US Pharm. 2020; 45 (2): HS7-HS12.
sammanfattning: akut koronarsyndrom (ACS) är en vanlig orsak till sjuklighet och dödlighet i USA. År 2014 hade mer än 1,3 miljoner sjukhusutsläpp, inklusive 71% av patienterna med hjärtinfarkt, en primär eller sekundär diagnos av ACS. Korrekt hantering av ACS och lämplig användning av farmakoterapi är avgörande för att förhindra återfall av hjärthändelser. Med tanke på vikten av medicinsk vidhäftning spelar apotekare en viktig roll i hanteringen av ACS och sekundär förebyggande.
kardiovaskulär sjukdom är den främsta orsaken till dödlighet i USA, och kranskärlssjukdom är den vanligaste orsaken till kardiovaskulär död.1 termen akut koronarsyndrom (ACS) innefattar de tre typerna av kranskärlssjukdom som kännetecknas av akut myokardiell ischemi och/eller hjärtinfarkt (MI).2 den här artikeln kommer att granska ACS, nuvarande behandlingar och rekommendationer för sekundär förebyggande och kommer att lyfta fram viktiga områden för farmaceutintervention.
ACS är en vanlig orsak till sjuklighet och dödlighet. Var 40: e sekund upplever någon i USA en MI.1 år 2014 hade mer än 1,3 miljoner sjukhusutsläpp, inklusive 71% av patienterna med MI, en primär eller sekundär diagnos av ACS.1 män upplever ACS oftare än kvinnor, med ett förhållande på ungefär 1,4:1.1
översikt över sjukdomstillstånd
ACS är resultatet av den plötsliga obalansen i efterfrågan och utbudet av myokardiellt syre, oftast sekundärt till obstruktion av blodflödet i kransartären.2. obstruktion kan uppstå genom bristning eller erosion av en sårbar, lipidbelastad, aterosklerotisk plack med ett fibröst lock som delvis eller helt täcker en kransartär.2,3 störning av det fibrösa locket stimulerar trombogenes.2,3 trombbildning och vasospasm i kransartären minskar blodflödet och orsakar ischemisk bröstsmärta, det klassiska symptomet på ACS.2,3 den tryckliknande bröstsmärtan strålar ofta ut till vänster arm, nacke eller käke.3 medföljande symtom kan inkludera andfåddhet, svettning, kall eller klibbig hud, illamående, kräkningar och oförklarlig trötthet.3 medianåldern för ACS-diagnos i USA är 68 år.2
diagnos
ACS är indelad i tre diagnoser: ST-segmenthöjd MI (STEMI), typiskt associerad med fullständig koronarartär ocklusion; icke–ST-segmenthöjd MI (NSTEMI); och instabil angina (UA).2-4 differentiering av ACS-subtyper baseras på EKG-förändringar och närvaron av hjärtbiomarkörer.2 STEMI kännetecknas av ihållande ST-höjning på EKG, med frisättning av biomarkörer, såsom hjärt-troponiner, vilket indikerar myokardiell nekros.4 cirka 75% av patienterna med ACS har icke-ST – segmenthöjd ACS (NSTE-ACS), vilket inkluderar NSTEMI och UA.2 NSTE-ACS har inte ihållande ST-höjning på EKG.2 patienter som diagnostiserats med NSTEMI har förhöjda hjärtbiomarkörer, medan de med UA inte gör det.2 patienter med NSTE-ACS har vanligtvis mer comorbida tillstånd än patienter med STEMI.2
allmän behandling
behandling för ACS är tidskänslig, mångfacetterad och beroende av en specifik diagnos. American College of Cardiology (ACC) och American Heart Association (aha) har utvecklat flera praktiska riktlinjer för behandling och sekundär förebyggande av ACS.2,4-6 Dessa riktlinjer, som ligger till grund för denna översyn, bör konsulteras för mer detaljerad information.
reperfusionsterapi
snabb återupprättande av koronar perfusion är hörnstenen i STEMI-behandling.3,4 Reperfusion, som kan uppnås via mekanisk (t. ex.(t.ex. fibrinolytiska) medel, bör administreras till alla berättigade STEMI-patienter som har upplevt ischemiska symtom i mer än 12 timmar.4 primär PCI i det drabbade området inom 90 minuter efter sjukhusets ankomst föredras framför fibrinolytisk terapi när tiden till behandlingsfördröjning är kort och sjukhuset kan utföra PCI.4 PCI åtföljs ofta av placering av nakna metall-eller läkemedelseluterande stenter.4 om PCI inte är möjligt rekommenderas fibrinolytisk behandling inom 30 minuter efter sjukhusets ankomst.4,7 överföring till ett PCI-kapabelt sjukhus inom 24 timmar efter fibrinolys kan också förbättra resultaten.4,7
nste-ACS-patienter med förhöjd mortalitetsrisk kan också vara berättigade till tidig revaskularisering med PCI eller koronar bypass-transplantat, medan de som inte har hög risk kan hanteras med en ischemi-styrd strategi som involverar fördröjd PCI eller medicinsk hantering ensam.2 cirka 32% till 40% av patienterna med NSTE-ACS genomgår PCI.2 fibrinolytisk behandling rekommenderas inte för NSTE-ACS på grund av brist på data som visar fördelar för dödlighet eller MI och ökad intrakraniell blödning.2,7
fördelarna med tidig fibrinolytisk behandling är väl etablerade hos STEMI-patienter som inte kan genomgå PCI.4 Tre IV fibrinolytiska medel finns tillgängliga i USA: vävnadsplasminogenaktivatorerna tenecteplas, reteplas och alteplas.8-10 utövar alla en trombolytisk effekt genom bindning till fibrin och omvandling av plasminogen till plasmin, som sedan bryter tvärbindningar mellan fibrinmolekylerna i trombusen.8-10 fibrinolytika ökar risken för blödning och är kontraindicerade i situationer där överflödig blödning kan uppstå, såsom nyligen stroke och aktiv inre blödning.8-10
medicinsk hantering
oavsett reperfusionsstrategi rekommenderas dubbel trombocytbehandling och antikoagulation för behandling av ACS.2,4,5 ett antal antiplatelet och antikoagulerande läkemedel finns tillgängliga (tabell 1). Apotekare kan spela en nyckelroll i läkemedelshantering och patientrådgivning, särskilt när det gäller blödningsrisk.
trombocytaggregationshämmande behandling: Aspirin är standard för vård för alla patienter med ACS.2,4 dess antiplatelet effekt medieras genom irreversibel inaktivering av trombocytcyklooxygenas-1, vilket förhindrar syntes av tromboxan A2, en potent agonist av trombocytaggregation.2 Aspirin förhindrar akut trombotisk ocklusion under PCI, minskar risken för stenttrombos och har visat fördelaktiga effekter med fibrinolytisk behandling.4 hos patienter med NSTE-ACS har aspirin visat sig minska förekomsten av återkommande MI och död.2 Aspirin ska administreras oralt så snart som möjligt vid första presentationen och fortsätta på obestämd tid.2,4,7
en P2Y12-hämmare ska administreras tillsammans med aspirin till ACS-patienter för att ge dubbel trombocythämmande behandling.2,4 P2Y12-hämmare stör trombocytaktivering och aggregering genom att förhindra adenosindifosfat från bindning till P2Y12-trombocytreceptorstället.11-14 fyra P2Y12-hämmare finns tillgängliga i USA.; klopidogrel, prasugrel och ticagrelor administreras oralt och ingår i ACC/AHA STEMI och nste-ACS riktlinjer, medan cangrelor administreras IV och godkändes efter de senaste riktlinjeuppdateringarna.11-14 Laddningsdoser av P2Y12-hämmare ska administreras före eller vid primär PCI-eller fibrinolytisk behandling.4 underhållsdoser av de orala medlen ska fortsätta i upp till 1 år.2,4
fördelarna med dubbel trombocytbehandling visades först i landmark 2001-studien, klopidogrel i instabil Angina för att förhindra återkommande händelser (botemedel).15 i denna studie fick mer än 12 000 nste-ACS-patienter behandling med aspirin plus klopidogrel eller aspirin ensam.15 vid 12 månader hade aspirin-plus-klopidogrelgruppen en minskad risk för kardiovaskulär död, MI eller stroke jämfört med den aspirin-ensamma gruppen (9, 3% mot 11, 4%; relativ risk, 0, 80; 95% CI, 0, 72-0, 90; P <.001), utan signifikanta skillnader i episoder av hemorragisk stroke eller livshotande blödning.15 under 2005 visade två studier positiva resultat för aspirin plus klopidogrel hos patienter med STEMI.16 Sedan dess har klopidogrel, prasugrel, tikagrelor och kangrelor undersökts och jämförts i en mängd olika ACS-studier, var och en visar fördelar och risker med en specifik kombination.2,4,16
Abciximab, eptifibatid och tirofiban är IV glykoprotein (GP) IIb / IIIa-receptorantagonister som riktar sig mot den slutliga gemensamma vägen för trombocytaggregation.2 GP IIb / IIIa-receptorantagonister kan användas adjunktivt vid tiden för PCI hos utvalda patienter med STEMI och NSTE-ACS som får ofraktionerat heparin.2,4 på grund av den ökade tillgängligheten av orala antiplatelets används emellertid dessa medel mycket mindre ofta hos patienter med ACS.3 samtidig användning av aspirin-och P2Y12-hämmare har associerats med en ökad risk för blödning, och GP IIb/IIIa-hämmare rekommenderas inte rutinmässigt hos patienter som får antikoagulant bivalirudin.4,7 intrakoronär administrering av abciximab kan vara lämplig hos vissa patienter.4 hos patienter med NSTE-ACS föredras tirofiban och eptifibatid.2
ACC / AHA riktlinjer rekommenderar inte en trombocythämmare över en annan; de rekommenderar att användning av blodplättar speglar användningen i studier och att den individualiseras när det gäller nytta och risk.2,4 blödning, ibland livshotande eller dödlig, är i allmänhet den vanligaste biverkningen för trombocytaggregationshämmande medel.2,11-14,17-19
antikoagulationsbehandling: antikoagulationsbehandling spelar en viktig roll för att hantera ACS.7 STEMI-patienter som genomgår PCI ska få ofraktionerat heparin titrerat till en terapeutisk aktiverad koagulationstid.4,7 Bivalirudin kan också användas med eller utan föregående behandling med ofraktionerat heparin och föredras framför ofraktionerat heparin plus en GP IIb/IIIa-antagonist hos patienter med hög blödningsrisk.4,7,20 Data om användning av enoxaparin och fondaparinux hos dessa patienter är begränsade.4 dessutom ska fondaparinux inte användas som enda antikoagulant med PCI eftersom det har associerats med katetertrombos.4 STEMI-patienter som genomgår fibrinolytisk behandling kan ges ofraktionerat heparin, enoxaparin eller fondaparinux i minst 48 timmar och upp till 8 dagar eller tills revaskularisering.4
för patienter med NSTE-ACS, enoxaparin, bivalirudin, fondaparinux och ofraktionerat heparin är alternativ; enoxaparin rekommenderas starkast.2 Enoxaparin eller fondaparinux administreras SC under sjukhusvistelsen eller tills PCI utförs.2 om PCI utförs med fondaparinux, bör ofraktionerat heparin eller bivalirudin administreras för att minska risken för katetertrombos.2 Bivalirudin kan användas till patienter som behandlas med en tidig invasiv strategi fram till diagnostisk angiografi eller PCI.2 ofraktionerat heparin kan administreras i 48 timmar eller tills PCI.2
ytterligare rutinmässiga medicinska terapier: andra rutinbehandlingar för patienter med ACS är kompletterande syre, nitroglycerin, IV-morfin, betablockerare, kalciumkanalblockerare, ACE-hämmare och högintensiva statiner (tabell 2).2,4,7 dessa behandlingar kan användas till patienter som får STEMI eller NSTE-ACS och ges i kombination med trombocythämmande och antikoagulationsbehandling.
sekundär PREVENTION
När en patient upplever en ACS-händelse är långvarig behandling och uppföljning avgörande för att förhindra en framtida händelse eller död.6 läkemedel för sekundär prevention, inklusive aspirin, ACE-hämmare, statiner, betablockerare och P2Y12-hämmare (tabell 3), bör initieras före utskrivning från sjukhus.6 ytterligare sekundära förebyggande terapier för övervägande inkluderar blodtryckskontroll, diabeteshantering, rökavvänjning, vikthantering, lämplig fysisk aktivitet, influensavaccination och hjärtrehabilitering.6
apotekarens Roll
medicinsk vidhäftning är av största vikt vid behandling och sekundär prevention av ACS eftersom dålig vidhäftning kan leda till försämrade kardiovaskulära resultat, inklusive ökad dödlighet.21,22 en kanadensisk kohortstudie fann att bara 73% av ACS-patienterna fyllde sina urladdningsrecept 1 vecka efter utskrivning från sjukhus och dödligheten vid 1 år var högre hos patienter som fyllde ingen jämfört med några eller alla deras recept.21 sekundär vidhäftning (dvs. fortsatt medicinering) befanns vara låg i flera studier av ACS-patienter, med färre än 45% av patienterna som följde betablockerare eller statinbehandling 1 till 2 år efter en ACS-händelse.22 potentiella orsaker till låg vidhäftning varierar beroende på patient men kan inkludera brist på motivation, glömska, brist på medicinutbildning, depression, regimkomplexitet och biverkningar; dessutom är äldre patienter och de med comorbiditeter ofta mindre vidhäftande.22 apotekare kan spela en nyckelroll i patientutbildning genom att förklara behovet av varje medicinering och tecken på biverkningar, direkt uppmuntra patienten att fylla på receptet och ha det polikliniska apoteket Ge påfyllningspåminnelser och övervaka vidhäftning.
förutom att hjälpa till med vidhäftning kan apotekare hjälpa till att säkerställa att deras patienter ordineras alla viktiga mediciner vid varje sjukdomsfas. De kan utvärdera läkemedelsinteraktioner och rekommendera alternativa medel när det är lämpligt (t.ex. bör patienter som tar klopidogrel inte få omeprazol eller esomeprazol, vilket signifikant minskar trombocytaggregationshämmande aktivitet).11 apotekare kan utbilda patienter om mediciner, vanliga biverkningar och lämpliga livsstilsförändringar.6
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Hjärtsjukdom och stroke statistik-2019 Uppdatering: en rapport från American Heart Association. Omsättning. 2019; 139: e56-e528.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 aha / ACC-riktlinje för hantering av patienter med akuta koronarsyndrom utan st–höjd: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e139-e228.
3. Makki N, Brennan TM, Girotra S. akut koronarsyndrom. J Intensivvård Med. 2015;30:186-200.
4. O ’ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF / aha-riktlinje för hantering av hjärtinfarkt i St-höjd: en rapport från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78-e140.
5. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC / AHA-riktlinje fokuserad uppdatering av varaktigheten av dubbel Trombocytbehandling hos patienter med kranskärlssjukdom: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1082-1115.
6. Han är en av de mest kända och mest kända. Aha / ACCF sekundär prevention och riskreduceringsterapi för patienter med koronar och annan aterosklerotisk kärlsjukdom: 2011 Uppdatering: en riktlinje från American Heart Association och American College of Cardiology Foundation. Omsättning. 2011;124:2458-2473.
7. Switaj TL, Christensen SR, bryggeri DM. Akut koronarsyndrom: aktuell behandling. Am Fam Läkare. 2017;95:232-240.
8. Tnkase (tenecteplase) bipacksedel. Södra San Francisco, Kalifornien: Genentech, Inc; augusti 2018.
9. Retavase (reteplase) bipacksedel. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; juni 2017.
10. Bipacksedeln Activase (alteplase). Södra San Francisco, CA: Genentech, Inc; februari 2018.
11. Plavix (clopidogrel) bipacksedel. Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb / Sanofi Pharmaceuticals partnerskap; maj 2019.
12. Effient (prasugrel) bipacksedel. Indianapolis, i: Eli Lilly och Co; mars 2019.
13. Brilinta (ticagrelor) bipacksedel. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; oktober 2019.
14. Kengreal (cangrelor) bipacksedel. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; oktober 2019.
15. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effekter av klopidogrel förutom aspirin hos patienter med akuta koronarsyndrom utan ST-segmenthöjning. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Szummer K, Jernberg T, Wallentin L. från tidig farmakologi till senaste farmakologiska ingrepp vid akuta koronarsyndrom: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1618-1636.
17. ReoPro (abciximab) bipacksedel. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; juni 2018.
18. Agrastat (tirofiban) bipacksedel. Princeton, NJ: Medicure Pharma, Inc; maj 2019.
19. Integrilin (eptifibatid) bipacksedel. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; oktober 2019.
20. Angiomax (bivalirudin) bipacksedel. Parsippany, NJ: läkemedel Co; mars 2016.
21. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalens, prediktorer och resultat av primär icke-adherens efter akut hjärtinfarkt. Omsättning. 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Bevis på dålig vidhäftning till sekundärt förebyggande efter akuta koronarsyndrom: möjliga lösningar genom tillämpning av ny teknik. Öppet Hjärta. 2015; 2: e000166.
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.