I. vad varje läkare behöver veta.
återkommande lunginflammation definieras som två eller flera episoder av Icke-tuberkulös lunginfektion åtskilda av minst en månads asymptomatisk intervall, fullständig radiografisk rensning av infiltratet, eller båda. Återkommande lunginflammation förekommer oftast hos patienter med underliggande lungsjukdom såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol) eller bronkiektas, immunkomprometterade patienter och de med en lokal obstruktiv process såsom en tumör.
en episod av samhällsförvärvad lunginflammation kan predisponera patienten till en andra episod genom en lokal förlust av resistens i lungparenkymen eller genom persistens av en virulent organism. Fysiologiska mekanismer för återfall varierar beroende på den bakomliggande orsaken till återfall men kan inkludera deprimerat immunsvar, förändringar av mukociliär clearance, minskat ytaktivt medel eller lokal obstruktion. Aspirationspneumoni är en vanlig orsak till återkommande lunginflammation, särskilt hos äldre patienter, patienter med demens eller andra neurologiska störningar och de med missbruk.
det finns en viss debatt om den förväntade tidsförloppet för klinisk och radiografisk upplösning av lunginflammation, och mycket av data är från äldre fallserier. De flesta experter är överens om att vid samhällsförvärvad bakteriell lunginflammation bör signifikant klinisk förbättring ske inom 48 till 72 timmar efter lämplig antibiotikabehandling, även om hosta och trötthet kan kvarstå i 14 dagar eller längre. Radiografisk upplösning inträffar vanligtvis inom fyra till sex veckor hos friska patienter under 50 år, men detta kan ta längre tid hos äldre patienter och de med flera komorbiditeter.
Icke-lösande lunginflammation, kronisk lunginflammation och långsamt lösande lunginflammation är relaterade enheter till återkommande lunginflammation och har använts i litteraturen omväxlande för att hänvisa till lunginflammation med persistens av radiografiska avvikelser utöver den förväntade tidskursen, utan intervallrensning av infiltratet.
II. diagnostisk bekräftelse: är du säker på att din patient har återkommande lunginflammation?
patienter med lunginflammation har feber, infiltrerar på bröstdiagrammet och har vanligtvis också purulent sputum och leukocytos. Om en patient med misstänkt återkommande eller icke-lösande lunginflammation inte har haft ett kliniskt svar på lämplig antibiotikabehandling, överväga alternativa icke-infektiösa diagnoser (se C nedan).
När det gäller en patient med misstänkt återkommande aspirationspneumoni är det viktigt att skilja mellan aspirationspneumonit och aspirationspneumoni. Aspirationspneumonit är en akut inflammatorisk process som orsakas av inandning av magsinnehåll. Maginnehåll är vanligtvis sterilt och bakteriell infektion uppträder vanligtvis inte vid akut aspirationspneumonit, även om patienter som tar protonpumpshämmare, de med gastropares, tunntarmsobstruktion eller som får enteral matning har högre risk för aspirationspneumoni eftersom deras maginnehåll kan koloniseras av bakterier. Aspirationspneumoni uppstår när en patient inhalerar koloniserade orofaryngeala sekret snarare än maginnehåll.
A. Historia del i: mönsterigenkänning:
den radiografiska platsen för återkommande lunginflammation kan vara till hjälp vid bestämning av den underliggande etiologin. Återkommande infektioner i en anatomisk region antyder en anatomisk abnormitet (såsom lungbindning) eller en bronkial obstruktion av en tumör eller en främmande kropp. Lesioner som kan orsaka obstruktion inkluderar bronkogent karcinom, bronkialadenom eller hamartom. Extrinsisk kompression av bronkierna från lymfadenopati (från malignitet eller andra tillstånd som sarkoidos) kan också uppstå och predisponera för återkommande lunginflammation.
återkommande infektioner i distinkta områden i lungorna är vanligare hos patienter med underliggande lungsjukdom som kol, astma eller kronisk bronkiektas (se bronkiektas). Återkommande lunginflammation är också vanligare hos patienter med hjärtsvikt, diabetes och alkoholberoende. Tunga alkoholanvändare är predisponerade för återkommande lunginflammation genom flera mekanismer: de är predisponerade för återkommande aspirationspneumoni på grund av perioder med förändrat medvetande, kommer sannolikt att ha gramnegativ kolonisering av orofarynx, nedsatt mukociliär clearance och deprimerad immunitet, inklusive låga komplementnivåer.
återkommande infektioner på olika platser kan också föreslå en lungfel såsom cystisk fibros eller immotilt cilia-syndrom (särskilt hos en yngre patient) eller en primär eller sekundär immunbrist. Cystisk fibros förekommer vanligtvis i barndomen, men kan förekomma i ung vuxen ålder (se bronkiektas). Primära immunbrister är sällsynta men diagnostiseras ibland hos vuxna; Vanlig variabel immunbrist och selektiv IgA-brist är de immunbristsyndrom som mest sannolikt kommer att diagnostiseras i vuxen ålder.
patienter med vanlig variabel immunbrist kan ha återkommande sinusinfektioner och konjunktivit samt lunginflammation och är mottagliga för infektion med S. pneumoniae, H. influenzae och mykoplasma. Uppkomsten av vanlig variabel immunbrist (CVID) är vanligtvis före 30 års ålder och vanligtvis i ung barndom. Kronisk granulomatös sjukdom kan också diagnostiseras vid vuxen ålder, men detta är ganska sällsynt.
slutligen bör återkommande lunginflammation i basalsegmenten i de nedre loberna (hos patienter som har varit upprätt eller halvt liggande) eller i de bakre övre loberna och apikala nedre loberna (för patienter som har varit liggande) hos mottagliga patienter föreslå aspirationspneumoni. Den kliniska presentationen av aspirationspneumoni är ofta mer indolent än för samhällsförvärvad lunginflammation, med långsamt progressiva symtom som utvecklas under dagar till veckor. Chills är ofta frånvarande.
B. Historia del 2: prevalens:
den totala förekomsten av återkommande lunginflammation är inte klar; uppskattningar av andelen patienter som har haft en episod av lunginflammation och sedan närvarande med en andra episod varierar från 7,5% till över 20%.
unga patienter utan kända komorbiditeter bör inte utveckla återkommande lunginflammation och upprepade episoder av lunginflammation bör utlösa en sökning efter en bakomliggande orsak. Yngre patienter med återkommande bakteriell lunginflammation är mer benägna att ha immunbrister eller cystisk fibros (se bronkiektas). Äldre patienter med återkommande lunginflammation är mer benägna att ha aspirationspneumoni (relaterad till alkoholanvändning eller demens), kol eller sekundär immunbrist såsom HIV, multipelt myelom eller kronisk lymfocytisk leukemi.
C. Historia del 3: konkurrerande diagnoser som kan efterlikna återkommande pneumonier.
hos patienter med återkommande feber och lunginfiltrat hos vilka en immundefekt, komorbiditet såsom kol eller anatomisk abnormitet inte har hittats, bör icke-infektiösa tillstånd såsom malignitet eller immunmedierade tillstånd övervägas.
multiorgan involvering bör väcka misstankar för en vaskulitisk process, Goodpastures syndrom eller bindvävssjukdom. Eosinofili kan indikera immunmedierad lungsjukdom såsom vaskulit, läkemedelsreaktion, kronisk eosinofil lunginflammation eller allergisk bronkopulmonell aspergillos.
överkänslighetspneumonit uppvisar akut feber, icke-produktiv hosta och lunginfiltrat 4 till 6 timmar efter exponering för ett inhalerat antigen eller läkemedel; det kan finnas övergående leukocytos. Upprepade episoder kan följa återexponering för antigenet. Det finns också en indolent, progressiv form av detta tillstånd som orsakas av ihållande exponering för antigenet (se överkänslighetspneumonit).
kronisk eosinofil lunginflammation är vanligast hos kvinnor i 30-talet till 50-talet och presenterar med väsande andning, hosta, andfåddhet och feber; viktminskning och nattsvett är också vanliga. Det karakteristiska radiografiska mönstret är perifera alveolära infiltrat, ofta i övre lober och med central sparsam. Eosinofili finns i BAL-vätska och ofta i perifert blod (se eosinofil lunginflammation).
Bronchiolitis obliterans-organiserande lunginflammation eller kryptogen organiserande lunginflammation kännetecknas av en subakut presentation av hosta, feber, andfåddhet, viktminskning, sjukdom och fokala alveolära infiltrat. Det föregås ofta av övre eller nedre luftvägsinfektion eller influensaliknande sjukdom. ESR är ofta förhöjd och det kan finnas perifer leukocytos. Bröströntgenbilder kan visa multifokala segment-eller lobar alveolära infiltrat med luftbronkogram.
vissa läkemedel, såsom metotrexat och amiodaron, kan sällan orsaka lungtoxicitet som kan uppvisa på samma sätt som återkommande eller icke-lösande lunginflammation med hosta, andnöd, feber och lunginfiltrat.
Lungvaskuliter inklusive granulomatös polyangiit (GPA; tidigare känd som Wegeners granulomatos) och Churg-Strauss syndrom kan ibland presentera på samma sätt som återkommande lunginflammation, med lung-och konstitutionella symtom; extrapulmonala symtom skulle skilja dessa syndrom från återkommande lunginflammation men är inte alltid närvarande i GPA.
alveolära blödningssyndrom orsakade av bindvävssjukdom eller andra störningar kan ibland misstas för återkommande lunginflammation, särskilt om hemoptys är minimal eller frånvarande.
lungalveolär proteinos är en sällsynt sjukdom som uppvisar diffusa alveolära infiltrat, hosta, hypoxemi, progressiv andnöd och ibland feber.
lungtumörer såsom bronkoalveolärt karcinom och lunglymphangitisk karcinomatos kan ibland efterlikna icke-lösande lunginflammation i radiografiskt utseende.
D. fysiska undersökningsresultat.
patienter med lunginflammation har vanligtvis feber, andnöd, minskade andningsljud och/eller sprickor vid lungundersökning (se lunginflammation). Återkommande eller ihållande infiltrera på lungröntgen utan dessa kliniska fynd kan föreslå en alternativ diagnos. Klubbade siffror tyder på kronisk underliggande andningssjukdom.
E. vilka diagnostiska tester ska utföras?
en patient som uppvisar akut misstänkt återkommande lunginflammation bör ha en röntgenbild i bröstet, blod-och sputumkulturer och en CBC med differential. Utför en arteriell blodgas hos hypoxiska patienter. Om det finns, bör parapneumoniska effusioner tappas som vanligt för att ge diagnostisk information om patogenen.
en omfattande sväljutvärdering bör utföras hos patienter med misstänkt återkommande aspirationspneumoni; aspiration är ofta tyst och enkel observation av sväljning är inte känslig för detektering av aspiration.
vilka laboratoriestudier (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?
en CBC med differential -, blod-och sputumkulturer bör erhållas med varje episod av lunginflammation. Leukocytos är vanligt hos patienter med lunginflammation; leukopeni kan också vara närvarande.
det diagnostiska värdet av expectorated sputum gram stain and culture diskuteras; S. pneumoniae och H. influenzae är svåra att växa i kultur och 50% av patienterna med lunginflammation och S. pneumoniae bacteremia kommer att ha negativa sputumkulturer. Men om ett prov produceras korrekt kan det ibland vara till hjälp för att vägleda antibiotikabehandling.
en sputumkultur med känslighet kan vara till hjälp för att bestämma om återkommande eller icke-lösande lunginflammation orsakades av antibiotikasvikt. Det bör erhållas innan antibiotikabehandling påbörjas, mer än en timme efter att ha ätit, och efter att patienten sköljer sin mun. Provet ska omedelbart transporteras till laboratoriet (se typisk bakteriell lunginflammation).
hos en yngre patient med återkommande bakteriell lunginflammation bör IgA -, IgG-och IgM-nivåer beställas för att screena för vanlig variabel immunbrist eller en IgG-subklassbrist.
vilka avbildningsstudier (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?
en CT-skanning i bröstet rekommenderas om en patient har en återfall på samma anatomiska plats, eftersom den antyder lokaliserad intratorakal sjukdom. Lungkonsultation och bronkoskopi bör också övervägas hos patienter med återkommande lunginflammation på samma anatomiska plats eller med flera återfall av lunginflammation utan uppenbara riskfaktorer.
F. överutnyttjade eller” bortkastade ” diagnostiska tester associerade med denna diagnos.
ingen
III. Standardhantering.
den initiala hanteringen av en patient med återkommande lunginflammation liknar den initiala hanteringen av alla patienter med lunginflammation (se typisk bakteriell lunginflammation). Ytterligare överväganden för en patient med återfall snarare än en första episod av lunginflammation inkluderar en noggrann granskning av tidigare bildbehandling, om möjligt, för att jämföra anatomiska platser för nuvarande och tidigare infektioner; granskning av tidigare odlingsdata, om möjligt, och granskning av patientens riskfaktorer för återkommande lunginflammation som beskrivs ovan.
A. omedelbar hantering.
omedelbar hantering, som hos alla patienter med lunginflammation, inkluderar syrebehandling och intravenösa vätskor vid behov. Tidig initiering av antibiotika, som i alla fall av lunginflammation, är mycket viktigt.
som i samhällsförvärvad lunginflammation är S. pneumoniae den vanligaste isolerade organismen vid återkommande lunginflammation. S. pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis var de tre vanligaste organismerna isolerade i en serie immunkompetenta vuxna över 50 år med återkommande lunginflammation efter sjukhusvistelse.
men andra organismer är också vanliga vid återkommande lunginflammation och hänsyn bör tas till patientens riskfaktorer. H. influenzae är en vanlig patogen hos patienter med KOL. Rökare och personer med KOL och andra kroniska andningsförhållanden är predisponerade för infektion med Legionella. Patienter med alkoholberoende är mottagliga för infektioner av S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae och anaerober. Patienter med återkommande lunginflammation relaterad till bronkiektas (såsom patienter med cystisk fibros) är mottagliga för infektioner med Pseudomonas, H. influenzae och S. pneumoniae (se bronkiektas och cystisk fibros).
en studie visade en relativt hög förekomst av infektion av H. influenzae och Moraxella catarrhalis även bland icke-rökare med återkommande lunginflammation. Mycoplasma pneumoniae kan också vara en viktig orsak till återkommande lunginflammation. Hänsyn bör tas till patienternas riskfaktorer för typiska och atypiska bakterier, virus och vårdrelaterade patogener och antibiotika bör väljas i enlighet därmed (se typisk bakteriell lunginflammation, atypisk bakteriell lunginflammation, Viral lunginflammation och Sjukhusförvärvad bakteriell lunginflammation).
antibiotikabehandling för misstänkt återkommande aspirationspneumoni bör i allmänhet omfatta gramnegativ såväl som S. pneumoniae, Staph aureus, H. influenzae och Enterobacteriaceae. Gramnegativ inklusive pseudomonas är vanligare hos patienter med återkommande aspirationspneumoni i en vårdinställning. Anaerob terapi kanske inte alltid är nödvändig. Medan tidigare studier föreslog att anaeroba organismer är mycket vanliga patogener vid aspirationspneumoni, tyder nyare studier på att anaeroba organismer är ganska sällsynta patogener i detta syndrom.
bra initiala antibiotikaregimer för patienter med misstänkt återkommande aspirationspneumoni inkluderar klindamycin, amoxicillin-klavulanat eller amoxicillin i kombination med metronidazol. Kinoloner och ceftriaxon anses också vara effektiva. Metronidazol är inte tillräcklig monoterapi.
en studie av äldre patienter med mild till måttlig aspirationspneumoni jämförde ampicillin-sulbactam med IV-klindamycin och en karbapenem och drog slutsatsen att alla tre regimer var effektiva men att patienter som behandlades med IV-klindamycin hade en lägre hastighet efter behandling staph aureus kolonisering av deras sputum; clindamycin är också billigare. Patienter med riskfaktorer för anaerob infektion inklusive svår periodontal sjukdom, putrid sputum eller alkoholism, eller de med tecken på nekrotiserande lunginflammation eller lungabscess bör täckas för anaeroba organismer med en regim som piperacillin-tazobactam, imipenem eller clindamycin.
om en aspirationshändelse bevittnas hos en inlagd patient, bör den övre luftvägen sugas omedelbart. Om patienten inte kan skydda sina luftvägar bör de intuberas. Användning av profylaktiska antibiotika efter bevittnade eller misstänkta aspirationshändelser hos sjukhuspatienter rekommenderas inte om inte patienter har en tunntarmsobstruktion eller andra tillstånd som är förknippade med kolonisering av magsinnehållet. Antibiotika bör initieras hos en patient med aspirationspneumonit som inte löser sig inom 48 timmar.
B. fysiska Undersökningstips för att styra hanteringen.
dagliga lungundersökningar och övervakning av syremättnad hjälper till att övervaka svaret på behandlingen.
C. laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar i hanteringen.
patientens kliniska status inklusive upplösning av hosta och hypoxi och förmåga att ambulera bör övervakas. Dagliga kemipaneler och CBC beställs rutinmässigt men kan inte vara nödvändiga om patienten förbättras kliniskt. Upprepade röntgenstrålar i bröstet medan patienten är på sjukhus indikeras endast om patienten har haft en klinisk dekompensation för att leta efter förvärrad infiltrat, ny effusion eller empyema.
D. långsiktig förvaltning.
patienter med återkommande lunginflammation kan dra nytta av poliklinisk uppföljning av en lungspecialist.
Enteral matning med gastrostomi eller nasogastriskt rör har inte visat sig minska återfall av aspirationspneumoni hos patienter med avancerad demens eller förlänga överlevnaden. Aspirationspneumoni är faktiskt den vanligaste dödsorsaken hos patienter som matas av gastrostomirör. En diet av förtjockade vätskor och positioneringsstrategier medan man äter, inklusive ”chin tuck”, rekommenderas rutinmässigt för att förhindra aspiration hos äldre men har inte visat sig vara effektiva i randomiserade kontrollerade studier och har associerats med en ökad risk för uttorkning.
IV. Hantering med komorbiditeter
N/A
A. njurinsufficiens.
antibiotika kan behöva doseras renalt i denna population; beräkna alltid kreatininclearance vid dosering av antibiotika hos äldre patienter eftersom kreatinin inte är ett tillförlitligt mått på njurfunktionen hos äldre.
B. leverinsufficiens.
ingen förändring i ledningen.
C. systolisk och diastolisk hjärtsvikt
patienter med hjärtsvikt har ökad risk för återkommande lunginflammation. Dessa patienter bör ha noggrann uppmärksamhet på volymstatus och njurfunktion när de är inlagda på sjukhus för lunginflammation.
D. kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom
ingen förändring i hanteringen.
E. Diabetes eller andra endokrina problem
Diabetes är en riskfaktor för återkommande lunginflammation. God glukoskontroll hos patienter med lunginflammation är viktigt; en studie visade ökad risk för dödsfall och komplikationer hos diabetespatienter som antogs med lunginflammation vars intag glukos var större än 11 mmol/l (198 mg/dl).
F. Malignitet
lungmalignitet är en riskfaktor för återkommande lunginflammation, ofta på grund av obstruktion. Interventionella lungprocedurer inklusive bronkoskopi med stenting, luftvägsutvidgning och laserterapi kan vara till hjälp vid palliering av symtom orsakade av malignitet och post-obstruktiv lunginflammation.
G. immunsuppression (HIV, kroniska steroider, etc.)
immunsupprimerade patienter löper risk för lunginflammation orsakad av Pneumocystis och fungii (se Pneumocystis lunginflammation och svamppneumoni) samt typiska och atypiska bakterier.
H. Primär lungsjukdom (kol, astma, ILD)
ingen förändring i hanteringen.
I. gastrointestinala eller näringsproblem
ingen förändring i hanteringen.
J. hematologiska eller koagulationsproblem
ingen förändring i hanteringen.
K. demens eller psykiatrisk sjukdom/Behandling
patienter med måttlig till avancerad demens löper hög risk för återkommande aspirationspneumoni och ytterligare arbete för andra bakomliggande orsaker till återkommande lunginflammation är förmodligen inte motiverat om patienten har tecken på dysfagi.
A. Sign-out överväganden på sjukhus.
som med alla patienter med lunginflammation, bör en plötslig andningsdekompensation hos en patient på sjukhus för återkommande eller icke-lösande lunginflammation utlösa uppmärksamhet på patientens andnings-och hemodynamiska status. Patienten bör stabiliseras och en upprepad röntgenbild av bröstet ska erhållas såväl som en arteriell blodgas om det anges. Man bör överväga att bredda antibiotikabehandling i detta fall.
B. När är patienten redo för urladdning.
patienter med lunginflammation är i allmänhet redo för urladdning när feber, takykardi och tachypnea har löst sig och när patienten kan äta, dricka, ambulera och ta mediciner genom munnen.
C. anordnande av Klinikuppföljning
N/A
När ska klinikuppföljning ordnas och med vem.
patienten bör följa upp med sin primära vårdgivare inom en månad, med strikta instruktioner att ringa sin leverantör om deras symtom inte fortsätter att förbättras. Bröströntgenbilder för att bedöma radiografisk upplösning rekommenderas inte rutinmässigt. Poliklinisk lunguppföljning kan vara till hjälp för patienter med återkommande lunginflammation.
vilka tester bör utföras före utskrivning för att möjliggöra bästa klinik första besök.
ingen.
vilka tester ska beställas som öppenvård före eller på dagen för klinikbesöket.
ingen.
E. placering överväganden.
äldre patienter med återkommande lunginflammation bör ha fysisk och arbetsterapi för att förhindra avkonditionering och försäkra sig om att de är säkra att återvända hem efter sjukhusvistelse.
F. prognos och patientrådgivning.
vissa studier har föreslagit att fall av återkommande lunginflammation är mindre ofta dödliga än den ursprungliga händelsen och att patienter är mindre ofta bakteriemiska med efterföljande episoder.
aspirationspneumoni är en vanlig orsak till sjukhusinläggning hos äldre patienter med avancerad demens. Familjer bör informeras om att detta sannolikt kommer att återkomma och att det inte finns några bevis för att placering av ett gastrostomirör för konstgjord näring leder till förbättrade resultat. Noggrann handmatning när patienten indikerar hunger och god munvård indikeras.
A. Kärnindikatorstandarder och dokumentation.
se typisk bakteriell lunginflammation.
B. lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återtagande.
de flesta patienter som tas in med återkommande lunginflammation bör ha farmakologisk djup ventrombosprofylax.
vad är bevisen?
Loeb, MB, Becker, M, Eady, A. ”interventioner för att förhindra aspirationspneumoni hos äldre vuxna: en systematisk granskning”. J Am Geriatr Soc. vol. 51. 2003. s. 1018-22.
Hedlund, H, Kalin, L, Ortqvist, A. ”Återkommande lunginflammation hos medelålders och äldre vuxna efter Sjukhusbehandlad lunginflammation: etiologi och Predisponeringsförhållanden”. Scand J Infektera Dis. vol. 29. 1997. s. 387-92.
Jay, sj, Johanson, WG, Pierce, AK. ”Den radiografiska upplösningen av Streptococcus Pneumoniae lunginflammation”. Nya Engl J Med. vol. 293. 1975. s. 798-801.
Kadowaki, M, Demura, Y, Mizuno, S. ”omprövning av Clindamycin IV monoterapi för behandling av Mild till måttlig aspirationspneumoni hos äldre patienter”. Kista. vol. 127. 2005. s. 1276-82.
Kuru, t, Lynch III, JP. ”Nonresolving eller långsamt lösa lunginflammation”. Clin Bröst Med. vol. 20. 1999. s. 623-51.
Marik, PE. ”Aspirationspneumonit och aspirationspneumoni”. Nya Engl J Med. vol. 344. 2001. s. 665-70.
Marik, PE. ”Lungaspirationssyndrom”. Curr Opin Pulm Med. vol. 17. 2011. s. 148-54.
Mehta, RM, Cutaia, M. ”rollen av interventionella Lungprocedurer vid hantering av Post-obstruktiv lunginflammation”. Aktuella Rapporter Om Infektionssjukdomar. vol. 8. 2006. s. 207-14.
Robbins, JoAnne, Gensler, G, Hind, J. ”Jämförelse av 2 interventioner för flytande Aspiration på Lunginflammationsincidens: en randomiserad studie”. Ann Intern Med. vol. 148. 2008. s. 509-18.