det är möjligt att diagnostisera och behandla gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) utan att spendera mycket pengar, Seth Gross, MD, försäkrade deltagare vid en precourse på gastroenterologi under internmedicin 2014, som hölls i Orlando, Fla., i April.
”många gånger kan vi ställa diagnosen gastroesofageal refluxsjukdom bara på kontoret”, säger Dr.Gross, biträdande professor i medicin vid avdelningen för gastroenterologi vid New York University. ”Med ett kostnadsmedvetet tillvägagångssätt kommer vi verkligen att försöka minimera hur ofta vi använder endoskopi.”
diagnosprocessen börjar vanligtvis när en patient uppvisar symtom. De flesta människor är personligen bekanta med de vanligaste symtomen på halsbränna och uppstötningar. ”Alla får fysiologisk återflöde, där du efter att ha ätit en tung måltid kan ha några symtom men de är inte ihållande”, säger Dr.Gross. GERD kan också presentera som bröstsmärta, i vilket fall ”du vill alltid se till att det inte finns någon underliggande hjärtsjukdom”, säger Dr.Gross.
vissa patienter kan vara svårare och presentera extraesofageala symtom. ”Det finns laryngit, halsröjning, astma, globus … ibland är detta det enda symptomet, ” sa han.
sådana fall kan initialt leda patienter till fel specialist och testning. ”När en patient har en kronisk hosta eller halsrensning med globus, kommer de att gå till öron -, näs-och halsläkaren, de kommer att ha en laryngoskopi och de kommer att se viss irritation eller inflammation … och patienten berättade att de har surt återflöde,” sade Dr.Gross.
den diagnosen är inte nödvändigtvis korrekt. ”Laryngoskopier hos vanliga friska individer har fynd som du skulle se med patienter med gastroesofageal refluxsjukdom”, sa han. ”Diagnosen GERD baserad på en laryngoskopi för faryngit är definitivt inte tillräckligt.”
en läkemedelsförsök, med protonpumpshämmare (PPI), bör vanligtvis vara den diagnostiska strategin för GERD. ”Om någon inte har larmsymptom, och du inte är orolig för att de har ett underliggande hjärtsjukdom, kan en enkel prövning av empiriska PPI vara mycket effektiv. Det kan bekräfta diagnosen och etablera GERD och leda till en behandling för att få din patient att må mycket bättre,” sade Dr.Gross. Larmsymptom inkluderar svårigheter att svälja, oavsiktlig viktminskning, kräkningar och blod, och de indikerar ett behov av endoskopi.
det finns ett antal tester som bedömer matstrupen, men de är vanligtvis inte lämpliga för att diagnostisera GERD. ”Alla dessa tester, de kommer alla med en kostnad. Det är viktigt att sätta det i perspektiv när vi ser våra patienter”, säger Dr.Gross.
han presenterade ett diagram över kostnaderna för olika diagnostiska metoder, allt från $17 per månad för en billig PPI till $1,500 för ambulatorisk refluxövervakning, upp till $2,300 till $3,500 för en endoskopi eller esophageal biopsi, beroende på om det utförs på ett kontor eller sjukhus. Några andra dyra alternativ, som bariumsvalltest och manometri, borde definitivt inte användas för att diagnostisera GERD, noterade han.
om en medicineringsstudie misslyckas, kontrollera att patienten följde rätt protokoll. ”de tar det när halsbränna börjar. De tar det mellan måltiderna. Vi vet att det sätt som dessa läkemedel fungerar bäst är om de tar dem 30 till 60 minuter före måltiden, och helst dagens första måltid”, säger Dr.Gross. Om behandlingen fortfarande inte fungerar kan du prova en annan PPI (även om alla har samma verkningsmekanism) eller öka dosen.
och om inget av det fungerar, och patienten har atypiska GERD-symtom, som hosta, överväga om problemet eventuellt kan komma från någon annan del av kroppen. ”Vi kan skicka dem först till ENT, pulmonologen, allergisten, och om det finns ett tillstånd som finns i någon av dessa utvärderingar, skulle du behandla det,” sa han.
vissa patienter kan ha GERD men kräver ytterligare tester för att diagnostisera det. ”Om en person har typiska symtom och de inte svarade på en protonpumpshämmare, då är det då du skulle överväga övre endoskopi”, säger Dr.Gross.
nästa steg i testning efter endoskopi skulle vara återflödesövervakning. ”Om du har lagt någon på en medicin en gång om dagen, och de har varit på det i flera veckor—upp till 8 veckor—eller du ökar dosen till två gånger om dagen och de får fortfarande inte nytta, då något att tänka på, att erbjuda ambulerande pH-testning för att se varför de inte svarar på medicinering”, säger Dr.Gross.
den goda nyheten är att denna testning har blivit mycket lättare på patienter. ”Tekniken har förbättrats, så patienter behöver inte gå runt med en pH-sond som kommer ut ur näsan”, säger Dr.Gross. Istället sätts en liten trådlös sond in under endoskopi, och under de kommande 96 timmarna överför den bilder till en mobiltelefonliknande låda som patienten bär på höften. Patienterna ska vara borta från PPI under testet.
behandlingstips
När GERD har diagnostiserats bör livsstilsförändringar rekommenderas. ”Att bara förlora 5 till 10 pund kan göra en enorm skillnad hos någon som är överviktig. Att höja sängens huvud-det har varit några bra bevis som tyder på att göra det, ” sa Dr.Gross. Rekommendera också patienter att inte ligga ner inom några timmar efter att ha ätit tungt.
patienter behöver inte nödvändigtvis undvika alla sina favoritmatar. ”Mina patienter kommer in med tvättlistor över livsmedel som de har eliminerat. Ofta, när jag frågar dem, ’hjälpte maten du eliminerade dina symtom?”de säger nej,” sa Dr Gross.
svaret på den frågan bör vara avgörande för om en patient behöver undvika en specifik mat. ”Ibland behöver patienter hålla en matdagbok för att verkligen räkna ut de livsmedel som stör dem,” sa han. ”Inte alla måste undvika kryddig mat. Inte alla måste undvika apelsinjuice eller tomatbaserade livsmedel.”
att undvika tobak och alkohol har inte heller visat sig minska surt återflöde. ”Det finns naturligtvis andra skäl att skära ut dessa saker,” noterade Dr.Gross.
om livsstilsförändringar inte räcker och symtomen återupptas efter slutet av PPI-studien kan patienten behöva vara på långvarig behandling. Detta är en annan punkt att vara kostnadsmedveten.
” Jag är säker på att du alla har hört dina patienter klaga på kostnaden för dessa mediciner. Det är häpnadsväckande hur det kan gå från $17 hela vägen upp till $240 . Dyrare betyder inte bättre. Du kan komma undan med några grundläggande omeprazol över disk och det kan faktiskt vara livsförändrande för en patient och det är allt de behöver,” han sa. att ta mediciner mindre ofta, varannan dag eller till och med bara några gånger i veckan, kan också spara pengar medan du kontrollerar patientens symtom, så länge han eller hon inte har komplikationer som svår esofagit eller Barretts matstrupe.
”det är inte som andra förhållanden där du måste vara på det varje dag under resten av ditt liv”, säger Dr.Gross. ”Det här är ett slags skifte i vad vi brukade göra för flera år sedan, där vi skulle behålla människor på lång sikt PPI, kanske till och med i hög dos, kanske till och med två gånger om dagen … Att göra On-demand eller intermittent terapi är verkligen ett bra och rimligt tillvägagångssätt.”
lägre doser kan också lindra oro för PPI-biverkningar. En koppling mellan höftfraktur och PPI har föreslagits av forskningslitteraturen, men föreningen är inte säker nog att medicinen måste kontraindiceras hos alla patienter med osteoporos, enligt Dr.Gross åsikt. ”Det är viktigt då att ha det samtalet med den patienten, men jag har inte sett utslag av höftfrakturer i min övning,” sa han.
ökad risk för Clostridium difficile och lunginflammation är också möjliga problem hos PPI-patienter. ”Om de startas på en PPI, och då utvecklar de lunginflammation, är det viktigt att få en känsla av tidpunkten mellan de två,” sa Dr.Gross.
men du behöver inte oroa dig för timing med klopidogrel, eftersom det inte längre anses att blodförtunnaren måste tas vid en annan tid på dagen än en PPI. ”Det har gjorts några nya studier”, säger Dr.Gross. ”Det finns inga speciella instruktioner för patienter. Du kan vara på båda medicinerna och det känns övergripande att vara säkert.”
alternativ
av olika skäl kan PPI inte vara den kompletta lösningen för GERD för vissa patienter, i vilket fall nästa behandlingslinje är histamin H2-receptorantagonister. ”Vissa patienter är intoleranta mot protonpumpshämmare, eller vissa patienter är lyhörda men de vill inte vara på det två gånger om dagen”, sa han. ”Jag har många patienter som tar en PPI på morgonen och de kan ta en H2-receptorantagonist på natten.”
andra läkemedel bör reserveras för sällsynta fall. Till exempel kan metoklopramid behandla svår surt återflöde, särskilt hos patienter som också har gastropares, men en stor biverkningsproblem är tardiv dyskinesi. ”Det är viktigt att bekräfta att de drar nytta av ett sådant läkemedel, eftersom det finns en svart låda varning. Jag har alltid ett långt samtal med mina patienter om metoklopramid”, säger Dr.Gross.
Baklofen kan vara till hjälp för patienter med laryngopharyngeal reflux, men det finns ingen anledning att använda sukralfat för GERD hos icke-gravida patienter, rådde han. För patienter som är gravida är det säkert att ta PPI.
kirurgisk terapi, såsom laparoskopisk fundoplication, kan vara ett alternativ, men kanske perversely fungerar det bäst hos patienter vars GERD svarar på medicinering. ”Ofta är de patienter jag möter som ber om kirurgisk behandling de som inte svarar på medicinering”, säger Dr.Gross. Patienter som inte svarar på PPI kanske inte ser någon förbättring av sina symtom från operationen, plus de kan utveckla nya problem, inklusive uppblåsthet och svårigheter att svälja.
om patienten som uttrycker intresse för operation för att behandla surt återflöde är överviktig, kanske du vill föreslå bariatrisk kirurgi som ett möjligt alternativ. ”Vi vet att viktminskning verkligen förbättrar symtomen”, sa han.
om några år kan det finnas ytterligare kirurgiska behandlingsalternativ för GERD, men de är fortfarande i experimentstadiet. ”Endoskopibaserade terapier-det är ett spännande utrymme”, säger Dr.Gross. ”varit några enheter som sy upp och dra åt den nedre matstrupssfinktern … men för närvarande har vi inte en endoskopisk terapi som vi skulle rekommendera för patienter.”
men i de flesta fall kan behandlingen vara mycket enklare. ”Om någon har övre GI-symtom och det tyder på GERD-symtom, och de inte har larmsymptom, är det helt rimligt att bara behandla dem med en PPI, få dem att följa upp om några veckor, och ofta kommer det att göra tricket,” avslutade Dr.Gross.