Acanthamoeba Keratitis

Acanthamoeba keratit.

sjukdom

Acanthamoeba keratitis, som först erkändes 1973, är en sällsynt, synhotande, parasitisk infektion som oftast ses hos kontaktlinsbärare. Det kännetecknas ofta av smärta i proportion till fynd och det sena kliniska utseendet på ett stromalt ringformat infiltrat. Det är både svårt att diagnostisera och svårt att behandla.

etiologi och incidens

två av de åtta kända arterna av Acanthamoeba, A. castellanii och en polyphaga, är ansvariga för de flesta infektioner. Acanthamoeba är vanligt förekommande, fritt levande amöba som har lokaliserats i olika miljöer inklusive pooler, badtunnor, kranvatten, duschvatten och kontaktlinslösning. I maj 2007 meddelade FDA ett utbrott av Acanthamoeba keratit som var associerad med komplett MoisturePlus Multi Purpose lösning tillverkad av Advanced Medical Optics.

riskfaktorer

riskfaktorer inkluderar kontaktlinsslitage, exponering för organism (ofta genom förorenat vatten) och hornhinnetrauma. Låga nivåer av anti-Acanthamoeba IgA i tårar har också visat sig vara en riskfaktor. Man tror att över 80% av Acanthamoeba keratit förekommer i kontaktlinsbärare. I en studie var 75% av patienterna kontaktlinsbärare; 40% hade dagliga mjuka linser, 22% hade styva gasgenomsläppliga linser och 38% hade utökat slitage eller andra linser.

allmän patologi och patofysiologi

Acanthamoeba är allestädes närvarande. Hornhinnetrauma, följt av exponering för parasiten (ofta genom en vattenförsörjning eller kontaktlinslösning) hos en patient med låga tårnivåer av anti-Acanthamoeba iga leder till infektion. Acanthamoeba finns i två former: trofozoiter och cyster. Trofozoiterna är mobila och konsumerar bakterier (vilket möjliggör diagnos på E. coli-plattor). Trofozoiterna bildar dubbelväggiga cyster som är otroligt resistenta mot utrotningsmetoder (inklusive frysning, uppvärmning och bestrålning).

American Academy of Ophthalmology ’ s Pathology Atlas innehåller en virtuell mikroskopibild av Acanthamoeba keratit.

primärprevention

eftersom behandlingen är giftig, lång och inte nödvändigtvis effektiv är förebyggande viktigt. Kontaktlinsbärare bör lära sig hur man rengör sina kontaktlinser ordentligt. De bör instrueras att aldrig använda kranvatten eller till och med saltlösning för att rengöra linserna. De bör också instrueras att besöka en ögonläkare så tidigt som möjligt.

diagnos

diagnos av Acanthamoeba keratit är svår och ofta försenad. Om klinisk misstanke föreligger kan det involverade området av hornhinnan skrapas med ett sterilt instrument (blad, spatel, nål, kalciumalginatpinne eller bomullsspetsapplikator) under lokalbedövning vid spaltlampan. Kulturprovet kan sedan inokuleras i en skål med E. coli pläterad över icke-näringsämne agar. Acanthamoeba trofozoiter och cyster kan också identifieras med hjälp av Gram, Giemsa-Wright, hematoxylin och eosin, periodisk syra-Schiff, calcoflour white eller andra fläckar. Konfokalmikroskopi har också använts för att diagnostisera Acanthamoeba-cyster med viss framgång.

historia

patienter bör frågas om kontaktlinsslitage och hygien, kontaktlinslösningar, nyligen hornhinnetrauma och nyligen exponering för vattenkällor.

fysisk undersökning

en omfattande ögonundersökning bör utföras med noggrann uppmärksamhet på de tecken och symtom som beskrivs nedan.

tecken

tidiga tecken kan vara milda och icke-specifika. Möjliga fynd inkluderar epiteliala oegentligheter, epiteliala eller främre stromala infiltrat och pseudodendriter. Senare tecken inkluderar djupa stromala infiltrat (ringformad, disciform eller nummulär), hornhinneperforering, satellitskador, ihållande epiteldefekter, radiell keratoneurit, sklerit och främre uveit med hypopyon, perifer främre synechiae och irisatrofi och sekundär glaukom. Avancerade tecken inkluderar stromal gallring och perforering av hornhinnan.

symtom

Acanthamoeba keratit kännetecknas av smärta i proportion till fynd. I en studie klagade 95% av patienterna på smärta. Patienter kan också klaga på nedsatt syn, rodnad, känsla av främmande kropp, fotofobi, rivning och urladdning. Symtomen kan vaxa och avta; de kan vara ganska allvarliga ibland.

diagnostiska procedurer

eftersom de för närvarande tillgängliga behandlingarna för Acanthamoeba är både giftiga och långa är noggrann diagnos nödvändig. Diagnostiska förfaranden börjar vanligtvis med kultur. Eftersom den kliniska bilden ofta är ospecifik, bör kulturer tas för möjliga bakteriella, svamp-och virusinfektioner också. Om tillgängligt testar konfokalmikroskopi eller polymeraskedjereaktion modaliteter som kan utföras. Om odlingsresultaten är negativa eller om lesionen främst är intrastromal och epiteliserad , kan en liten hornhinnebiopsi övervägas.

differentialdiagnos

differentialdiagnosen för Acanthamoeba i dess tidiga kliniska stadier inkluderar herpes simplex keratit, återkommande hornhinnerosion, stafylokockmarginal keratit och kontaktlinsassocierad keratit. Den differentiella diagnosen av senare kliniska stadier inkluderar viral, bakteriell, svamp och steril (såsom från lokalbedövningsmissbruk) keratit. Polymikrobiell infektion kan också förekomma.

medicinsk behandling

medicinsk behandling för Acanthamoeba keratit utvecklas fortfarande. Framgång har rapporterats med olika kombinationer av antibiotika, antivirala, antifungala och antiparasitiska läkemedel. Många av dessa aktuella behandlingar är inte kommersiellt tillgängliga i USA och måste beställas speciellt. Olika regimer inkluderar kombinationer av diamidiner, biguanider, antibiotika och antifungaler. Vissa topiska preparat av diamidiner är propamidin-isetionat, hexamidin-diisetionat och dibromopropamidin. Biguanider innefattar polyhexametylenbiguanid (PHMB), klorhexidin. Neomycin-polymyxin B-gramicidin tros döda bakterier som ger en matkälla för acanthamoeba. Antimykotika inkluderar topiska och orala preparat av vorikonazol samt ketokonazol, mikonazol och klotrimazol .

medicinsk uppföljning

patienterna bör följas mycket noggrant (dagligen eller nästan dagligen) initialt tills kliniskt svar ses eller utvecklingen av sjukdomen är trubbig. Eftersom återfall kan uppstå och Acanthamoeba-cyster är så resistenta mot behandling, bör medicinska behandlingar avsmalnas mycket långsamt och vid behov fortsätta i många månader. Steroider är kontroversiella och kan förvärra tillståndet genom att hämma värdens immunsvar. Smärta bör åtgärdas.

kirurgi

fall av perforering av hornhinnan kan behöva hanteras med kirurgiska ingrepp. Om möjligt bör penetrerande keratoplasti reserveras för fall av visuellt signifikant hornhinneärr i tysta ögon. Om det fortfarande finns tecken på aktiv infektion, bör medicinsk behandling för Acanthamoeba återupptas efter keratoplastik, eftersom cystor kan dröja kvar i hornhinnan och orsaka återkommande infektion i transplantatet.

kirurgisk uppföljning

patienten bör först följas noga för att övervaka tecken på återkommande infektion.

komplikationer

postoperativa komplikationer efter penetrerande keratoplastik inkluderar återfall av Acanthamoeba-infektion samt alla andra möjliga postoperativa komplikationer (såsom infektion, glaukom, grå starr, sårläckage, avstötning, astigmatism).

prognos

prognosen för Acanthamoeba är sämre än för många andra typer av infektiös keratit och förebyggande är därför mycket viktigt. Men särskilt om de fångas tidigt före starten av stromal sjukdom, kan tillfredsställande resultat säkert uppnås.

ytterligare resurser

• Turbert D, Jimenez EM. Sår På Hornhinnan. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart bisexuell ögonhälsa. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Åtkomst 27 Mars 2019.

1. Krachmer J, Mannis M, Holland E: hornhinna, 2: a upplagan.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
2. Hargrave SL et al: resultat av en studie av kombinerad propamidinisetionat och neomycinbehandling för Acanthamoeba keratit. Brolene Studiegrupp, Oftalmologi 106 (5): 952-957, 1999.
3. Bang S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Behandling med vorikonazol i 3 Ögon med resistent Acanthamoeba keratit. Är Journ Oftalmol. 2010;149(1):66-69.
4. Sun X et al: Acanthamoeba keratit: kliniska egenskaper och hantering. Oftalmologi 113 (3); 412-416, 2006.
5. Parmar D, Awwad S, Petroll Mm Bowman W, McCulley J, Cavanagh D: Tandemskanning konfokal Hornhinnemikroskopi vid diagnos av misstänkt Acanthamoeba keratit. Oftalmologi 113(4); 538-547, 2006
6. okulär patologi Atlas. American Academy of Ophthalmology webbplats. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Publicerad 2016. Åtkomst 4 Januari 2017.