a Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda
LV disfunção diastólica na UTI pode estar presente como resultado de doenças cardíacas e doenças sistêmicas que podem afetar a função cardíaca (por exemplo, diabetes mellitus, sarcoidose, e reumatológicas transtornos). Uma avaliação cuidadosa da função diastólica LV pode contribuir com informação essencial para o tratamento destes doentes. A ecocardiografia pode fornecer informações únicas a este respeito.47-49 a disponibilidade de numerosos métodos permite determinar as pressões de enchimento LV com precisão razoável. Além de identificar a disfunção diastólica no contexto da hipertensão, doença arterial coronária, cardiomiopatia hipertrófica ou cardiomiopatia restritiva, outras lesões que resultam em aumento das pressões de enchimento LV (por exemplo, estenose mitral ou regurgitação) podem ser prontamente diagnosticadas.
em geral, a função diastólica LV refere-se ao relaxamento LV (medido como a taxa de decaimento da pressão sistólica LV durante o período de relaxamento isovolúmico) e à rigidez da Câmara LV. A rigidez da câmara é calculada utilizando medições do volume e da pressão LV durante o período de enchimento diastólico. Existem parâmetros Doppler que se relacionam melhor com cada uma destas duas variáveis. A predição das pressões de enchimento LV integra os efeitos das variáveis hemodinâmicas acima mencionadas e outros fatores, tais como enchimento RV, restrição pericárdica, e função LA na função diastólica LV, no entanto.a nossa abordagem clínica (caixa 8-6) começa com o exame bidimensional para determinar as dimensões e volumes LV e a presença e extensão da hipertrofia LV, utilizando os critérios da standard American Society of Ecocardiography.35 doentes com uma fracção de ejecção deprimida ou hipertrofia LV ou ambos têm relaxamento LV alterado. Mesmo na ausência de qualquer informação que corrobore Doppler, ainda se pode concluir que o relaxamento do LV está comprometido nestes pacientes. Esta informação pode ser combinada com o padrão de influxo mitral para prever as pressões de enchimento. Também é importante medir o volume LA usando vistas apicais de quatro câmaras e duas câmaras porque o volume LA está relacionado com a extensão da disfunção diastólica, em que o volume LA aumenta em paralelo com a deterioração da função diastólica LV.50 O influxo Mitral é registado com sucesso na maioria dos doentes referidos para avaliação ecocardiográfica. Usando Doppler pulsado, um volume de amostra de 1 a 2 mm é colocado ao nível da válvula mitral anula e pontas para registrar os sinais de entrada mitral em cada um destes dois locais.O fluxo e a velocidade diastólica precoces ocorrem em resposta a um gradiente de pressão positiva entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, devido a uma diminuição rápida da pressão LV secundária ao relaxamento LV e sucção diastólica precoce. No diastol tardio, a contração LA leva a outro gradiente de pressão positiva e fluxo diastólico tardio (uma velocidade). Com relaxamento LV normal, predomina o fluxo diastólico precoce, e a razão E / A é maior que 1. No entanto, quando o relaxamento do LV está comprometido, a pressão diastólica do LV está elevada e observa-se uma velocidade E reduzida; isto leva a uma maior pré-carga LA e velocidade de contração. A razão e / A diminui na presença de relaxamento LV deficiente. Como a pressão LA geralmente aumenta para manter o volume do curso para a frente,o gradiente de pressão transmitral diastólica aumenta levando a uma maior velocidade E e / A. Por causa da simulação ao influxo mitral normal, este padrão é referido como um “padrão de influxo mitral pseudonormal.”Em doenças mais avançadas com pressão la marcadamente elevada, a velocidade E aumenta ainda mais, resultando em um padrão de influxo “restritivo”, onde a razão E/A é igual ou superior a 2. No entanto, é possível desmascarar a presença de relaxamento LV deficiente nestes casos, realizando uma manobra de Valsalva. A diminuição do retorno venoso durante a fase de tensão da manobra de Valsalva resulta numa diminuição da pressão LA e da razão e/A.52-54
fluxo venoso pulmonar também pode ser analisado para prever as pressões de enchimento LV. Sinais de fluxo venoso pulmonar são prontamente registrados na maioria dos pacientes observados no laboratório ambulatório, mas podem ser desafiadores na UCI. O fluxo para a frente Antegrade da veia pulmonar para o átrio esquerdo ocorre durante a (S) sistole (S) e diastole (d) inicial e média. Após a contração atrial, ocorre o fluxo retrógrado (Ar) do átrio esquerdo para a veia pulmonar. Nos estágios iniciais da disfunção diastólica, quando a pressão diastólica final LV é aumentada, a velocidade máxima e duração da Ar (velocidade <30 cm/s E Ar-a duração 35 ms) tornam-se mais proeminentes.54,55 mais tarde, com o aumento da pressão LA média, o fluxo sistólico antegrade diminui, enquanto a velocidade D aumenta com o encurtamento do seu tempo de desaceleração.
A avaliação das pressões sistólicas e diastólicas arteriais pulmonares (ver mais adiante) pode fornecer provas corroborativas úteis do estado das pressões de enchimento LV. Na ausência de doença pulmonar parenquimal e vascular, e na presença de doença valvular cardíaca significativa ou cardiomiopatia ou ambas, pode-se razoavelmente inferir que as pressões arteriais pulmonares são aumentadas como resultado de uma pressão LA elevada.
os efeitos opostos da pré-carga e do relaxamento nas velocidades mitrais e nos intervalos de tempo levaram à procura de outros índices não invasivos e independentes da carga de relaxamento LV. These include the early diastolic color Flow propagation velocity (Vp)56 and early diastolic (Ea) miocardic velocities by tissue Doppler.57 Vp é afetado pelo relaxamento LV e o volume sistólico final, de modo que Vp é maior na presença de relaxamento LV mais rápido e menor volume sistólico LV final. O Vp pode parecer normal, no entanto, apesar do relaxamento LV deficiente na presença de fração de ejeção normal e volumes LV.57 Ea derivada de Doppler de tecido pode ser registrado por inúmeras técnicas, incluindo Doppler de onda pulsada do anulo mitral e os segmentos individuais do miocárdio. Muitos estudos suportam sua utilidade como um marcador de relaxamento LV que é independente do preload na presença de doença do miocárdio. Estes incluem seu declínio com a idade e sua relação inversa com a constante de tempo de relaxamento LV em estudos de murine, canino e humanos.Existem também dados relacionados com a extensão da fibrose intersticial, densidade dos receptores β-adrenérgicos,59 e expressão do gene do miocárdio do factor de necrose tumoral-α e da óxido nítrico indutível sintase.60
um exemplo de sinais Doppler normais é mostrado na figura 8-12, o relaxamento deficiente é mostrado na figura 8-13, e o enchimento LV restritivo é mostrado na figura 8-14. Em doentes com disfunção sistólica LV, O influxo mitral tem uma precisão razoável na determinação das pressões de enchimento LV e na sequência da resposta a intervenções como diurese ou fármacos inotrópicos. Tem precisão limitada em doentes com fracção de ejecção normal.Nestes doentes, são necessários dados clínicos e ecocardiográficos para obter estimativas fiáveis das pressões de enchimento. A figura 8-15 é um algoritmo que pode ser útil nestes pacientes.