Blodtransfusion 3: säker administrering av blodkomponenter

Inledning

Transfusion har många potentiella faror, av vilka några kan förebyggas. Dessa inkluderar felidentifiering av patienter, vilket kan leda till att patienter får fel blod och orsaka allvarlig skada eller till och med dödsfall.

Hemovigilans är” systematisk övervakning av biverkningar och biverkningar relaterade till transfusion ” (Norfolk, 2013). Detta syftar till att förbättra transfusionssäkerhet och biverkningsrapportering, vilket är obligatoriskt i Storbritannien; alla allvarliga biverkningar eller reaktioner som kan leda till dödsfall eller livshotande/handikappande tillstånd hos patienter, förlänger deras vistelse på sjukhus eller ökar sjukligheten måste rapporteras till läkemedels-och hälsovårdsmyndigheten. Det finns också ett brittiskt professionellt ledt, oberoende hemovigilansrapporteringsschema som kallas allvarliga risker för Transfusion (skott). Lanserades 1996, det var den första i sitt slag i världen. Deltagande är frivilligt men det används ofta; 2012 rapporterade 99,5% av NHS trusts och health boards incidenter till SHOT (Bolton-Maggs et al, 2013). SHOT syftar till att utbilda utövare om riskerna med transfusion och förbättra praxis standarder.sedan 1996 har SHOT visat att episoder av den felaktiga blodkomponenten som transfuseras – när fel blod gavs till en patient – ofta rapporteras. Under 2012 rapporterades 252 sådana incidenter till skott; av dessa var 151 ned till fel som har sitt ursprung i det kliniska området och 101 till fel i laboratoriet. Det fanns 10 incidenter av patienter som fick ABO-inkompatibla blodkomponenter (Fig 1) (Bolton-Maggs et al, 2013); tre av dessa patienter upplevde ”allvarlig skada till följd av oavsiktlig transfusion av ABO-inkompatibla blodkomponenter”. Dessa betraktas som” aldrig händelser ” av NHS England (2013).

totalt orsakades 62, 3% av allvarliga transfusionsincidenter av mänskligt fel, ofta på grund av felidentifiering av patienten vid provtagning eller vid transfusionstidpunkten (Bolton-Maggs et al,, 2013). Många av dessa fall involverade flera fel under transfusionsprocessen.

Transfusionsprocess

British Committee for Standards in Hematology (2009) har tagit fram nationell vägledning för sjukhus om administrering av blodkomponenter. Detta säger att varje steg i transfusionsprocessen bör stödjas av tre principer:

• positiv patientidentifiering;
• dokumentation;
• kommunikation.

positiv patientidentifiering

positiv patientidentifiering (PPI) är handlingen att positivt identifiera rätt patient genom att kontrollera med patienten – det är hörnstenen i god vård. Innan någon terapi administreras måste utövare vara säkra på att de behandlar rätt patient. Den viktigaste rekommendationen i SKOTTRAPPORTEN 2011 var för en ”back-to-basics”-strategi för transfusion, vilket särskilt belyser vikten av ”rätt patient, rätt blod” (Bolton-Maggs och Cohen, 2012). SHOT uppgav också att: ”bekräftelse av identitet i varje steg i transfusionsprocessen och god kommunikation är avgörande för att förhindra fel.”(Bolton-Maggs och Cohen, 2012)

många av de allvarliga händelser som rapporterats till SHOT beror på grundläggande PPI-fel. Det är sjuksköterskans ansvar att se till att noggrann uppmärksamhet ägnas åt korrekt identifiering av både blodkomponenten och patienten vid varje steg i transfusionsprocessen. Bcsh-riktlinjer (2009) anger också: ”ett patientidentifieringsband (eller riskbedömd ekvivalent) måste bäras av alla patienter som får blodtransfusion.”

minimiidentifierarna ska vara: efternamn, förnamn, födelsedatum och unikt patientidentifikationsnummer. I Wales krävs också den första raden i patientens adress, och kön måste anges i Skottland. Patientidentifikationsnumret ska vara NHS-numret i England och Wales, gemenskapens Hälsoindexnummer i Skottland och hälso-och Socialvårdsnumret i Nordirland. Namn och födelsedatum bör kontrolleras med patienten muntligt där det är möjligt och identifieringsbandet bör också användas för att positivt identifiera patienten före varje del av transfusionsförfarandet.

dokumentation

i linje med Blood Safety and Quality Regulations 2005, för spårbarhetsändamål, är sjukhus, blodhanteringspraktiker och sjuksköterskor enligt lag skyldiga att ha entydiga bevis på det slutliga ödet för varje blodkomponent som utfärdats.sjuksköterskor spelar en viktig roll för att säkerställa fullständig dokumentation av administrationen eller annat slutligt öde för varje enhet, vilket ger en verifieringskedja.

individuella truster och hälsokort har Lokala policyer som beskriver hur man uppnår och visar spårbarhet för varje enhet. Sjukhus transfusionslaboratorier är skyldiga att upprätthålla register som säkerställer full spårbarhet från donation till leveranspunkten i minst 30 år.

kommunikation

eftersom transfusionsprocessen innefattar flera steg som involverar olika personal i olika avdelningar, finns det potential för förvirring och fel att uppstå.

skriftlig eller elektronisk kommunikation ska användas när det är möjligt; kopiering av detaljer från ett dokument till ett annat bör undvikas om möjligt på grund av risken för transkriptionsfel som leder till missförstånd och fel.

brådskande skriftliga förfrågningar bör kompletteras med telefondiskussion mellan kliniker och laboratoriepersonal för att klargöra exakt vad som krävs.

lokal politik bör finnas för att minimera risken för feltolkning eller fel i samband med transfusion.

förskrivning av blodkomponenter

helblod och blodkomponenter är undantagna från den juridiska definitionen av ett läkemedel. Enligt Blood Safety and Quality Regulations 2005 kan de därför inte förskrivas.

även om godkännande av blodkomponenter traditionellt har varit läkare, finns det inget krav på att de ska godkännas av en registrerad läkare. Det finns inget rättsligt hinder för att en sjuksköterska eller barnmorska gör detta, förutsatt att det ligger inom deras tillämpningsområde. Auktorisationen kan också utvidgas till att omfatta andra lämpligt utbildade, kompetenta hälso-och sjukvårdspersonal som arbetar inom lokalt överenskomna riktlinjer (Pirie and Green, 2010).

blodkomponenter ska endast godkännas med ett godkänt receptblad för intravenösa vätskor eller på ett speciellt transfusionsdokumentationsschema (BCSH, 2009).

förbereda patienter för en transfusion

innan en blodkomponent samlas in ska sjuksköterskan se till att patienten är förberedd för transfusionen, en patent IV-kanyl finns på plats och ett skriftligt och undertecknat tillstånd/recept finns tillgängligt.

patienten bör förstå orsaken till blodtransfusionen och vara medveten om riskerna och fördelarna. Det bör finnas tydlig dokumentation i de medicinska anteckningarna för att visa att patientens samtycke har erhållits efter att ha diskuterat orsaken till transfusion och helst överväga alternativ om det är lämpligt (Whitmore et al, 2014).

baslinjeobservationer av puls, blodtryck, temperatur och andning bör kontrolleras och registreras på observationsschemat innan blodkomponenten samlas in. Dessa bör inte registreras mer än 60 minuter före transfusionsstart och bör kontrolleras innan varje blodkomponent transfuseras.

det är viktigt att se till att alla dessa kontroller före transfusion har slutförts innan blodkomponenten samlas in.

begär och samla in blodkomponenten

skriftligt bevis på patientens identitet måste tas av den person som samlar in komponenten från transfusionslaboratoriet/kylskåpet och kontrolleras mot blodkomponenten före insamling.

allt nödvändigt pappersarbete måste undertecknas vid insamlingstillfället för att upprätthålla spårbarhetsspåret för blodkomponenten. Om en förtroende eller hälsa styrelse använder elektroniska system, sjuksköterskor bör hänvisa till deras lokala förtroende politik och tillverkarnas riktlinjer, som kommer att finnas tillgängliga från sjukhuset transfusion practitioner eller transfusionslaboratorium.

transfusionen bör börja så snart som möjligt efter att komponenten anländer till det kliniska området. Detta bidrar till att säkerställa att komponenten transfuseras inom den nödvändiga tidsperioden och minskar risken för att en värdefull resurs slösas bort. Transfusionen måste slutföras inom fyra timmar efter insamling.

om blodkomponenten inte längre behövs efter insamling kan röda blodkroppar återföras till kylförvaring men endast inom 30 minuter efter borttagning. Blodkomponenter får under inga omständigheter förvaras i ett kylskåp.

slutliga Pre-transfusionskontroller

den slutliga identifieringskontrollen mellan blodkomponenten och patienten är den sista möjligheten att undvika möjligheten att administrera en potentiellt dödlig felaktig komponent till patienten. Denna kontrollprocess krävs för varje enskild blodkomponent som transfuseras och bör alltid ske vid patientens säng. Trusts / health boards skiljer sig åt i sin policy när det gäller antalet anställda – en eller två – som ska utföra dessa kontroller.

minimikravet är att en registrerad sjukvårdspersonal, som anses kompetent och som också kommer att administrera komponenten, är närvarande under kontrollprocessen (BCSH, 2009). Om två personer kontrollerar blodkomponenten mot patienten, bör de var och en göra det oberoende för att undvika risken för att den ena förlitar sig på den andra för att ”få det rätt” (Watson et al, 2008). Om kontrollprocessen avbryts bör den startas igen.

kontrollen mellan blodkomponenten och patienten bör innebära bekräftelse på att detaljerna på patientens identitetsband – när det är möjligt också bekräftas muntligt av patienten (positiv patientidentifiering) – matchar exakt detaljerna på etiketten som är fäst vid komponenten och genereras av transfusionslaboratoriet. Sjuksköterskor bör också kontrollera dessa uppgifter mot patientens receptblad. Om patienter inte kan bekräfta sin egen identitet – till exempel barn eller medvetslösa patienter-bör en släkting eller vårdare uppmanas att göra det för deras räkning.

det unika komponentdonationsnumret och blodgruppen på komponentförpackningen måste vara desamma som på den laboratorieproducerade etiketten fäst vid blodkomponenten (BCSH, 2009). Sjuksköterskan bör också kontrollera utgångsdatum och tid och utföra en visuell kontroll av komponenten för att säkerställa att det inte finns något läckage, missfärgning eller klumpning.

eventuella avvikelser eller problem ska omedelbart rapporteras till laboratoriet och transfusionen får inte startas förrän dessa problem har lösts fullständigt. Alla kontroller som utförs måste undertecknas och dokumenteras enligt lokal policy.

säker administrering

blodkomponenter ska endast administreras av registrerade utövare som har utbildats och bedömts som kompetenta enligt lokal politik (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009 ). BCSH rekommenderar att sådan utbildning genomförs minst vartannat år och utövare bedöms vara behöriga vart tredje år i enlighet med relevanta föreskrifter, standarder och meddelanden (BCSH, 2009).

i praktiken bör transfusioner endast ske när tillräckligt med vårdpersonal är tillgänglig för att ta hand om och observera patienten. Icke-väsentliga transfusioner över natten bör undvikas om det inte är kliniskt indicerat på grund av den ökade risken för fel och svårigheten att observera patienter för tecken på reaktion (BCSH, 2009).

som med alla IV-infusioner ska blod administreras aseptiskt. Skydda patienter från korskontaminering och personal från nålstick skada är av största vikt och lämplig avfallshantering och universella försiktighetsåtgärder måste följas.

medan en patient får en transfusion är observation och övervakning viktigt för att säkerställa att akuta transfusionsreaktioner kan identifieras tidigt och behandlas.

rekommenderade observationer beskrivs i Ruta 1.

sjuksköterskor ska dokumentera tydligt i patientens anteckningar alla detaljer om transfusion och observationer så snart som möjligt efter en biverkning inträffar (Nursing and Midwifery Council, 2008). Dessa bör innehålla uppgifter om:

• personal som administrerar transfusionen;
• datum, start-och sluttid för varje komponent transfusion;
• Donationsnummer för varje komponent;
• en förteckning över alla observationer som gjorts före, under och efter transfusionen.

om en transfusionsreaktion misstänks ska transfusionen stoppas omedelbart och medicinsk personal och laboratoriepersonal informeras. Detta bör tydligt dokumenteras i patientens anteckningar.

efter transfusion

BCSH (2009) rekommenderar ett minimum av observationer efter transfusion av puls, blodtryck och temperatur tas inte mer än 60 minuter efter att tranfusionen har slutförts. Det är emellertid nu allmänt erkänt att biverkningar på transfusioner kan inträffa många timmar efter den tiden och ytterligare observationer bör göras som kliniskt indicerat.

patienter som vistas på sjukhus måste göras medvetna om att om de upplever några tecken eller symtom på en eventuell reaktion (rysningar, utslag eller andnöd), ska de berätta för vårdpersonalen. Dagspatienter som släpps ut inom 24 timmar efter att ha fått en transfusion ska ges ett kontaktkort som förklarar hur man får tillgång till klinisk rådgivning vid eventuella problem.

slutsats

blodtransfusion är en vanlig, säker procedur. Men undvikbara fel kan-och gör-inträffa. Hälso-och sjukvårdspersonal måste följa de grundläggande principerna för PPI, god kommunikation och tydlig dokumentation för att minska risken för att fel kan förebyggas.