US Pharm. 2015;40(3):35-38.
sammanfattning: smärtlindring är komplicerad och blir svårare, särskilt när smärtstillande läkemedel kontrolleras mer strikt. En alltmer populär smärtlindringsstrategi är användningen av icke-kontrollerade aktuella smärtlindringsmedel, inklusive diklofenak och lidokain. Dessa medel är inte lämpliga för att hantera alla typer av smärta, men de är ett bra alternativ för utvalda tillstånd av kronisk smärta. Det är viktigt för apotekare att vara medvetna om de tillgängliga alternativen för att bidra till vården av patienter med kronisk smärta.
dödligheten på grund av överdosering av smärtstillande läkemedel ökar signifikant, med en ökning med 400% hos kvinnor och 265% hos män under en 10-årsperiod i USA.1 När Drug Enforcement Administration (Dea) tillkännagav i augusti 2014 omplaneringen av hydrokodon/acetaminophen (Vicodin) från ett schema III (CIII) till ett schema II (CII) – läkemedel, kastades världen av primärvård och kronisk smärthantering i en svansspinn.2 innan regeln trädde i kraft i oktober 2014 fanns det rapporter om bedrägliga Vicodin-recept som kallades in till apotek. Oro över dokumentation av CIIs började uppstå på läkarmottagningar, eftersom denna förändring skulle öka kraven på deras personal och besvär patienter.
med omplanering av en av de mest förskrivna receptbelagda smärtstillande läkemedlen har den ökade belastningen på både förskrivare och patienter tvingat förskrivare att vara kreativa i hanteringen av smärta. Med detta har en ökad medvetenhet om aktuella smärtstillande läkemedel utvecklats. Receptbelagda alternativ för nonopioid topisk analgesi i USA inkluderar diklofenak och lidokain.
klassificering av smärta
International Association for the Study of Pain definierar smärta som ” en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse i samband med faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller beskrivs i termer av sådan skada.”3 kronisk smärta påverkar cirka 100 miljoner amerikaner och uppkommer till en årlig sjukvårdskostnad på cirka 600 miljarder dollar i USA 4
det finns många sätt att klassificera smärta, förutom att beteckna det som akut eller kronisk.3 Klassificering av smärta är viktigt för att säkerställa att behandlingen är lämplig.5 kronisk smärta förstås i allmänhet vara smärta som förblir bortom den förväntade läkningstiden, som vanligtvis är mellan 3 och 6 månader.5 platsen för smärtan kan generaliseras, påverka hela kroppen eller lokaliseras, påverka en specifik plats, såsom armbågen.5
det finns två källor från vilka smärta härstammar: somatisk och visceral.3,6 lokaliserad, bankande smärta som härrör från skador på huden, muskuloskeletala systemet eller lederna anses vara somatisk.3,6 Visceral smärta hänvisas eller diffus smärta som härrör från inre organ, och det bär en större känslomässig börda.3,6
När man tittar på smärtans etiologi kan den kategoriseras som nociceptiv, neuropatisk eller blandad etiologi (tabell 1).3,5,6 smärta till följd av skador på en somatisk källa (t.ex. muskuloskeletala) anses vara nociceptiv smärta.3,5,6 när smärta beror på skador på nervsystemet (perifert eller centralt) klassificeras det som neuropatisk (t.ex. postherpetisk neuralgi).3,5,6 när en patient upplever en kombination av nociceptiv och neuropatisk smärta kategoriseras den som blandad etiologi.5
smärtintensitet
smärtintensiteten är lätt att bedöma i vilken övningsinställning som helst. De mest använda mätverktygen inkluderar numeriska betygsskalor och visuella analoga skalor.3 den visuella analoga skalan använder en 10 cm linje med ena änden som representerar ingen smärta och den andra änden som representerar den värsta möjliga smärtan.3 den numeriska betygsskalan ber patienter att betygsätta sin smärta på en skala från 0 till 10, där 0 inte är smärta och 10 är den värsta möjliga smärtan.3 en poäng på 1 till 3 anses vara mild smärta, medan en poäng på 4 till 5 anses vara måttlig smärta.3 varje poäng på 6 eller högre på den numeriska betygsskalan anses vara svår smärta.3
aktuella terapier är inte lämpliga för alla tillstånd av kronisk smärta, men de spelar en roll i hanteringen av kronisk muskuloskeletal smärta, perifer neuropatisk smärta och smärta i cancer och palliativ vårdinställning.5,7
fördelar med topiska formuleringar
medan orala smärtstillande läkemedel länge varit grunden för behandlingen, är de inte utan risk.5 den systemiska absorptionen av dessa läkemedel riskerar patienter för allvarliga biverkningar.8 i hopp om att producera liknande effekt och samtidigt minska risken för biverkningar har alternativa formuleringar utvecklats, inklusive buccal, sublingual, topisk, transdermal, rektal, intranasal, subkutan och IV.8 för att minska risken för systemiska biverkningar syftar topisk administrering via topiska fläckar, geler, krämer, salvor och lösningar till att ge lokal analgesi med en mindre grad av systemisk distribution.8,9 depotplåster utvecklades för att leverera systemisk analgesi, samtidigt som de kringgår stora organsystem som är kända för att reagera negativt på läkemedlet.8,9 till exempel är målet med transdermal fentanyl att producera systemisk analgesi medan man kringgår absorptionen i mag-tarmsystemet (GI). Detta minskar sannolikheten för opioidinducerad illamående, kräkningar och diarre.8
aktuella läkemedel måste kunna penetrera och diffundera lätt i den riktade vävnaden.8 för att passera corneum stratum önskas lipofila, hydrofila och lågmolekylära egenskaper.8 eftersom topiskt administrerade produkter undviker absorption i GI-kanalen och har begränsad första passmetabolism, har de signifikant mindre systemisk exponering jämfört med oralt administrerade läkemedel, trots effektiva koncentrationer i de riktade vävnaderna.8
diklofenaknatrium
Diklofenak är ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) som uppvisar sin verkan via enzymhämning av cyklooxygenas (COX).8,10 hämning av dessa enzymer utlöser en minskning av prostaglandiner och tromboxaner, som reglerar inflammatorisk process.8,10 Diklofenak har högre selektivitet för hämning av COX-2, vilket antas ha en ökad roll vid reglering av inflammatorisk process. COX – 2 selektiva NSAID har kopplats till kardiovaskulär trombotisk risk på grund av närvaron av COX-2 i hjärt-kärlvävnaderna.8,10 de svarta boxvarningarna för ökad kardiovaskulär och GI-risk finns i förskrivningsinformationen för alla doseringsformer av diklofenak.10,11 topisk diklofenak finns i en lösning, gel och plåster.10,11
diklofenaknatrium 1% Gel
diklofenaknatrium 1% gel dispenseras i rör innehållande 100 g vardera.10 Det kan ordineras i en 3-eller 5-rörsförpackning och bör förvaras vid rumstemperatur.10 varje recept ska administreras med ett doseringskort, vilket gör det möjligt för patienten att mäta rätt mängd på 2 eller 4 g. Behandling av armbågen, handleden eller handen garanterar 2-g-dosen fyra gånger dagligen, medan 4 g ska appliceras fyra gånger dagligen på knä, fotled eller fötter. Doseringskortet kan användas för att administrera doserna, varefter det ska sköljas och torkas före förvaring för nästa användning. Gelen ska gnidas in i huden. Högst 16 g bör appliceras på någon nedre extremitet eller 8 g på någon övre extremitetsled per dag. Det maximala beloppet per dag för alla områden får inte överstiga 32 g. Efter applicering på handen eller handleden bör 1 timme tillåtas förfalla före handtvätt, som det borde för att bada efter applicering på någon LED. Varken värme eller ocklusivt förband bör appliceras efter applicering av diclofenac sodium 1% gel.10
Diklofenak 1, 3% plåster
diklofenakplåstret finns i en låda med 6 kuvert, vardera innehållande 5 plåster.11 varje plåster är 10 cm x 14 cm i storlek och innehåller 180 mg diklofenak epolamin. Plåsterna ska förvaras vid rumstemperatur och kuverten ska förbli förseglade när de inte används. Ett plåster ska appliceras två gånger om dagen på det mest smärtsamma området med intakt, oskadad hud. Plåstret ska inte bäras under badning, eftersom detta minskar vidhäftningen.11 tejp kan användas på kanterna av plåstret för förstärkning, bör det börjar lossna.11 om det inte löser problemet kan en maskhylsa eller nät användas. Det är viktigt att denna typ av täckning används på grund av dess icke-ocklusiva natur. Värme och ocklusiva beläggningar bör inte användas på grund av risken för ökad absorption av den aktiva ingrediensen. Patienterna bör instrueras att tvätta händerna efter applicering, beröring eller avlägsnande av diklofenakplåstret.11
diklofenaknatrium topisk lösning
Diklofenaknatriumlösning är specifikt indicerat för att behandla smärta i samband med artros i knäet. Det finns i två styrkor, 1,5% och 2%.12-14
1,5% lösning: Diclofenac 1,5% lösning kommer förpackad i antingen 60 – eller 120 mL flaskor med en droppare.12,13 varje mL lösning innehåller 16,05 mg aktiv ingrediens. För smärtlindring instrueras patienterna att applicera 40 droppar lösning på varje smärtsamt knä fyra gånger dagligen. Det rekommenderas att 10 droppar appliceras på en gång och sedan gnidas in för att undvika spill av medicinen. Lösningen ska spridas på framsidan, baksidan och sidorna av knäet under administrering.12,13
2% lösning: Diklofenak 2% lösning finns i en 112-g pumpflaska som levererar 20 mg diklofenak per 1 g lösning per aktivering.14 patienter ska applicera 2 manöverdon (40 mg) antingen i handen och sedan på knäet eller direkt på knäet två gånger dagligen. Om smärta finns i båda knäna, ska två pumpar användas på varje knä två gånger dagligen. Lösningen ska sedan spridas till alla delar av knäet (fram, bak och sidor). Före första användningen måste pumpen primeras genom att trycka in den fyra gånger helt och kassera den pumpade lösningen.14
utseendet på diklofenak topisk lösning varierar från färglös till något rosa eller orange, och flaskan ska förvaras vid rumstemperatur.12-14 det är viktigt att informera patienter om att huden måste vara intakt och frisk före applicering för att undvika eventuell överdosering. Handtvätt bör påbörjas efter applicering. Denna produkt skiljer sig något från de andra genom att kläder inte ska appliceras förrän området är helt torrt. Användning med värme eller ocklusiv förband och under träning har inte studerats och rekommenderas därför inte.12-14
de vanligaste biverkningarna för topisk diklofenak inkluderar klåda, torr hud och kontaktdermatit.8 risken för negativa GI-effekter och njursvikt har visat sig vara signifikant minskad med topisk administrering av diklofenak jämfört med systemisk administrering.8 kronisk användning av NSAID kan orsaka högt blodtryck, så försiktighet och övervakning bör ske hos patienter med redan existerande hypertoni.12-14
lidokain
smärta överförs längs de afferenta nervfibrerna till centrala nervsystemet.8 avbrott i denna överföring av lokalanestetika såsom lidokain sker via reversibel hämning av natrium-kaliumkanalerna.8 lidokain finns i många formuleringar. För kronisk perifer neuropatisk smärtlindring används plåstret oftast.7
lidokain 5% plåster
lidokain 5% plåster finns i en kartong med 30 individuellt förpackade plåster, vardera innehållande 700 mg lidokain.15 dessa plåster ska förvaras i rumstemperatur. De ska appliceras en gång om dagen på intakt hud på den mest smärtsamma platsen. Avlägsnande efter 12 timmar är nödvändigt för att förhindra förhöjda blodkoncentrationer av lidokain, vilket kan leda till allvarliga biverkningar som hjärtdysrytmi och metemoglobinemi.16 upp till tre plåster kan appliceras på en gång, och de kan skäras till mindre storlekar.15 medan kläder kan bäras över plåstret, kan ocklusiva förband och värme öka absorptionen av bedövningsmedlet och bör undvikas. Kontakt med vatten bör undvikas på grund av negativa effekter på limet. Efter hantering av plåstret bör handtvätt ske, och vid borttagning ska plåstret vikas ihop självhäftande sidor.15
doseringen för dessa topiska diklofenak-och lidokainformuleringar sammanfattas i tabell 2.10-12, 14, 15
speciella populationer
Världshälsoorganisationen föreslår också att Faces Pain Scale-Revised är lämplig för bedömning av smärta hos den pediatriska patienten.17 vid denna tidpunkt har säkerheten och effekten av varken den aktuella diklofenaklösningen, plåstret eller gelen eller lidokainplåstret fastställts hos barn.10-15 användningen av dessa produkter i den pediatriska populationen rekommenderas för närvarande inte.10-15
Geriatrik
kronisk smärta är förknippad med ökade fall, svaghet, depression, ångest, sömn och aptitnedgång och en sämre livskvalitet i den geriatriska populationen.18,19 på grund av de fysiologiska förändringar som uppstår vid normal åldrande uppstår farmakokinetiska och farmakodynamiska förändringar vid medicinsk användning hos äldre.19,20 det är viktigt att detta ökar risken för biverkningar, såsom förvirring och sedering som vanligtvis ses med mediciner för smärtlindring.19,20 nuvarande riktlinjer rekommenderar att farmakologisk hantering av kronisk smärta använder den minst invasiva metoden som möjligt.19,20 i kliniska prövningar med diklofenaklösning och gel var incidensen av biverkningar inte signifikant vid jämförelse av geriatriska och icke-äldre patienter.10,12-14 Det fanns inte tillräckligt med geriatriska patienter i diclofenac patch-studierna för att fastställa om ett annat svar inträffade.11 Det finns inga rekommendationer för dosjustering i den geriatriska populationen för den aktuella lidokain 5% – plåstret.15,16
graviditet och amning
diklofenaklösningen och plåstret betecknas graviditetskategori C före 30 veckors graviditet; efter denna punkt har de tilldelats en kategori D på grund av ökad potential för för tidig stängning av ductus arteriosus hos fostret.11-14 medan diklofenakgelen endast har tilldelats kategori C, säger tillverkaren att produkten bör undvikas i sen graviditet.10 lidokain 5% – plåstret är för närvarande märkt som graviditetskategori B. 15 utsöndringshastighet i bröstmjölken hos dessa produkter är okänd; således rekommenderas ingen av dessa produkter för användning vid amning.10-15
NONPHARMACOLOGIC MANAGEMENT
nonpharmacologic smärthanteringsstrategier som har visat effekt i kliniska prövningar inkluderar kognitiv beteendeterapi (CBT), träning, värmebehandling, rehabilitering, spinal manipulation, akupunktur, massage, självhanteringsprogram, tai chi och yoga.6,8,21-23 värme och kyla terapi har varit en stöttepelare i hanteringen av mjukvävnad skada.8 medan värmeterapi har stödjande bevis för smärtlindring, gör inte kallterapi det.8,22 kallterapi tros minska smärta genom att orsaka vasokonstriktion, vilket minskar inflammation, medan värmebehandling föreslås för att minska muskelstyvheten.8 icke-farmakologisk hantering bör åtföljas av farmakologisk hantering när det är möjligt.6,21
slutsats
hantering av kronisk smärta är komplicerad och många av de tillgängliga läkemedelsalternativen kan leda till oönskade biverkningar. Aktuella receptbelagda nonopioidterapier (lidokain och diklofenak) är ett bra alternativ för hantering av utvalda tillstånd av kronisk smärta. Som med all medicineringsterapi måste man se till att läkemedlet är lämpligt för patienten. Det är viktigt för apotekare att vara medvetna om de tillgängliga alternativen för att bidra till vården av dem som har kronisk smärta.