Använda en koma skala för att bedöma patientens medvetande nivåer

att bedöma patientens medvetenhetsnivå är en väsentlig del av en neurologisk undersökning, som vanligtvis utförs tillsammans med en bedömning av pupillstorlek och reaktion, vitala tecken och fokala neurologiska tecken i lemmarna.

Glasgow coma scale, utvecklad av Teasdale och Jennett (1974), är det mest använda bedömningsverktyget för att mäta patientens medvetenhetsnivå. Det är den metod som gynnas av Leeds Teaching Hospitals NHS Trust och den här artikeln beskriver riktlinjer som trust har utvecklats för att standardisera sin praxis och minimera risken för feltolkning.

utvärderingsmetoder

Glasgow coma scale baseras på tre aspekter av en patients beteende – ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar (Tabell 1). En poäng tillämpas på varje kategori och läggs sedan till för att ge ett totalt värde som sträcker sig från 3 till 15. Förutom att beräkna en total Glasgow coma-poäng (GCS) måste en poäng för var och en av de tre komponenterna beräknas och registreras separat.

den ursprungliga Glasgow coma-skalan inkluderade 14 poäng (Teasdale och Jennett, 1974). Två år senare introducerade dess författare en åtskillnad mellan normal och onormal flexion, vilket ökade objektet ’bästa motorrespons’ med en punkt (Teasdale och Jennett, 1976). Den extra punkten infördes eftersom betydelsen mellan flexion och onormal flexion hjälpte till att bedöma patientens prognos.

Leeds Teaching Hospitals NHS Trust använder 15-gradig skala. En nyligen genomförd telefonundersökning av ett&e sjukhus avslöjade att vissa fortfarande använder den äldre 14-punkts skalan (Wiese, 2003).

även om ingen skala är fel är det viktigt att det faktiska kliniska svaret kommuniceras snarare än att bara ge ett nummer. Detta gör det möjligt för sjuksköterskor att träna GCS beroende på vilken skala som har använts.

patientbedömning

Följande är viktiga punkter att notera när man bedömer en patients medvetenhetsnivå med Glasgow coma scale och beräknar en GCS:

– armarna ger ett bredare spektrum av svar och observeras därför alltid med Glasgow coma scale. Spinalreflexer kan få armar eller ben att böjas snabbt som svar på smärta och får inte tolkas som ett svar;

– registrera alltid det bästa armresponsen. Om motorresponsen är annorlunda på varje sida används det bättre svaret;

– svar måste registreras på patientobservationstabellen med svart bläck. Förändringar i neurologisk funktion, elevrespons eller GCS måste registreras i relevant omvårdnadsdokumentation inklusive datum, tid och underskrift;

– eftersom GCS är en bedömning av medvetenhetsnivå kan den inte bestämmas exakt hos patienter som får anestesimedel. När anestesi används, neurologisk bedömning bör fokusera på elevernas svar;

– vissa läkemedel kan påverka pupillreaktionen och effekterna av någon föreskriven medicin måste beaktas när man utför en elevbedömning;

– en GCS kan fortfarande bestämmas hos en patient som är sederad, även om det måste noteras att den erhållna poängen kanske inte är en korrekt återspegling av vad patienten kan. I neurokirurgisk intensivvård och högberoende enheter måste en patients GCS bedömas vid verbal överlämning eller i början av ett skifte av båda sjuksköterskorna (samtidigt) för att undvika feltolkning och underlätta kontinuitet;

– När en patient med nedsatt medvetenhetsnivå överförs till en annan avdelning eller avdelning, såsom återhämtning eller ICU, måste en GCS bedömas av både sjuksköterskan som eskorterar patienten och sjuksköterskan som tar emot patienten (samtidigt) för att undvika feltolkning och underlätta kontinuiteten i bedömningen;

– Även om Glasgow coma scale ska kommuniceras med hjälp av dess enskilda komponenter, kan en poäng från 3-15 användas för att sammanfatta skalan. En försämring av en punkt i det ’motoriska svaret’ eller en punkt i det ’verbala svaret’ eller en total försämring av två punkter är kliniskt signifikant och måste rapporteras till medicinsk personal.

bedömning av ögonöppningssvar

om en patients ögon är stängda till följd av svullnad eller på grund av ansiktsfrakturer registreras detta som ’C’ på diagrammet. Ögonöppningen är meningslös under dessa omständigheter.

spontan ögonöppning

det är viktigt att utesluta möjligheten att en patient sover innan man fortsätter att bedöma ögonöppningen. Spontan ögonöppning registreras när en patient observeras vara vaken med ögonen öppna. Denna observation görs utan tal eller beröring. Spontan ögonöppning tilldelas en poäng på fyra.

ögonöppning till tal

om det inte finns någon spontan ögonöppning registreras ögonöppning till tal när en patient öppnar ögonen för höga, tydliga kommandon. Ögonöppning till tal tilldelas en poäng på tre.

ögonöppning för smärta

om det inte finns någon ögonöppning för högt tydliga kommandon kan ögonöppning för smärta bedömas. Detta kan registreras om en patient öppnar ögonen för en smärtsam stimulans-fingerspetstryck och supraorbitalt åstryck är de två vanligaste metoderna.

även om det kan hävdas att supraorbitalt åstryck kan få patienter att grimas och hålla ögonen stängda, kan fingertoppstryck leda till felaktig tolkning av ögonöppningssvaret på grund av andra komplicerade faktorer som hemiparesis och hög ryggmärgsskada. Också, svaret som framkallas av fingertoppstryck kan misstolkas som ett motoriskt svar, särskilt när problemen i samband med ’lokalisering’ och ’tillbakadragande’ till smärta beaktas. Ögonöppning till smärta tilldelas en poäng på två.

ingen

en inspelning av ’ingen’ bör göras när inget svar på en smärtsam stimulans observeras. En fullständig brist på ögonöppning ges en poäng på en.

en patient med slappa ögonmuskler kan ligga med ögonen öppna hela tiden. Detta är inte en sann upphetsning svar och bör registreras som en ’no eye opening’ svar och tilldelas en poäng på en. Ett sådant svar bör inte dokumenteras som spontan ögonöppning.

bedömning av bästa verbala svar

om en patient har ett endotrakealt rör eller trakeostomirör in situ registreras detta som ’T’ på diagrammet under ’inget svar’ och tilldelas en poäng på en.

om en patient är dysfasisk kan Bästa verbala svar inte bestämmas med noggrannhet. Detta registreras som en ’ D ’på diagrammet under’ inget svar ’ och tilldelas en poäng på en.

orienterad

för att klassificeras som orienterad måste patienter kunna identifiera

: – vem de är;

– var de är;

– månaden eller året.

alla tre komponenterna måste identifieras korrekt för att en patient ska klassificeras som orienterad. En sådan patient tilldelas en poäng på fem.

förvirrad

en patient klassificeras som förvirrad när en eller flera av ovanstående frågor besvaras felaktigt. En patient som är förvirrad tilldelas en poäng på fyra.

olämpliga ord

en patient klassificeras som att använda olämpliga ord när konversationsutbyte saknas, det vill säga hon eller han tenderar att använda enstaka ord mer än meningar. Att svära är också vanligt. En patient som använder olämpliga ord tilldelas en poäng på tre.

obegripliga ljud

en patient klassificeras som att använda obegripliga ljud när hennes eller hans ord och tal inte kan identifieras.

en patient kan mumla, stöna eller skrika. En patient som gör obegripliga ljud tilldelas en poäng på två.

ingen

en inspelning av ’ingen’ bör göras när patienten inte svarar verbalt på verbala eller fysiska stimuli. En brist på verbalt svar tilldelas en poäng på en.

bedömning av bästa motorrespons

lyda kommandon

en patients förmåga att lyda kommandon bedöms genom att be henne eller honom att greppa och släppa bedömarens fingrar (båda sidor ska bedömas). Patienten måste greppa och ungrip för att diskontera en reflexåtgärd. Om det råder några tvivel, ska patienten bli ombedd att höja henne eller hans ögonbryn. En patient som följer kommandona uppnår en poäng på sex.

lokalisering till smärta

om patienten inte svarar på verbala kommandon ska hon eller han bedömas för svar på en smärtsam stimulans. Det är viktigt att skilja mellan lokalisering till smärta och flexion till smärta: lokalisering är ett målmedvetet svar och en indikation på bättre hjärnfunktion; flexion ses inte som ett målmedvetet svar och kan vara en reflexåtgärd. Supraorbital ridge pressure anses vara den mest tillförlitliga och effektiva tekniken för att skilja lokalisering från flexion eller onormal flexion eftersom det observerade svaret på denna metod är mindre sannolikt att misstolkas.

en smärtsam stimulans appliceras på den supraorbitala åsen för att stimulera den supraorbitala nerven. I närvaro av ansiktsfrakturer eller grov ögonsvullnad är klämning av öronloben mer gynnsam än att applicera supraorbitalt åstryck.För att klassificeras som lokalisering till smärta måste en patient flytta sin hand till stimuleringspunkten och föra handen upp bortom hakan och över kroppens mittlinje. En patient som lokaliserar till smärta tilldelas en poäng på fem.

normalt flexionssvar

i ett normalt flexionssvar på smärta ses ingen lokalisering till smärta. Detta registreras när en patient som svar på en smärtsam stimulans böjer henne eller armarna vid armbågen. Det är ett snabbt svar (liknas vid att dra sig tillbaka från att röra något varmt) och är förknippat med bortförande av axeln. En patient som har ett flexionssvar på smärta tilldelas en poäng på fyra.

onormal flexion

onormal flexion registreras när patientens armbåge böjs som svar på en smärtsam stimulans. Det kännetecknas av inre rotation och adduktion av axel och böjning av armbågen. Det är ett mycket långsammare svar än normal flexion och kan åtföljas av spastisk handledsflexion. En patient som uppvisar onormal flexion till smärta tilldelas en poäng på tre.

förlängning till smärta

förlängning till smärta registreras när det inte finns någon onormal flexion till smärtsam stimulans. En patient presenterar rätning av armbågen, adduktion och inre rotation av axeln och inåt rotation och spastisk flexion av handleden. En patient som har förlängning till smärta tilldelas en poäng på två.

ingen

inget motorrespons registreras när det inte finns något svar på en smärtsam stimulans. Inget motorrespons tilldelas en poäng på en.

Pupillsvar

fokala neurologiska observationer används för att lokalisera cerebral sjukdom till ett specifikt område i hjärnan. Bevis på fokala abnormiteter kan eller kanske inte samexistera med bevis på diffus hjärnfunktion. Elevstorlek och reaktion på ljus är viktiga neurologiska observationer.

normala elever är runda och lika stora. Medelstorleken är 2-5 mm i diameter. En millimeterskala används för att uppskatta storleken på varje elev.

formen på varje elev ska registreras. Onormala pupillformer kan beskrivas som ovoid, nyckelhål eller oregelbunden.

reaktion på ljus

När ljus lyses in i ögat ska pupillen omedelbart förträngas. Tillbakadragandet av ljuset bör ge en omedelbar och snabb utvidgning av pupillen.

detta kallas direkt Ljusreflex. Att införa ljuset i en elev bör orsaka en liknande förträngning samtidigt i den andra eleven. När ljuset dras tillbaka från ett öga, bör den motsatta pupillen utvidgas samtidigt. Detta svar kallas konsensuell Ljusreflex.

för neurologisk bedömning ska elevernas storlek och reaktion på starkt ljus registreras enligt följande:

– om eleven reagerar snabbt på ljus dokumenteras det som’+’;

– om eleven inte reagerar på ljus dokumenteras det som’ -’;

– om eleven är trög som svar jämfört med den andra eleven dokumenteras det som ’S’.

en trög elev kan vara svår att skilja från en fast elev och kan vara ett tidigt fokaltecken på en expanderande intrakraniell skada och ökat intrakraniellt tryck.

ett trögt svar på ljus hos en tidigare reagerande elev är därför en anledning till oro och måste omedelbart rapporteras till medicinsk personal.

procedur

för neurologisk bedömning bör följande steg följas:

– eleverna måste observeras samtidigt för att bestämma storlek och jämlikhet;

– ett starkt ljus ska lysas in i varje öga för att mäta hur eleverna reagerar och resultatet registreras. Eventuell extern ljuskälla bör först elimineras om möjligt;

– Pupillsvar måste alltid övervakas och registreras i register över en sederad patient med neurologisk skada;

– elevens form bör bedömas. En ovoid pupil kan vara en indikation på intrakraniell hypertoni.

poäng att notera

viktiga punkter att komma ihåg Vid bedömning av pupillsvar är:

– Pinpoint icke-reaktiva pupiller ses med opiatöverdos och pontinblödning;

– de parasympatiska nervfibrerna i den tredje kranialnerven (oculomotor nerv) kontrollerar sammandragning av pupillen. Kompression av denna nerv kommer att resultera i fasta, dilaterade elever;

– Antimuskarinläkemedel får eleverna att utvidgas. Till exempel har atropinsulfat ögondroppar, en procent, en verkningstid på 7-12 dagar efter topisk applicering. Effekterna av intravenöst atropinsulfat på pupillen är dosrelaterade. Högre doser utvidgar pupillen ytterligare. Effekter omvänd när behandlingen avbryts (McEvoy, 2004);

– icke-reaktiva elever kan också orsakas av lokal skada;

– en dilaterad eller fast pupill kan vara en indikation på en expanderande eller utvecklande intrakraniell lesion som komprimerar den oculomotoriska nerven på samma sida av hjärnan som den drabbade pupillen.

slutsats

Glasgow coma scale ger ett praktiskt sätt att bedöma en patients medvetenhetsnivå, som sedan kan registreras på ett observationsschema. Användare av skalan kommer dock att kräva utbildning för att säkerställa ett konsekvent tillvägagångssätt för att kunna bedöma och registrera förändrade tillstånd av förändrat medvetande på ett tillförlitligt sätt.Leeds Teaching Hospitals NHS Trust kliniska riktlinjer ger utövare praktisk vägledning om hur man utför och tolkar var och en av de tre komponenterna i skalan för att standardisera praxis. Detta kommer i sin tur att minimera fel i kommunikation och felaktig tolkning av kliniska fynd.

– den här artikeln har blivit dubbelblind peer-reviewed.

För relaterade artiklar om detta ämne och länkar till relevanta webbplatser se www.nursingtimes.net

inlärningsmål

varje vecka publicerar Nursing Times en guidad inlärningsartikel med reflektionspunkter som hjälper dig med din CPD. Efter att ha läst artikeln ska du kunna:

– känna till de tre aspekterna av patientbeteende som Glasgow coma scale bygger på;

– förstå hur man bedömer var och en av de tre beteenden som finns i Glasgow coma scale;

– känna till hur man bedömer patientens elevsvar;

– förstå betydelsen av förändrat svar.

guidad reflektion

använd följande punkter för att skriva en reflektion för din PREP – portfölj:

– beskriv varför den här artikeln är relevant för din arbetsplats och din övning;

– Tänk på en av dina patienter som kan ha behövt bedömas med Glasgow coma scale;

– beskriv vad du har lärt dig om att bedöma medvetenhetsnivå;

– detaljera något nytt som du har lärt dig om att använda Glasgow coma scale;

– beskriv hur du kommer att använda det du har lärt dig i din framtida övning.