Autolog hematopoietisk celltransplantation

tabell II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	förlängd immunsuppression, Epstein Barr-virusrelaterad lymfproliferativ sjukdom
Melphalan	illamående, lungtoxicitet	perifer neuropati

Transplantationsfas av kryokonserverade autologa stamceller

Efter avslutad preparativ behandling finns det en dag eller mer vänta innan reinfusion av perifera blodstamceller. Denna fördröjning möjliggör eliminering av alla aktiva läkemedelsmetaboliter så att de återinfekterade cellerna inte skadas av något återstående läkemedel.

minimala toxiciteter är associerade med infusionen. De inkluderar huvudvärk, illamående och yrsel. Denna yrsel är mer relaterad till den kryoskyddande dimetylsulfoxiden som används för att lagra celler från de flesta patienter som genomgår autolog transplantation än till infusionen.

vilka andra terapier är användbara för att minska komplikationer?

stödjande vårdfas

efter administrering av preparativ behandling och under och efter märgtransplantation kräver alla patienter strikt uppmärksamhet på infektionssjukdomsrelaterade komplikationer, sekundära till neutropeni. Varaktigheten av neutropeni efter transplantation ökar risken för komplicerade infektioner.

patienter som genomgår fullständig allogen transplantation kräver vanligtvis strängare isolering, medan patienter som genomgår autolog transplantation behöver mindre strikt skydd. Med tillgången på effektivare antiemetika kan delar av transplantationen nu utföras i öppenvården, särskilt hos patienter med myelom.

neutropen fas

nästan alla patienter som genomgår transplantation kommer att utveckla feber, ofta med positiva blodkulturer, inom 7 dagar efter att ha blivit neutropen. Sepsis orsakas vanligtvis av enteriska bakterier eller de som finns på huden, och antibiotikaval baseras på initial bedömning och resultaten av blodkulturer. De valda antibiotika fortsätter tills neutrofilantalet börjar stiga (större än 500K/oc).

förebyggande av svampinfektioner

för patienter som förväntas ha långvarig neutropeni används olika metoder för antifungal profylax, inklusive oral flukonazol (Diflucan; 200 mg bid) eller vorikonazol (Vfend; 200 mg IV eller PO bid). Användningen av liposomala amfotericin B (AmBisome, Abelcet) eller caspofungin (Cancidas) formuleringar har förbättrat säkerheten och sänkt toxiciteten hos antimykotisk behandling och är särskilt värdefull hos patienter med njurkompromiss.

mukosit, illamående och anorexi

Regimrelaterad toxicitet resulterar ofta i svår oral mukosit, illamående och anorexi. Patienter behöver ofta kompletterande parenteral näring för att upprätthålla adekvat kaloriintag under denna period. På grund av mukosit används vanligtvis inte enteral matning, och total parenteral näring upprätthålls tills patienter kan äta.

studier undersöker nya medel som kan förhindra allvarlig mukosit eller påskynda läkning, med rekombinant keratinocyttillväxtfaktor (palifermin), vilket har visat sig minska denna komplikation, efter total kroppsbestrålningsbaserad autolog transplantationsregimer.

Oral herpes simplex virus reaktivering

nästan alla patienter som är seropositiva för herpes simplex virus (HSV) kommer att ha en reaktivering av viruset, vilket kan accentuera smärtan och oral obehag efter BMT. För att förhindra detta problem använder de flesta transplantationsprogram acyklovir i en dos av 250 mg/m2 tid under neutropenfasen.

Vad är engraftment syndrom och hur ska det hanteras?

detta är ett dåligt förstått syndrom av feber, hudutslag, lunginfiltrat, hosta och andnöd som inträffar strax före eller vid tidpunkten för ökningen av antalet vita blodkroppar. Det hanteras bäst genom användning av kortikosteroider, samtidigt som patienten utvärderas för smittsamma orsaker till febern. Symtomen svarar vanligtvis snabbt på behandlingen och medicinen kan avsmalnas under några dagar, till veckor.

Transfusionsstöd

alla patienter kommer att behöva både röda blodkroppar och blodplättar i proportion till varaktigheten av pancytopeni. Trombocytnivåerna hålls över 10 000 till 15 000 på grund av komplicerad blödning från mukosit, även om det i vissa fall är en lägre tröskel möjlig. Patienter får inte längre granulocyttransfusioner om de inte har okontrollerad sepsis med positiva blodkulturer.

alla blodprodukter bestrålas för att förhindra engraftment av lymfoida celler och filtreras ofta för att minska Cytomegalovirus (CMV) eller alloimmunisering och feberreaktioner. De flesta patienter får enskilda donatorplättferesprodukter, vilket kan behöva matchas med humant leukocytantigen om patienter visar tecken på refraktäritet mot transfusionen (det vill säga om blodplättnivåerna inte stiger efter transfusion).

vilka är de sena infektioner som uppstår efter autolog transplantation och hur kan de förebyggas?

sena infektioner efter BMT orsakas av nedsatt cellulär och humoral immunitet. De vanligaste sena patogenerna inkluderar Pneumocystis carinii lunginflammation, varicella zostervirus och inkapslade bakterier.

• P. carinii-profylax

alla patienter som genomgår transplantation kräver profylax mot P. carinii-infektion. Detta kan åstadkommas med en Dubbelstyrka trimetoprim-sulfametoxazol tablett bid två gånger i veckan när hematopoiesen har återställts. Alternativt atovakvon (Mepron; 750 mg bid) har använts och fortsätter i 2 till 3 månader efter autolog transplantation.

• förebyggande av herpes zoster i frånvaro av profylax

– cirka 40% av patienterna kommer att utveckla herpes zosterinfektion (antingen dermatomal eller spridd), som ofta behandlas med oral eller IV acyklovir. En patient kan klaga på allvarlig lokal smärta i flera dagar innan utslaget utvecklas. Användningen av valacyklovir (Valtrex) i 1 år efter BMT kan minska eller fördröja risken för reaktivering av herpes zoster efter allogen BMT.

• bakteriell profylax

– även om många patienter med kronisk GVHD efter allogen transplantation utvecklar ett åtföljande allvarligt immunbristsyndrom som lämnar dem mottagliga för infektion med inkapslade bakterier, främst i bihålor och lungor, är detta i allmänhet inte fallet hos patienter som genomgår autolog transplantation.

• CMV– infektion

– historiskt sett har CMV interstitiell lunginflammation varit ansvarig för cirka 15 till 20% av patientens dödsfall efter allogen BMT, men är tydligt sällsynt efter autolog transplantation. Således behöver patienter inte screening eller profylax för detta virus efter autolog transplantation.

tillväxtfaktorer

tillväxtfaktorer har funnit sin mest signifikanta användning vid accelerationen av hematopoietisk återhämtning efter autolog reinfusion av stamceller. Kliniska prövningar vid allogen transplantation har inte visat någon fördel för deras användning, troligen på grund av immunsuppressiva läkemedel som metotrexat som används för att förhindra GVHD.

studier stöder användningen av G-CSF eller granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor (GM-CSF; sargramostim ) efter autolog hematopoietisk celltransplantation, även om effekterna av dessa tillväxtfaktorer på acceleration av hematopoietisk återhämtning, utöver det som uppnås med användning av primerade autologa stamceller, inte är tydliga.

Erytropoietiska medel

Epoetin alfa (Epogen, Procrit) eller darbepoetin alfa (Aranesp) används ibland effektivt hos patienter som har ihållande anemi efter transplantation.

hantering av återfall

patienter som utvecklar myelodysplasi efter autolog transplantation (7 till 10%) kan ofta behandlas framgångsrikt med allogen transplantation med reducerad intensitet (relaterad eller orelaterad givare) för att återställa normal hematopoiesis och bota myelodysplastiskt syndrom.

Vad ska du berätta för patienten och familjen om prognosen?

vilka är de långsiktiga problemen efter autolog transplantation?

för patienter som genomgår autolog stamcellstransplantation är det största långsiktiga problemet risken för återfall och myelodysplasi, men förändringar i libido, sexuell dysfunktion och infertilitet bör också åtgärdas för att hjälpa patienter att uppnå god långsiktig livskvalitet.

patienter som genomgår allogen transplantation har liknande långsiktiga problem men har också stora långsiktiga effekter relaterade till kronisk GVHD och komplikationer relaterade till immunsuppression, särskilt infektion.

dessutom har patienter som genomgår antingen allogen eller autolog transplantation högre risk för andra maligniteter, och därför bör aggressiva screeningstudier vara en del av vården av alla långvariga överlevande av transplantation.

andra malignitet efter HCT

patienter som genomgår transplantation riskerar att utveckla en andra cancer. För de som genomgår autolog transplantation, särskilt för behandling av lymfom och Hodgkin-lymfom, är den vanligaste cancern myelodysplasi/AML, som förekommer hos upp till 10% av patienterna, vanligtvis inom 3 till 7 år efter transplantation.

riskfaktorer för utveckling av myelodysplasi / AML efter transplantation inkluderar antalet tidigare kemoterapi-och strålterapibehandlingar, specifika läkemedel såsom alkyleringsmedel eller topoisomerashämmare, svårigheter att mobilisera stamceller, ihållande cytopenier efter transplantation och användning av TBI i transplantationsberedningsregimen. Alla patienter bör genomgå cytogenetisk screening av märgen före stamcellsinsamling och bör följas för denna komplikation efter återhämtning från transplantation.

patienter som genomgår antingen autolog eller allogen transplantation riskerar också utveckling av fasta tumörer upp till 20 år efter transplantation. Risken är större hos patienter som får en allogen transplantation. De vanligaste tumörerna är relaterade till huden, men både vanliga (bröst, lunga och kolon) och mindre vanliga (sarkom) tumörer har sett. Som en del av deras långsiktiga uppföljning kräver alla patienter screening för denna komplikation för att diagnostisera cancer i sitt tidigaste skede.

”vad händer om” scenarier.

N/a

patofysiologi

N/a

vilka andra kliniska manifestationer kan hjälpa mig att diagnostisera autolog hematopoietisk celltransplantation?

N/A

vilka andra ytterligare laboratoriestudier kan beställas?

efter transplantation, beroende på sjukdomen, bör patienterna genomgå en röntgen-och märgundersökning för att återställa patienten och avgöra om en remission har uppnåtts och planer för behandling efter transplantation och uppföljning.

vad är bevisen?

Rajkumar, SV. ”Multipelt myelom: 2012 uppdatering om diagnos, riskstratifiering och hantering”. Am J Hematol.. vol. 87. 2012. s. 78-88.

Giralt, S.”stamcellstransplantation för multipelt myelom: nuvarande och framtida status”. Hematologi Am Soc Hematol Utbildningsprogram.. vol. 2011. 2011. s. 191-196.

Jimenez-Zepeda, VH, Mikhael, J, Winter, A. ”andra autologa stamcellstransplantation som räddningsterapi för multipelt myelom: påverkan på progressionsfri och total överlevnad”. Biol Blodmärgstransplantation.. 2011; november. 4.

Krishnan, a, Pasquini, MC, Logan, B. ”Autolog hematopoietisk stamcellstransplantation följt av allogen eller autolog hemopoietisk stamcellstransplantation hos patienter med multipelt myelom (BMT CTN 0102): en fas 3 biologisk tilldelningsstudie”. Lancet Oncol.. vol. 12. 2011. s. 1195-1203.

Colpo, A, Hochberg, E, Chen, YB. ”Nuvarande status för autolog stamcellstransplantation vid återfall och eldfast Hodgkins lymfom”. Onkolog.. 2011; Dec. 30.

Mounier, n, kanaler, C, Gisselbrecht, C. ”Högdosbehandling och autolog stamcellstransplantation vid första återfall för diffust stort B-celllymfom i Rituximab-eran: en analys baserad på data från det europeiska blod-och Märgtransplantationsregistret”. Biol Blodmärgstransplantation.. 2011; oktober. 17.

Khera, N, lagerhållare, B, blommor, mig. ”Icke-maligna sena effekter och komprometterad funktionell status hos överlevande av hematopoietisk celltransplantation”. J Clin Oncol.. vol. 30. 2012. s. 71-77.

Sun, Cl, Francisco, L, Baker, KS, Weisdorf, DJ, Forman, sj, Bhatia, S. ”Negativa psykologiska resultat hos långvariga överlevande av hematopoietisk celltransplantation: en rapport från benmärgstransplantation Survivor Study (BMTSS)”. Blod.. vol. 118. 2011. s. 4723-4731.

Forman, sj, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, ld, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. ”Hematopoietisk Celltransplantation”. Cancerhantering: ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt. 2010. s. 904-923.