US Pharm. 2015;40(3):35-38.
rezumat: Managementul durerii este complicat și devine din ce în ce mai dificil, mai ales că medicamentele pentru durere sunt controlate mai strict. O strategie din ce în ce mai populară de gestionare a durerii este utilizarea agenților de gestionare a durerii topice necontrolate, inclusiv diclofenac și lidocaină. Acești agenți nu sunt adecvați pentru gestionarea tuturor tipurilor de durere, dar sunt o opțiune bună pentru anumite stări de durere cronică. Este important ca farmaciștii să fie conștienți de opțiunile disponibile pentru a contribui la îngrijirea pacienților cu durere cronică.
rata de deces din cauza supradozajului de medicamente pentru durere crește semnificativ, cu o creștere de 400% la femei și 265% la bărbați pe o perioadă de 10 ani în Statele Unite.1 când Drug Enforcement Administration (DEA) a anunțat în August 2014 reprogramarea hydrocodone/acetaminofen (Vicodin) de la un program III (CIII) la un program II (CII) de droguri, lumea de ingrijire primara si managementul durerii cronice a fost aruncat într-un tailspin.2 înainte ca regula să intre în vigoare în octombrie 2014, au existat rapoarte despre prescripții frauduloase de Vicodin apelate la farmacii. Preocupările legate de documentarea CIIs au început să apară în cabinetele medicilor, deoarece această schimbare ar crește cererile personalului lor și ar inconveni pacienții.
odată cu reprogramarea unuia dintre cele mai frecvent prescrise medicamente pentru durere, sarcina crescută atât pentru prescriptori, cât și pentru pacienți a forțat prescriptorii să fie creativi în gestionarea durerii. Cu aceasta, s-a dezvoltat o conștientizare sporită a medicamentelor pentru durere topică. Opțiunile de prescripție pentru analgezia topică nonopioidă din SUA includ diclofenac și lidocaină.
clasificarea durerii
Asociația Internațională pentru Studiul Durerii definește durerea ca „o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrisă în termeni de astfel de leziuni.”3 durerea cronică afectează aproximativ 100 de milioane de americani și se acumulează la un cost anual de asistență medicală de aproximativ 600 de miliarde de dolari în SUA 4
există multe modalități de clasificare a durerii, în afară de desemnarea acesteia ca acută sau cronică.3 clasificarea durerii este importantă pentru a se asigura că tratamentul este adecvat.5 durerea cronică este în general înțeleasă ca durere care rămâne dincolo de timpul de vindecare așteptat, care este de obicei între 3 și 6 luni.5 localizarea durerii poate fi generalizată, afectând întregul corp sau localizată, afectând un anumit loc, cum ar fi cotul.5
există două surse din care provine durerea: somatică și viscerală.3,6 durerea localizată, pulsantă, care provine din deteriorarea pielii, a sistemului musculo-scheletic sau a articulațiilor, este considerată somatică.3,6 durerea viscerală este menționată sau durerea difuză care provine din organele interne și poartă o povară emoțională mai mare.3,6
când se analizează etiologia durerii, aceasta poate fi clasificată ca nociceptivă, neuropatică sau de etiologie mixtă (tabelul 1).3,5,6 durerea rezultată din deteriorarea unei surse somatice (de exemplu, musculo-scheletice) este considerată durere nociceptivă.3,5,6 când durerea rezultă din deteriorarea sistemului nervos (periferic sau central), aceasta este clasificată ca neuropatică (de exemplu, nevralgie postherpetică).3,5,6 când un pacient prezintă o combinație de durere nociceptivă și neuropatică, acesta este clasificat ca fiind de etiologie mixtă.5
intensitatea durerii
intensitatea durerii este ușor de evaluat în orice cadru de practică. Cele mai utilizate instrumente de măsurare includ scalele numerice de evaluare și scalele analogice vizuale.3 Scala analogică vizuală utilizează o linie de 10 cm cu un capăt care nu reprezintă durere, iar celălalt capăt reprezentând cea mai gravă durere posibilă.3 Scala numerică de evaluare solicită pacienților să-și evalueze durerea pe o scară de la 0 la 10, 0 fiind fără durere și 10 fiind cea mai gravă durere posibilă.3 un scor de la 1 la 3 este considerat durere ușoară, în timp ce un scor de la 4 la 5 este considerat durere moderată.3 orice scor de 6 sau mai mare pe scara numerică de evaluare este considerat a fi durere severă.3
terapiile topice nu sunt adecvate pentru toate stările de durere cronică, dar joacă un rol în gestionarea durerii musculo-scheletice cronice, a durerii neuropatice periferice și a durerii în cadrul cancerului și al îngrijirii paliative.5,7
beneficiile formulărilor topice
în timp ce medicamentele pentru durere orală au fost mult timp pilonul principal al terapiei, acestea nu sunt lipsite de risc.5 absorbția sistemică a acestor medicamente pune pacienții în pericol pentru evenimente adverse grave.8 în speranța de a produce o eficacitate similară, reducând în același timp riscul de evenimente adverse, au fost dezvoltate formulări alternative, inclusiv bucale, sublinguale, topice, transdermice, rectale, intranazale, subcutanate și IV.8 pentru a reduce riscul de evenimente adverse sistemice, administrarea topică prin plasturi topici, geluri, creme, unguente și soluții își propune să ofere analgezie locală cu un grad mai mic de distribuție sistemică.8,9 plasturi transdermici au fost dezvoltați pentru a furniza analgezie sistemică, ocolind în același timp sistemele majore de organe despre care se știe că reacționează negativ la medicament.8,9 de exemplu, scopul fentanilului transdermic este de a produce analgezie sistemică în timp ce ocolește absorbția în sistemul gastro-intestinal (GI). Acest lucru reduce probabilitatea de greață, vărsături și diaree induse de opioide.8
medicamentele topice trebuie să poată penetra și difuza ușor în țesutul vizat.8 pentru a trece stratul cornos, sunt dorite caracteristicile lipofile, hidrofile și cu greutate moleculară mică.8 deoarece produsele administrate local evită absorbția în tractul GI și au un metabolism limitat la primul pasaj hepatic, acestea au o expunere sistemică semnificativ mai mică în comparație cu medicamentele administrate oral, în ciuda concentrațiilor eficiente în țesuturile vizate.8
diclofenac sodic
Diclofenacul este un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS) care își manifestă acțiunea prin inhibarea enzimei ciclooxigenazei (COX).8,10 inhibarea acestor enzime declanșează o reducere a prostaglandinelor și tromboxanilor, care reglează procesul inflamator.8,10 diclofenacul are o selectivitate mai mare pentru inhibarea COX-2, despre care se crede că are un rol crescut în reglarea procesului inflamator. AINS selective COX-2 au fost legate de riscul trombotic cardiovascular, datorită prezenței COX-2 în țesuturile cardiovasculare.8,10 avertismentele cutiei negre privind creșterea riscului cardiovascular și GI sunt prezente în informațiile de prescriere pentru toate formele de dozare ale diclofenacului.10,11 diclofenacul topic este disponibil într-o soluție, gel și plasture.10,11
Diclofenac sodic 1% Gel
Diclofenac sodic 1% gel se distribuie în tuburi conținând 100 g fiecare.10 poate fi prescris într-un ambalaj cu 3 sau 5 tuburi și trebuie păstrat la temperatura camerei.10 fiecare rețetă trebuie administrată cu un card de dozare, care permite pacientului să măsoare cantitatea corectă de 2 sau 4 g. Tratamentul cotului, încheieturii mâinii sau mâinii justifică doza de 2 g de patru ori pe zi, în timp ce 4 g trebuie aplicate de patru ori pe zi pe genunchi, gleznă sau picioare. Cardul de dozare poate fi utilizat pentru administrarea dozelor, după care trebuie clătit și uscat înainte de depozitare pentru următoarea utilizare. Gelul trebuie frecat în piele. Nu trebuie aplicate mai mult de 16 g pe o extremitate inferioară sau 8 g pe o articulație a extremității superioare pe zi. Cantitatea maximă pe zi pentru toate zonele nu trebuie să depășească 32 g. După aplicarea pe mână sau încheietura mâinii, 1 oră trebuie lăsată să expire înainte de spălarea mâinilor, așa cum ar trebui pentru scăldat după aplicarea pe orice articulație. Nici căldura, nici pansamentul ocluziv nu trebuie aplicate după aplicarea gelului Diclofenac sodic 1%.10
plasture Diclofenac 1,3%
plasturele diclofenac este disponibil într-o cutie cu 6 plicuri, fiecare conținând 5 plasturi.11 fiecare plasture are o dimensiune de 10 cm pe 14 cm și conține 180 mg epolamină diclofenac. Plasturii trebuie păstrați la temperatura camerei, iar plicurile trebuie să rămână sigilate atunci când nu sunt utilizate. Un plasture trebuie aplicat de două ori pe zi pe zona cea mai dureroasă a pielii intacte și nedeteriorate. Plasturele nu trebuie purtat în timpul îmbăierii, deoarece acest lucru reduce aderența.11 banda poate fi utilizată pe marginile plasturelui pentru armare, în cazul în care începe să se coajă.11 Dacă acest lucru nu rezolvă problema, se poate utiliza un manșon de plasă sau o plasă. Este important ca acest tip de acoperire să fie utilizat datorită naturii sale neocluzive. Nu trebuie utilizate Acoperiri termice și ocluzive din cauza riscului de absorbție crescută a ingredientului activ. Pacienții trebuie instruiți să se spele pe mâini după aplicarea, atingerea sau îndepărtarea plasturelui diclofenac.11
soluție topică de sodiu Diclofenac
soluția de sodiu Diclofenac este indicată în mod specific pentru a trata durerea asociată cu osteoartrita genunchiului. Este disponibil în două concentrații, 1,5% și 2%.12-14
soluție 1,5%: soluția Diclofenac 1,5% este ambalată în sticle de 60 sau 120 mL cu picurător.12,13 fiecare mL de soluție conține 16,05 mg de ingredient activ. Pentru ameliorarea durerii, pacienții sunt instruiți să aplice 40 de picături de soluție la fiecare genunchi dureros de patru ori pe zi. Se recomandă ca 10 picături să fie aplicate simultan și apoi frecate pentru a evita scurgerea medicamentului. Soluția trebuie dispersată în fața, spatele și părțile laterale ale genunchiului în timpul administrării.12,13
soluție 2%: soluția Diclofenac 2% este disponibilă într-o sticlă de pompă de 112 g care eliberează 20 mg diclofenac la 1 g de soluție pe acționare.14 pacienți trebuie să aplice 2 acționări (40 mg) fie în mână și apoi pe genunchi, fie direct pe genunchi de două ori pe zi. Dacă durerea este localizată în ambii genunchi, două pompe trebuie utilizate pe fiecare genunchi de două ori pe zi. Soluția trebuie apoi răspândită în toate zonele genunchiului (față, spate și laturi). Înainte de prima utilizare, pompa trebuie să fie amorsată prin apăsarea completă a acesteia de patru ori și aruncarea soluției pompate.14
aspectul soluției topice diclofenac variază de la incolor la ușor roz sau portocaliu, iar sticla trebuie păstrată la temperatura camerei.12-14 este important să informați pacienții că pielea trebuie să fie intactă și sănătoasă înainte de aplicare pentru a evita supradozajul potențial. Spălarea mâinilor trebuie să înceapă după aplicare. Acest produs diferă ușor de celelalte prin faptul că îmbrăcămintea nu trebuie aplicată până când zona nu este complet uscată. Utilizarea cu căldură sau pansament ocluziv și în timpul exercițiilor fizice nu a fost studiată și, prin urmare, nu este recomandată.12-14
evenimentele adverse cel mai frecvent întâlnite pentru diclofenacul topic includ prurit, piele uscată și dermatită de contact.8 riscul de efecte adverse GI și insuficiență renală este dovedit a fi semnificativ scăzut cu administrarea topică de diclofenac comparativ cu administrarea sistemică.8 utilizarea cronică a AINS poate provoca hipertensiune arterială, astfel încât trebuie să apară prudență și monitorizare la pacienții cu hipertensiune arterială preexistentă.12-14
lidocaina
durerea este transmisă de-a lungul fibrelor nervoase aferente sistemului nervos central.8 întreruperea acestei transmisii prin anestezice locale, cum ar fi lidocaina, are loc prin inhibarea reversibilă a canalelor de sodiu-potasiu.8 Lidocaina este disponibilă în multe formulări. Pentru ameliorarea durerii neuropatice periferice cronice, plasturele este cel mai frecvent utilizat.7
plasture lidocaină 5%
plasturele lidocaină 5% este disponibil într-o cutie de 30 de plasturi înveliți individual, fiecare conținând 700 mg lidocaină.15 aceste plasturi trebuie păstrate la temperatura camerei. Acestea trebuie aplicate o dată pe zi pe pielea intactă pe locul cel mai dureros. Îndepărtarea după 12 ore este necesară pentru a preveni concentrațiile crescute de lidocaină din sânge, ceea ce poate duce la evenimente adverse grave, cum ar fi disritmia cardiacă și methemoglobinemia.16 se pot aplica simultan până la trei plasturi și pot fi tăiați la dimensiuni mai mici.15 în timp ce îmbrăcămintea poate fi purtată peste plasture, pansamentele ocluzive și căldura pot crește absorbția anestezicului și trebuie evitate. Contactul cu apa trebuie evitat din cauza efectelor negative asupra adezivului. După manipularea plasturelui, spălarea mâinilor ar trebui să aibă loc, iar la îndepărtarea plasturelui ar trebui să fie pliate părți adezive împreună.15
dozarea acestor formulări topice de diclofenac și lidocaină este rezumată în tabelul 2.10-12,14, 15
populații speciale
Organizația Mondială a Sănătății sugerează, de asemenea, că scala de durere a feței revizuită este potrivită pentru evaluarea durerii la pacientul pediatru.17 în acest moment, siguranța și eficacitatea nici a soluției topice de diclofenac, a plasturelui sau a gelului de diclofenac, nici a plasturelui de lidocaină nu au fost stabilite la copii.10-15 utilizarea acestor produse în populația pediatrică nu este recomandată în prezent.10-15
Geriatrie
durerea cronică este asociată cu căderi crescute, debilitate, depresie, anxietate, tulburări de somn și apetit și o calitate mai slabă a vieții în populația geriatrică.18,19 datorită modificărilor fiziologice care apar odată cu îmbătrânirea normală, apar modificări farmacocinetice și farmacodinamice la utilizarea medicamentelor la vârstnici.19,20 important, acest lucru crește riscul de evenimente adverse, cum ar fi confuzia și sedarea frecvent observate cu medicamente pentru gestionarea durerii.19,20 ghidurile actuale recomandă ca managementul farmacologic al durerii cronice să utilizeze metoda cea mai puțin invazivă posibilă.19,20 în studiile clinice cu soluție de diclofenac și gel, incidența evenimentelor adverse nu a fost semnificativă atunci când s-au comparat pacienții geriatrici și cei nongeriatrici.10, 12-14 nu au fost incluși suficienți pacienți geriatrici în studiile cu plasture diclofenac pentru a stabili dacă a apărut un răspuns diferit.11 nu există recomandări pentru ajustarea dozei la populația geriatrică pentru plasturele topic lidocaine 5%.15,16
sarcina și alăptarea
soluția de diclofenac și plasturele sunt desemnate categoria de sarcină C înainte de 30 de săptămâni de gestație; după acest punct li s-a atribuit o categorie D datorită potențialului de creștere a închiderii premature a ductus arteriosus la făt.11-14 în timp ce gelul diclofenac a fost atribuit doar categoriei C, producătorul afirmă că produsul trebuie evitat la sfârșitul sarcinii.10 plasturele lidocaine 5% este în prezent etichetat ca categoria de sarcină B. rata de excreție în laptele matern a acestor produse este necunoscută 15; astfel, niciunul dintre aceste produse nu este recomandat pentru utilizare în lactație.10-15
managementul NONFARMACOLOGIC
strategiile nonfarmacologice de gestionare a durerii care au demonstrat eficacitate în studiile clinice includ terapia cognitiv comportamentală (CBT), exerciții fizice, terapie termică, reabilitare, manipulare spinală, acupunctură, masaj, programe de educație de auto-gestionare, tai chi și yoga.6,8,21-23 terapia cu căldură și frig a fost un pilon în gestionarea leziunilor țesuturilor moi.8 în timp ce terapia termică are dovezi de susținere pentru ameliorarea durerii, terapia la rece nu.8,22 se crede că terapia la rece reduce durerea provocând vasoconstricție, reducând astfel inflamația, în timp ce se propune terapia termică pentru a reduce rigiditatea musculară.8 tratamentul non-farmacologic trebuie să însoțească tratamentul farmacologic atunci când este posibil.6,21
concluzie
Managementul durerii cronice este complicat și multe dintre opțiunile disponibile de medicație pot duce la efecte adverse nedorite. Terapiile nonopioide cu prescripție topică (lidocaină și diclofenac) sunt o opțiune bună pentru gestionarea anumitor stări de durere cronică. Ca și în cazul tuturor terapiei cu medicamente, trebuie să aveți grijă ca medicamentul să fie adecvat pentru pacient. Este important ca farmaciștii să fie conștienți de opțiunile disponibile pentru a contribui la îngrijirea celor care au dureri cronice.