Annals of the American Thoracic Society

maligna pleurala effusioner (mpe) påverkar ungefär 15% av patienterna med cancer under sjukdomsförloppet, oftast de med lung -, bröst -, lymfom-och mesoteliom (1, 2). Associerad med avancerad och obotlig sjukdom är mpe ansvariga för signifikant cancerrelaterad dödlighet, med rapporterade medianöverlevnadsnivåer från 3 till 12 månader, beroende på den underliggande maligniteten, med sämre prognos i MPE relaterad till lungcancer och något bättre i de relaterade till bröst och lymfom (3, 4). Även om vissa patienter kan vara asymptomatiska, drabbas majoriteten av försvagande andningssymtom inklusive andfåddhet, hosta och smärta och kan också uppleva oförmåga trötthet, anorexi och viktminskning (2, 5), vilket kulminerar i signifikant minskning av livskvaliteten (6).

Optimal hantering av MPE är fortfarande oklart till stor del på grund av brist på högkvalitativa data, betydande globala skillnader i klinisk praxis (7) och en mängd kliniska faktorer, vilket gör det svårt att exakt förutsäga vem som kan dra nytta av vilket förfarande. Det är anmärkningsvärt att överväga minst tre faktorer som belyser komplexiteten i strategin för MPE-hantering. Första etiologin av det primära symptomet, andnöd, är till stor del ett resultat av förändringar i bröstväggen mekanik som orsakas av membranet förskjuts caudalt, i motsats till atelektas av lungan och minskad lungfunktion (8, 9); även om andnöd förbättras efter thoracentes, kommer inte alla patienter med MPE att gynna. För det andra finns det markerad klinisk heterogenitet bland patienter med MPE (underliggande cancer, tidpunkt för diagnos av MPE i förhållande till diagnos av cancer, prestationsstatus, svar på första linjens cancerbehandling och tillgängliga andra linjens eller tredje linjens terapeutiska alternativ och underliggande komorbiditeter) (3, 4). För det tredje finns det markanta skillnader i överlevnadsresultat hos patienter med MPE (6, 10).

även om det inte finns några standardhanteringsalternativ för MPE, är hanteringen främst palliativ, med målet att förbättra symtomen samtidigt som komplikationer minimeras hos dessa patienter som befinner sig i slutstadiet av sin sjukdom. Tillvägagångssättet bör därför individualiseras, beroende på patienternas symtom, funktionell status, förväntad livslängd, mål för vårdpreferenser och tillgängligt stödsystem (6). Ledningsbeslut bör informeras av aspekter relaterade till MPE, såsom den underliggande maligniteten, svaret på behandlingen, frekvensen av återkommande effusion, förekomst av lokaliseringar eller fångad lunga (11, 12). Tillgängliga ingrepp inkluderar initial och upprepad thoracentes, kemisk pleurodesis för att förhindra reaccumulation av pleuralvätska eller dränering av pleuralvätskan med en inneboende pleuralkateter (IPC). Thoracentes är minimalt invasiv, kan enkelt utföras i öppenvården, ger omedelbar lättnad hos de flesta patienter och kan upprepas vid behov hos patienter med förväntad förkortad överlevnad (13). Det är emellertid bara temporerande, och de med förväntad längre överlevnad (>2 veckor) kommer att kräva ett ytterligare förfarande (14). Användning av IPC rekommenderas hos patienter med MPE som misslyckas med kemisk pleurodesis eller hos dem med instängd lunga (inte berättigad till pleurodesis) (13, 15). Den huvudsakliga kontroversen i den initiala hanteringen av MPE ligger således i att bestämma mellan kemisk pleurodesis och IPC hos patienter utan fångad lunga: vilket förfarande är överlägset när det gäller förbättring av symtom, livskvalitet, överlevnad, minskade sjukhusdagar i patienten, minimala komplikationer och kostnadseffektivitet?

i månadens nummer av AnnalsATS, Iyer och kollegor (pp. 124-131) rapportera resultaten av en metaanalys som utförts för att ta itu med problemet / Patient/Population, Intervention / indikator, jämförelse, utfall (PICO) fråga (hos patienter med symtomatisk MPE med känd eller misstänkt expanderbar lunga och ingen tidigare definitiv terapi, bör IPCs eller kemisk pleurodesis användas som första linjens definitiva pleurala ingrepp för hantering av andfåddhet?) som en del av American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons och Society of Thoracic Radiology riktlinjer för hantering av maligna pleurala effusioner (16, 17). Författarna jämför säkerheten och effektiviteten hos IPC kontra kemisk pleurodesis via torakostomi i röret i den initiala hanteringen av MPE och samlar data från fem randomiserade studier med totalt 545 patienter. När det gäller rapporterade patientcentrerade resultat inkluderade två studier andnöd som ett primärt resultat, två inkluderade överlevnad, alla fem rapporterade om behovet av ytterligare procedurer, endast en rapporterad genomsnittlig längd på sjukhusvistelse (LOS) och fyra rapporterade frekvenser av cellulit. Båda interventionerna resulterade i förbättrad andnöd jämfört med baslinjen, men det fanns inga skillnader i andnöd vid 30 eller 42 dagar och ingen signifikant skillnad i överlevnad. IPC-gruppen krävde färre upprepade pleurala procedurer och hade minskat Sjukhus LOS, från 2,92 till 5 färre dagar jämfört med pleurodesis-gruppen. Dessutom upplevde 30-68% av patienterna spontan pleurodesis i IPC-gruppen med uppföljning mer än 6 veckor. I synnerhet upplevde dock IPC-gruppen en femfaldig ökad risk för cellulit jämfört med pleurodesis (relativ risk , 5.83; 95% konfidensintervall, 1,56-21,87) (16). Dessa resultat fick författarna att dra slutsatsen att nyttan i minskad LOS och spontan pleurodesis måste balanseras mot risken för cellulit (16). Författarna belyser hur brist på bländande i studierna och döden hos de flesta patienter bidrog till slitage och övergripande högriskförspänning (16). I en Cochrane systematisk granskning publicerad 2016 (15) av 62 randomiserade studier i totalt 3 428 patienter som jämförde intrapleurala ingrepp hos patienter med symtomatisk MPE, fann författarna liknande begränsningar i data som härrör från lågkvalitetsstudier, lågt antal patienter och heterogen rapportering av sekundära resultat såsom andnöd, livskvalitet, kostnadseffektivitet och LOS. Även om de drog slutsatsen att talk poudrage rankades högt i jämförelse med andra kemiska medel, var den relativa effekten av andra metoder inte utvärderbar på grund av måttlig till hög risk för bias relaterad till oblindade studier, stor variation i metodik och rapporterade resultat och hög förslitningsförspänning till följd av oundviklig död från MPE (15). Resultaten av metaanalysen publicerad av Iyer och kollegor ledde till 2018 American Thoracic Society / Society of Thoracic Surgeons / Society of Thoracic Radiology riktlinje rekommendation att ”antingen IPCs eller kemisk pleurodesis kan användas som förstahandsintervention för hantering av andfåddhet i MPE” och den extra kommentaren av ”en svag villkorlig rekommendation med lågt förtroende för uppskattning av effekter” (17).

så, var lämnar det oss och, viktigast, våra patienter? Vad kan vi göra för att individualisera beslut om det ursprungliga procedurvalet i förvaltningen av MPE? Hippokrates betonade prognos som en princip kompetens medicin (18), men tyvärr har vi ofta inte mycket att dra på när förutsäga resultatet av många sjukdomar. Ändå kan uppskattning eller förutsägelse av överlevnadstid för patienter med MPE vara till hjälp vid kliniskt beslutsfattande om vilken intervention som ska utföras först för att optimera fördelar och minimera skador. Vid uppskattning av prognos och överlevnad för patienter med MPE har flera parametrar inklusive prestandastatus, tumörhistologi och egenskaper hos vätskan rapporterats med varierande resultat (6, 12). Det prognostiska och validerade poängsystemet, LENT( L, flytande laktatdehydrogenas; E, Eastern Cooperative Group performance status; N, serum neutrofil till lymfocytförhållande; och T, tumörhistologi) har visat sig vara användbart för att stratifiera patienter med MPE i riskkategorier (låg, måttlig eller hög risk) (19). Patienter med högrisk fastan poäng hade en Hazard ratio för dödlighet på 5.97 (95% konfidensintervall, 3.58-9.97) jämfört med de med en lågrisk LENT-poäng. En högriskpoäng var associerad med en medianöverlevnad på 44 dagar, och endast 3% av patienterna levde vid 6 månader (19). I en högrisk LENT-poängpatient med så låg medianöverlevnad kommer en IPC sannolikt att gynnas, med färre dagar tillbringade på sjukhuset och mindre risk för behandlingssvikt. Kostnadseffektiviteten för interventioner för MPE påverkas sannolikt också av överlevnad. IPC jämfört med kemisk pleurodesis rapporteras vara mer kostnadseffektivt hos patienter som har mindre än 3 månader att leva, även om dessa uppskattningar är osäkra när man överväger patienter som inte har stöd hemma för att hjälpa till med kateterdränering och som behöver vård i hemmet (20).

tyvärr är prognosen för MPE dålig och den genomsnittliga överlevnaden för dessa patienter är kort. Kanske i framtiden, med tanke på de anmärkningsvärda framstegen inom nyare riktade terapier och immunterapi, kan komplikationsgraden för MPE minska i många cancerformer. Lyckligtvis för nu har vi flera tillgängliga ingrepp, och den senaste metaanalysen stöder att både IPC och kemisk pleurodesis är lika effektiva för att lindra det mest försvagande symptomet på MPE: andnöd. Framtida randomiserade studier kan minska förspänningarna i data, och kombinationen av interventioner (kemisk pleurodesis via IPC), samt förbättrad leverans av kemoterapi och immunterapi direkt till pleuralutrymmet via IPC, kan bidra till att förbättra resultatet och hanteringen av MPE. Men tills vi har mer data om det optimala initiala ingreppet i hanteringen av MPE, är vårt jobb att kommunicera eftertänksamt med våra patienter, med hänsyn till symtom, prognos, preferenser när det gäller vårdmål, stöd och begränsningar i deras hemlivsinfrastruktur och sjukvårdskostnader som kommer att uppstå när man överväger dessa insatser. Det är av största vikt att vi främjar tvärvetenskaplig diskussion som inkluderar interventionisten (pulmonolog och/eller thoraxkirurg), medicinsk onkolog, primärvårdsläkare och palliativ vårdläkare, särskilt när vi diskuterar interventioner hos patienter med förväntad förkortad överlevnad. När vi blir mer specialiserade riskerar vi att bli mer silade med tänkbara kunskapsluckor om de potentiella skadorna av interventioner som utförs av andra kliniker. Vi kan glömma att i slutstadiet av cancer kan pallierade vårdinterventioner som inte kräver procedurer faktiskt vara fördelaktiga. När allt annat är osäkert bör vi sträva efter att komma ihåg William Oslers ord: ”gör det snälla och gör det först.”