teknik
Efter att ha provat otaliga variationer har vi utvecklat en teknik som maximerar pålitlig dubbel J-stentplacering samtidigt som den möjliggör enkel reversibilitet och garanterad ureteral åtkomst. Det underlättar också optimal stent positionering och njurbäckenet stent lindning för att minimera migration och patientens obehag.
rekommenderad teknik
Bestäm den optimala Stentlängden
Mät ureterallängden från urinköttet till ureteropelvic-korsningen (UPJ) antingen med ett retrograd pyelogram (subtrahera sedan 10% på grund av radiologisk förstoring) eller (föredraget) bestämt direkt med en markerad ureteral kateter. Detta görs genom att placera kateterspetsen vid UPJ och sedan cystoskopiskt kontrollera markeringarna vid ureteral meatus. En liten mängd utspädd kontrast kan injiceras genom ureteralkatetern för att identifiera UPJ. Dubbla J-stentar kommer bara i jämn längd, så om mätningen av urinlängden är ett udda antal centimeter, välj den dubbla J-längden som är 1 cm kortare. Observera att stentlängden inte inkluderar krullarna i vardera änden. Som en allmän regel tar den genomsnittliga urinledaren en 26 cm längd stent.
välj den optimala Stentdiametern och styvheten
Efter att ha fastställt ureterallängden är nästa fråga ett beslut om stentens bredd och styvhet (kompressibilitet). Mjukare stentar kan vara bekvämare för patienten, men styvare är sannolikt mer tillförlitliga och krossbeständiga. Med större stenar och tätare utrymmen, gå med fastare material och en stent med mindre diameter. Använd också ett fastare katetermaterial när du hanterar svåra urinledare och maligniteter. För ureterala strikturer eller allvarligt infekterade njurar, använd stentar med större diameter. Tänk på en metallisk stent för malignitet eller om stenten kommer att krävas permanent.
placering av styrtråd (rutin)
med den dubbla J-stenten vald, är nästa steg att placera styrtråden. Styrtråden kan sättas in direkt i ureteralöppningen, eller den kan placeras genom en 5 eller 6 fransk öppen ureteral kateter. Det bör avanceras tills diskettspetsen spolar i njurbäckenet som bestäms fluoroskopiskt.
Styrtråds placering (svår)
Styrtråds placering är vanligtvis inte ett problem, men det kan ibland vara utmanande; speciellt när man hanterar påverkade stenar, strikturer, cancer och svåra urinledare. Först, prova en annan tråd. Vi börjar vanligtvis med en hydrofil styv axel rak spets men rekommenderar en vinklad spets tråd under utmanande situationer. Den styvare axeltråden hjälper till att räta ut svåra urinledare, och det verkar vara lättare att gå vidare med mindre böjning. I vissa fall kan vi passera två ledningar för att hjälpa till att räta ut en ovanligt slingrande urinledare. Detta kan snabbt göras med en dubbel lumen ureteral kateter.
När styrtråden inte går lätt framåt, använd en 5 fransk öppen kateter för att ge stabilitet och förhindra att tråden böjs. Placera den öppna katetern inom 1 cm från hindret och försök sedan försiktigt föra tråden genom katetern medan du vrider tråden något åt höger och vänster. Använd fluoroskopi för vägledning och en vridmomentskruv eller liknande anordning för att bättre hantera, vrida och förflytta styrtråden.
hindret behöver bara korsas framgångsrikt en gång för att ge proximal åtkomst. Om den enda partiella passagen uppnås, förflytta den öppna katetern försiktigt och försiktigt över styrtråden så mycket som möjligt och upprepa sedan styrtrådens framstegsteknik som beskrivs ovan. För ännu mer utmärkt stabilitet och stöd kan en dubbel lumenkateter ersättas med standardkatetern med öppen ände.
en kombination av lidokainjelly och kontrast kan vara fördelaktig i dessa situationer. Injicera en liten mängd genom den öppna katetern för att hjälpa till med visualisering och minska ureteral spasm. Användning av en mindre spruta (3 eller 5 mL) rekommenderas för denna retrograde injektion på grund av blandningens höga viskositet.
använd retrograd pyelografi
med styrtråden på plats, för den öppna katetern till UPJ och mät urinledarens längd. Styrtråden kan avlägsnas säkert för att göra en retrograd så länge spetsen på den öppna katetern är bortom någon striktur eller blockering. Några milliliter utspädd kontrast kan injiceras för att identifiera UPJ. Efter mätning av ureterallängden, byt ut styrtråden och ta bort ureteralkatetern. Om urinledaren är särskilt slingrande, överväg att använda en andra styrtråd för att hjälpa till att räta ut den. Om urinledaren är signifikant inskränkt eller stram kan ureteral dilation med antingen en Nottingham-dilator, avsmalnande ureteralkateter eller ballongdilator behövas. I dessa situationer, överväga att använda en dubbel J-stent med mindre diameter omedelbart och ersätt den sedan med en bredare senare efter en rimlig period av passiv utvidgning från den ursprungliga stenten.
Vi gillar att placera fluoroskopet så att mitten av njurbäckenet ligger i den exakta mitten av det radiologiska visningsfältet så att även om den injicerade kontrasten har försvunnit eller tömts bort, finns det fortfarande en indikator för den exakta platsen för njurbäckens centrum.
Håll styrtråden fuktig
börja vid den mest distala änden av styrtråden och torka bara spetsen med en våt svamp från proximal till distal. Detta undviker att styrtråden oavsiktligt perforerar svampen och fastnar. Torka sedan av resten av styrtråden från distal till proximal för att förhindra oavsiktlig extraktion eller rörelse av styrtråden. Vi håller en våt svamp till hands på patientens knä och en annan på sidan av vattenbassängen för att hålla dessa hydrofila förnödenheter fuktiga och våta när de används eller manipuleras.
ladda stenten
ladda den proximala änden av den dubbla J-stenten, änden utan säkerhetsgängan, över den distala spetsen av styrtråden kan ibland vara knepig. Använd den medföljande plasthöljet, om tillgängligt, som ett hjälpmedel för att räta ut stentens kurva. Justera plasthöljet så att stentens proximala spets ligger precis inuti manteln, cirka 1 cm från spetsen.
se till att dubbel J och styrtråden är båda mycket fuktiga om du använder hydrofila material; annars kan det vara svårt att förflytta stenten över styrtråden. De flesta hydrofila ledare och stentar torkar ut mycket snabbt och blir sedan klibbiga.
För in styrtråden i stenten. Placera en hand på den distala änden av plastens yttre mantel och nyp ihop stenten och plastmanteln. Denna extra stabilitet underlättar passage av styrtråden genom stenten som annars kan styrtråden skjuta ut stenten på baksidan av plasthöljet. När styrtråden är genom den proximala lindade änden av stenten, skjut manteln utåt för att räta ut den distala spolen och tryck styrtråden hela vägen igenom. Ta bort plastens yttre mantel när styrtråden har passerat genom hela stenten och är synlig vid den distala änden. Ta inte bort tråden ännu.
Placera den dubbla J-stenten
Tryck in stenten i cystoskopet tills du kan se den proximala änden av stenten komma in i den distala urinledaren. Sedan har Puser placeras över styrtråden och använda den för att skjuta stenten över styrtråden in i urinledaren och upp i njurbäckenet. Dra nu styrtråden något tillbaka så att trådens spets ligger strax under krullen i stentens proximala ände. Håll pusheren, styrtråden och säkerhetsgängan från stenten tillsammans som en enda enhet och flytta den försiktigt några centimeter in och ut ur urinledaren som tidigare beskrivits. Detta gör det möjligt för den mjuka, proximala änden av stenten att curl upp i njurbäckenet naturligt. Genom att hålla stenten, pusher, och tråd tillsammans, hela processen kan lätt vändas bara genom att trycka styrtråden tillbaka in i njurbäckenet möjliggör stent ompositionering eller till och med fullständigt avlägsnande samtidigt som styrtråden på plats för ureteral åtkomst.
Ta bort Dangler / Säkerhetstråden
När du är helt nöjd med stentens proximala njurkrullning och dess distala (urinblåsan) placering, med det svarta märket från stenten synlig vid urinrörets öppning, skär ena änden av dangler/säkerhetstråden nära cystoskopnippeln och ta bort tråden helt. Se till att knuten är distal till den punkt där tråden skärs. Avlägsnande av tråden med styrtråden och pusheren fortfarande på plats stabiliserar dubbel J och minimerar risken för att oavsiktligt flytta eller extrahera stenten. Gängan kan valfritt lämnas på plats och säkras i slutet av fodralet till penisens inre lår eller dorsum. Detta rekommenderas endast när det förväntade behovet av stenten är en vecka eller mindre eftersom det är benäget för oavsiktlig tidig rubbning eller borttagning av patienten. Ta inte bort Dangler / Säkerhetstråden förrän den är helt nöjd med den proximala Stentspetsen i njurbäckenet såväl som den distala Stentpositionen!
borttagning av styrtråd
omedelbart efter att tråden har tagits bort, dra ut styrtråden helt. (Fram till denna punkt har styrtråden varit på plats strax under den proximala lindade stentspetsen, vilket stabiliserar stentens position så att den inte rör sig eller dras ut av misstag.) För att på ett säkert sätt ta bort pusern, för först pusern i några centimeter tills den distala stentspetsen har skjutits ut ur cystoskopmanteln och stentens ände är synlig helt inuti urinblåsan. Nu är det säkert att ta bort pusheren. Om lindningen inte är optimal i urinblåsan kan en biopsipincett eller grasper användas för att justera den genom cystoskopet.
granska den slutliga positionen för den dubbla J-stenten fluoroskopiskt och cystoskopiskt för att säkerställa optimal placering och positionering. Töm slutligen blåsan och ta bort cystoskopet.
ändra eller ta bort stenten på lämpligt sätt
dubbla J-stentar tenderar att utveckla stenmaterial på sina ytor, särskilt i njurbäckenet och urinblåsan, vilket kan göra standard cystoskopisk stentborttagning extremt svår eller till och med omöjlig. Av denna anledning behöver stentar vanligtvis bytas regelbundet eller tas bort. Det är kirurgens ansvar att hålla reda på stenterna och se till att hans patienter inte misslyckas med att ändra eller dra tillbaka dem vid lämplig tidpunkt. Under graviditeten rekommenderas byte av stenter var 4: e till 6: e vecka på grund av snabb Inkrustation. De flesta standardstentar kan förbli i 3 till 6 månader, men den här tiden kommer att variera beroende på patientens urinkemi och stenproducerande benägenhet. Varje kommersiellt tillgänglig stent kommer att ha en maximal rekommenderad uppehållstid, som bör följas.
biverkningar från dubbla J-stentar
stent obehag kan minimeras med alfa-blockerare som tamsulosin och alfuzosin. Blåsirritabilitet (frekvens och brådskande) kan behandlas med antikolinerga läkemedel efter behov. Flera studier har föreslagit en fördel av den kombinerade användningen av tamsulosin och solifenacin.
stenter måste ändras oftare hos gravida damer än hos andra patienter, även de med tidigare nefrolitiasis. Tänk på en perkutan nefrostomi som ett alternativ.
en viss grad av hematuri är inte ovanligt med stentar; speciellt hos patienter med antikoagulantia. Detta är vanligtvis bara ett problem om hematuri är överdriven. Det är viktigt att informera patienter om att de kan ha hematuri med stenter för att undvika onödig ångest.
Kom ihåg att när en dubbel J-stent har placerats är det kirurgens ansvar att se till att den tas bort på rätt sätt och vid rätt tidpunkt. När stentar oavsiktligt lämnas på plats i månader, eller till och med år längre än avsett, blir de oundvikligen förkalkade och kan också röra sig eller migrera ur position. Det är kirurgens ansvar att se till att stenten tas bort i tid och inte glömmas bort.