en abdominal graviditet är en sällsynt typ av ektopisk graviditet, som kan stå för cirka 1% av alla ektopiska graviditeter . Det är förknippat med hög maternell och perinatal dödlighet. En genomgång av litteratur från 2008 till 2013 visade att 38 fall av en AAP som resulterade i en levande födelse identifierades från 16 länder .
Abdominal graviditet kan vara antingen primär eller sekundär . Den senare är den vanligaste typen. För att betrakta abdominal graviditet som primär måste graviditeten uppfylla de tre kriterierna . Den första är både rör och äggstockar måste vara i normalt skick utan tecken på nyligen eller avlägsen skada . Den andra är inga tecken på utero-peritoneal fistel bör hittas . Den tredje är graviditet måste uteslutande relateras till peritonealytan och vara tillräckligt tidigt för att eliminera möjligheten att det är en sekundär implantation efter en primär implantation i röret . I vårt fall var både äggstockarna och rören normala i utseende och vi identifierade inte någon utero-peritoneal fistel. Men det tredje kriteriet är inte klart uppfyllt. I fallet med primär abdominal graviditet sitter placenta på de intraabdominala organen i allmänhet tarm, mesenteri eller bukhinnan . Så vi antar att det kan vara ett fall av sekundär abdominal graviditet.
vanligtvis är abdominal graviditet lätt missad och diagnostiserad efter betydande nödblödning. Detta kan orsakas av mindre vaskulär placenta, en svag graviditetssäck och bristen på skydd av myometrium . Det finns inga allmänt accepterade diagnostiska kriterier för bukgraviditeter och de nuvarande diagnostiska kriterierna för primär bukgraviditet är baserade på Studdiford-standarder . Patienter med abdominal graviditet har vanligtvis ihållande buk-och/eller gastrointestinala symtom under graviditeten . Detta är också sant i vårt fall.
Abdominal graviditet leder ofta till tidig spontan separation av moderkakan från implantationsstället, vilket orsakar bukblödning. I sällsynta fall kan graviditeten utvecklas till sena stadier som i vårt fall . Ultraljud är fortfarande den huvudsakliga metoden för diagnos av extra livmoder graviditet. Det visar vanligtvis ingen livmodervägg som omger fostret, fosterdelar nära bukväggen, onormal lögn och/eller ingen fostervätska mellan moderkakan och fostret . I vårt fall övervägdes bicornuate livmoder med intrauterin graviditet vid ultraljudsundersökning. Detta kan bero på implantation av moderkakan på den bakre aspekten av den tomma livmodern och erkänns som delning av myometrium.
intrauterin tillväxtbegränsning är vanligt vid avancerade bukgraviditeter i vårt fall; den nyfödda var bara 1,8 kg vid 37 veckors graviditet och FL till AC-förhållandet var 24,2. Dessa två bevis visade oss att den nyfödda hade intrauterin tillväxtbegränsning . Intrauterin tillväxtbegränsning kan också orsakas av svår preeklampsi.
avancerad abdominal graviditet med sever preeklampsi rapporteras sällan . Detta kan bero på under rapportering eller på grund av den sällsynta karaktären av avancerad abdominal graviditet i sig . Olika teorier har vidarebefordrats för att förklara preeklampsi / eklampsi men grundläggande för dess förekomst är närvaron av placentavävnad i moderkroppen och det antas att Dålig placentation till följd av olämplig livmoderspiralartärinvasion kan vara den primära patologin . Detta kan förklara förekomsten av svår preeklampsi i vårt fall. Det är mycket svårt att hitta orsakssamband mellan de två tillstånden, men från det här fallet kan vi tydligt förstå rollen av endometrialhålan i utvecklingen av preeklampsi kan inte vara signifikant .
den viktigaste frågan för att hantera avancerad bukgraviditet är placentahanteringen. Den massiva blödningen som ofta uppstår vid operation är relaterad till bristen på förträngning av blodkärlen efter placentaseparation . Parietal peritoneum, mesenteri och tarm är de vanliga platserna där placentan fästs fast, och det finns ingen blödning om den lämnas orörd . I sådana fall bör navelsträngen ligeras nära moderkakan, överflödiga membran trimmas av och buken stängs med dränering . Ibland kan moderkakan separera spontant simulera en abruption, men de förhållanden där blödning blir okontrollerbar är mer benägna att uppstå från misslyckade försök att avlägsna placenta . Placental separation är inte alltid enkel och det kan misslyckas i upp till 40% av fallen . Blödningen från placentaseparationen kan vara kraftig och snabb kirurgisk åtgärd är nödvändig för att rädda kvinnans liv . Olika lokala tekniker kan användas för att stoppa blödning i sådana fall. Detta kan innefatta kompression av blödningsstället, ligering av kärlpediklarna, sköljning med kall saltlösning och lokala och/eller systemiska koagulationsfrämjande medel (tranexaminsyra, plasminogenderivat, absorberbar gelatinsvamp etc.) . Reparation av placenta lacerations kan behöva utföras . Avlägsnandet av det organ som placentan är vidhäftande (hysterektomi och/eller salpingoophrectomy, resektion av tarmen och/eller urinblåsan) kan motiveras för att kontrollera blödningen . Bukpackning har använts effektivt för okontrollerad blödning efter kejsarsnitt hysterektomi för sjukligt vidhäftande placenta, massiv blödning under gynekologisk canceroperation och för blödning efter födseln . Vi hittade emellertid bara en enda fallrapport där den har använts för att kontrollera blödning i sekundär bukgraviditet. Som en sista utväg kan buken packas tätt med bukpaket och stängas delvis. Förpackningarna kan avlägsnas efter 48 h eller tidigare om de styrs av hemodynamisk instabilitet . Alternativa alternativ för placentahantering inkluderar metotrexatterapi och livmoderartärembolisering. Arteriell embolisering som utförs före operation minimerar blodförlusten . Placental vaskulär embolisering underlättar resorption av en placenta som lämnas in situ .
de enda två alternativen som kan utföras i vårt fall var antingen att lämna placentan på plats och använda metotrexat eller ta bort det och kontrollera blödningen. vi föredrog att ta bort moderkakan med tanke på dess gynnsamma läge (den bakre aspekten av livmodern och höger bred ligament, inga bilagor till tarm eller momentum). Genom att ta bort moderkakan kan vi också undvika de potentiella riskerna för infektion och spontan separation . Efter att vi tagit bort moderkakan hemostatiska suturer togs för att kontrollera blödning från bakre ytan av den breda ligament. Blödning från den bakre aspekten av livmoderserosa fortsatte dock och vi bestämde oss för att packa området. Vi använde membranrester och bred ligament för att hålla förpackningen på plats. Vi kontrollerade blödningen med ovanstående teknik och patienten lämnade operationssalen med stabilt tillstånd.
efter 24 h tog vi bort förpackningarna. Det fanns inga ytblödare eller heamoperitoneum. Membranresterna trimmade av och buken stängdes. Beslutet om att ta bort moderkakan eller lämna den in situ bör därför individualiseras efter noggrann bedömning av implantationsstället . Vårt fall visade att bukpackning är effektiv i utvalda fall.
Abdominal graviditet med levande foster är ett extremt sällsynt tillstånd och kräver ett högt index av misstanke. Den livshotande komplikationen av AAP blöder från den fristående placenta platsen. Endometrial hålighet kan inte krävas för utveckling av sever preeklampsi och packning är effektiv för att kontrollera blödning i utvalda fall.