podem afectar a reacção pupilar e os efeitos de qualquer medicação prescrita devem ser considerados na avaliação da pupila;
– um SCG pode ainda ser determinado num doente sedado, embora se deva notar que a pontuação obtida pode não ser um reflexo exacto do que o doente é capaz de fazer. Em unidades de cuidados intensivos neurocirúrgicos e de alta dependência, o SCG de um paciente deve ser avaliado na transferência verbal ou no início de uma mudança por ambos os enfermeiros (ao mesmo tempo), a fim de evitar interpretações errôneas e facilitar a continuidade;
– Quando um paciente com comprometimento do nível de consciência é transferida para outra ala ou departamento, tais como a recuperação ou UTI, um GCS devem ser avaliados pelo enfermeiro acompanhar o paciente e a enfermeira receber o paciente (ao mesmo tempo), a fim de evitar erros de interpretação e facilitar a continuidade do processo de avaliação;
– Embora a escala de coma de Glasgow devem ser comunicadas através de seus componentes individuais, uma pontuação de 3-15 pode ser usado para sintetizar a escala. A deterioração de um ponto na “resposta motora” ou de um ponto na “resposta verbal” ou uma deterioração global de dois pontos é clinicamente significativa e deve ser comunicada ao pessoal médico.avaliando a resposta de abertura ocular se os olhos de um doente estão fechados devido a inchaço ou por causa de fracturas Faciais, isto é registado como ” C ” no gráfico. A abertura dos olhos não tem sentido nestas circunstâncias.é importante excluir a possibilidade de um doente estar a dormir antes de proceder à avaliação da abertura ocular. A abertura espontânea dos olhos é registada quando se observa que um doente está acordado com os olhos abertos. Esta observação é feita sem qualquer discurso ou toque. Abertura espontânea dos olhos é atribuída uma pontuação de quatro.se não houver abertura espontânea dos olhos, a abertura dos olhos para a fala é registada quando um doente a abre para comandos claros e claros. Abertura de olhos para a fala é atribuído uma pontuação de três.
abertura do olho à dor
Se não houver abertura do olho para comandos bem claros, a abertura do olho à dor pode ser avaliada. Isto pode ser registrado se um paciente abre seus olhos para um estímulo doloroso-pressão da ponta do dedo e pressão do cume supraorbital são os dois métodos mais comumente usados.apesar de se poder argumentar que a pressão supra-orbital pode provocar uma deterioração dos olhos e manter os olhos fechados, a pressão da ponta do dedo pode levar a uma má interpretação da resposta de abertura dos olhos devido a outros factores complicadores, tais como hemiparesia e lesão da medula espinhal elevada. Além disso, a resposta provocada pela pressão da ponta do dedo pode ser mal interpretada como uma resposta motora, particularmente quando os problemas associados à “localização” e à “retirada” da dor são tidos em conta. A abertura dos olhos à dor é atribuída uma pontuação de dois.
nenhuma
uma gravação de “nenhum” deve ser feita quando não se observa resposta a um estímulo doloroso. A completa falta de abertura dos olhos é dada uma pontuação de um.um doente com músculos oculares Flácidos pode estar sempre de olhos abertos. Esta não é uma resposta verdadeira de excitação e deve ser registada como uma resposta “sem abertura dos olhos” e atribuída uma pontuação de um. Tal resposta não deve ser documentada como abertura espontânea dos olhos.
avaliar a melhor resposta verbal
Se um doente tem um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia in situ, este é registado como ” T “no gráfico Sob” no response ” e atribui uma pontuação de um.se um doente está disfásico, a melhor resposta verbal não pode ser determinada com precisão. Este é gravado como um ” D “no gráfico Sob” no response ” e alocado uma pontuação de um.
orientado
para ser classificado como orientado, os doentes devem ser capazes de identificar
:- Quem são;
– Onde estão;
– o mês ou ano.os três componentes devem ser correctamente identificados para que um doente seja classificado como orientado. A esse paciente é atribuída uma pontuação de cinco.
confuso
um paciente é classificado como confuso quando uma ou mais das perguntas acima são respondidas incorretamente. A um paciente que está confuso é atribuída uma pontuação de quatro.
palavras inapropriadas
um paciente é classificado como usando palavras inapropriadas quando a troca de conversação está ausente, ou seja, ela ou ele tende a usar palavras únicas mais do que frases. Praguejar também é comum. A um paciente que está usando palavras inapropriadas é atribuída uma pontuação de três.
sons incompreensíveis
um paciente é classificado como usando sons incompreensíveis quando suas palavras e sua fala não podem ser identificadas.um doente pode estar a murmurar, a gemer ou a gritar. A um paciente que está fazendo sons incompreensíveis é atribuída uma pontuação de dois.
nenhuma
uma gravação de “nenhum” deve ser feita quando o paciente não responde verbalmente a estímulos físicos ou verbais. A falta de resposta verbal é atribuída uma pontuação de um.
avaliar a melhor resposta motora
obedecer aos comandos
a capacidade de um doente obedecer aos comandos é avaliada pedindo-lhe para segurar e largar os dedos do avaliador (ambos os lados devem ser avaliados). O paciente deve segurar e ungrip para descartar uma ação reflexa. Em caso de dúvida, deve pedir-se ao paciente que levante as sobrancelhas. Um paciente que obedece aos comandos consegue uma pontuação de seis.se o doente não responder a ordens verbais, deve ser avaliado quanto à resposta a um estímulo doloroso. É importante diferenciar entre a localização da dor e a flexão da dor: localizar é uma resposta intencional e uma indicação de uma melhor função cerebral; a flexão não é vista como uma resposta intencional e pode ser uma acção reflexa. Considera-se que a pressão supra-orbital é a técnica mais fiável e eficaz para distinguir a localização da flexão ou da flexão anormal, uma vez que a resposta observada a este método é menos susceptível de ser mal interpretada.um estímulo doloroso é aplicado na crista supraorbital para estimular o nervo supraorbital. Na presença de fracturas faciais ou inchaço ocular grave, beliscar o lóbulo auricular é mais favorável do que aplicar pressão supra-orbital.Para ser classificado como localizando a dor, um paciente deve movê-la ou sua mão para o ponto de estimulação, trazendo a mão para cima além do queixo e através da linha média do corpo. A um paciente que está a localizar a dor é atribuída uma pontuação de cinco.numa resposta normal de flexão à dor, não se observa localização da dor. Isto é registrado quando, em resposta a um estímulo doloroso, um paciente dobra-a ou seus braços no cotovelo. É uma resposta rápida (comparada à retirada de tocar algo quente) e está associada com o sequestro do ombro. A um paciente que tem uma resposta de flexão à dor é atribuída uma pontuação de quatro.a flexão anormal é registada quando, em resposta a um estímulo doloroso, a flexão do cotovelo do doente é registada. Caracteriza-se por rotação interna e adução do ombro e flexão do cotovelo. É uma resposta muito mais lenta do que a flexão normal e pode ser acompanhada por flexão espástica do pulso. A um paciente que exibe flexão anormal para a dor é atribuída uma pontuação de três.
extensão à dor
extensão à dor é registada quando não há flexão anormal para estímulo doloroso. Um paciente apresenta alisamento da articulação do cotovelo, adução e rotação interna do ombro e rotação interna e flexão espástica do pulso. A um paciente que tem extensão à dor é atribuída uma pontuação de dois.não se regista nenhuma resposta motora quando não há resposta a um estímulo doloroso. Nenhuma resposta motora é atribuída uma pontuação de um.as respostas pupilas
observações neurológicas focais são usadas para localizar a doença cerebral numa área específica do cérebro. A evidência de anomalias focais pode ou não coexistir com evidência de função cerebral difusa. O tamanho da pupila e a reação à luz são observações neurológicas importantes.
pupilas normais são redondas e iguais em tamanho. O tamanho médio é de 2 a 5 mm de diâmetro. Uma escala de milímetro é usada para estimar o tamanho de cada pupila.a forma de cada pupila deve ser registada. Formas pupilas anormais podem ser descritas como ovóide, buraco de fechadura ou irregular.quando a luz é irradiada para o olho, a pupila deve contrair-se imediatamente. A retirada da luz deve produzir uma dilatação imediata e rápida da pupila.
isto é chamado de reflexo de luz direta. Introduzir a luz numa pupila deve causar uma constrição semelhante a ocorrer simultaneamente na outra pupila. Quando a luz é retirada de um olho, a pupila oposta deve dilatar simultaneamente. Esta resposta é chamada de reflexo de luz consensual.
Para o propósito de avaliação neurológica, o tamanho e reação das pupilas à luz brilhante deve ser registrada da seguinte forma:
– Se o aluno reage rapidamente a luz é documentado como ‘+’;
– Se o aluno não reagem à luz é documentado como ‘-‘;
– Se o aluno é lento na resposta quando comparado com o de outros alunos é documentado como um ‘S’.
uma pupila lenta pode ser difícil de distinguir de uma pupila fixa e pode ser um sinal focal precoce de uma lesão intracraniana em expansão e aumento da pressão intracraniana.por conseguinte, uma resposta lenta à luz num aluno que reagiu previamente é motivo de preocupação e deve ser comunicada imediatamente ao pessoal médico.
Procedimento
Para o propósito de avaliação neurológica os seguintes passos devem ser seguidos:
– Os alunos devem ser observados simultaneamente para determinar o tamanho e a igualdade;
– Uma brilhante luz resplandecia em cada olho para avaliar como os alunos reagem e o resultado gravado. Se possível, qualquer fonte de luz externa deve ser eliminada.;as respostas pupilas devem ser sempre monitorizadas e registadas nos registos de um doente sedado com lesão neurológica; a forma da pupila deve ser avaliada. Uma pupila ovóide pode ser uma indicação de hipertensão intracraniana.
Aponta para a nota
pontos Importantes para se lembrar quando avaliar o aluno de resposta:
– Pinpoint não-reativo alunos são vistos overdose com opiáceos e pontine hemorragia;
– O parassimpático fibras nervosas do terceiro nervos cranianos (nervos oculomotores) controle de constrição da pupila. A compressão deste nervo resultará em pupilas fixas e dilatadas;
– medicamentos antimuscarínicos causam a dilatação das pupilas. Por exemplo, o colírio com sulfato de atropina, 1%, tem uma duração de acção de 7 a 12 dias após aplicação tópica. Os efeitos do sulfato de atropina intravenoso na pupila estão relacionados com a dose. Doses mais elevadas dilatam ainda mais a pupila. Efeitos inversos quando a terapêutica é interrompida (McEvoy, 2004);
– as pupilas não reactivas podem também ser causadas por danos locais;uma pupila dilatada ou fixa pode ser uma indicação de lesão intracraniana em expansão ou em desenvolvimento, comprimindo o nervo oculomotor do mesmo lado do cérebro que a pupila afectada.
Conclusion
The Glasgow coma scale provides a practical means of assessing a patient’s level of consciousness, which may then be recorded on an observation chart. No entanto, os utilizadores da escala necessitarão de formação para assegurar uma abordagem coerente, a fim de avaliar e registar de forma fiável os estados em mudança de consciência.o Leeds Teaching Hospitals NHS clinical guidelines fornece aos profissionais orientação prática sobre como realizar e interpretar cada um dos três componentes da escala, a fim de normalizar a prática. Isto, por sua vez, minimizará os erros de comunicação e a má interpretação dos achados clínicos.este artigo foi revisto por peritos avaliadores em dupla ocultação.
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objectivos de aprendizagem
cada semana os tempos de Enfermagem publicam um artigo de aprendizagem guiado com pontos de reflexão para ajudá-lo com a sua CPD. Depois de ler o artigo, deve ser capaz de: conhecer os três aspectos do comportamento do doente em que se baseia a escala de coma de Glasgow; compreender como avaliar cada um dos três comportamentos contidos na escala de coma de Glasgow; estar familiarizado com a forma de avaliar a resposta da pupila do doente; compreender o significado da resposta alterada.
reflexão Orientada
Use os seguintes pontos para escrever uma reflexão para a sua PREPARAÇÃO carteira de:
– Delinear por isso este artigo é relevante para o seu local de trabalho e sua prática;
– Acho que sobre um de seus pacientes que podem ter precisava ser avaliada através de escala de coma de Glasgow;
– fale sobre o que você aprendeu sobre como avaliar o nível de consciência;
– Detalhe, algo novo que você tem aprendido sobre o uso de escala de coma de Glasgow;
– descrever como você irá usar o que você tem aprendido em sua prática futura.