bokhylla

indikationer

DVT-profylax hos medicinska patienter

sjukhuspatienter har ökad risk för VTE jämfört med patienter i samhället. Det är mycket viktigt att överväga DVT-profylax hos alla sjukhuspatienter. Fullständig historia och fysisk undersökning är motiverad för att bedöma risken för VTE och blödning.

patienter med ökad risk för trombos

• äldre (äldre än 70 år)
• orörliga patienter
• historia av DVT/PE
• kritiska sjuka patienter inlagda på intensivvårdsavdelning (ICU)
• Stroke med förlamning i nedre extremiteterna
• avancerad hjärtsvikt (CHF)
• aktiv cancer
• akut andningssvikt
• trombofili
• nyligen genomgången operation eller trauma
• fetma
• pågående hormonella terapi

baserat på trombosrisk, patienter klassificerade i låg risk, måttlig risk och hög risk för VTE.

1. lågriskpatienter: unga patienter utan riskfaktorer för VTE. Inget behov av profylax
2. måttliga riskpatienter: med minst 1 riskfaktorer, farmakologisk profylax föredragen med eller utan mekanisk profylax
3. högriskpatienter: Med flera riskfaktorer är farmakologisk profylax föredragen med mekanisk profylax

vanligen använda farmakologiska medel för profylax hos medicinska patienter:

1. lågmolekylära hepariner (LMWH)
2. ofraktionerat heparin (UFH)
3. Fondaparinux

LMWH föredras framför UFH på grund av enkel administrering (en gång dagligen jämfört med 2 till 3 gånger per dag) och minskad förekomst av DVT.

UFH används till patienter med låg GFR.

mekaniska metoder används hos patienter med måttlig till hög risk för DVT med hög risk för blödning.

patienter med aktiv cancer men inga ytterligare trombosriskfaktorer behöver inte DVT-profylax i polikliniska inställningar. Om de har ytterligare riskfaktorer (inte har en kronisk inneboende central venös kateter), används antingen LMWH eller UFH.

långväga resenärer med riskfaktorer för VTE kan använda korrekt monterade under knä graderade tryckanordningar vid 15 till 30 mm Hg tryck tillsammans med frekventa ambulation och kalvmuskelövningar. Farmakologisk profylax rekommenderas inte.

DVT-profylax hos patienter som genomgår ortopediska operationer

risken för VTE (DVT och PE) är hög hos patienter som genomgår större ortopediska operationer som knä-eller höftoperationer.

hos patienter som genomgår total höftartroplastik och total knäartroplastik används LMWH, apixaban och rivaroxaban. Fondaparinux, UFH och warfarin används om ovanstående medel inte kan användas eller kontraindiceras.

hos patienter som genomgår höftfrakturkirurgi används LMWH, UFH och fondaparinux för DVT-profylax.

varaktighet

minst 10 till 14 dagar, helst 35 dagar från operationsdagen (särskilt pts som genomgår total höftartroplastik) i frånvaro av riskfaktorer för blödning

LMWH började vanligtvis 12 timmar före och/eller 12 timmar efter operationen. Resten av medicinerna startas vanligtvis 12 timmar postoperativt.

Aspirin enbart rekommenderas generellt inte för DVT-profylax. Aspirin är effektivt jämfört med placebo för att förebygga DVT, men det finns inga jämförelsestudier gjorda med antingen UFH eller LMWH. Aspirin kan användas i hybridterapi, där andra medel används initialt på sjukhuset och bytte till aspirin vid urladdning.

patienter med hög risk för blödning placeras på mekanisk profylax om de inte är kontraindicerade.

patienter som genomgår ett artroskopiskt förfarande utan tidigare historia av DVT/PE behöver sällan DVT-profylax.

patienter som genomgår isolerad ortopedisk kirurgi i nedre extremiteten som kräver immobilisering kräver inte DVT-profylax så länge de kan ambulera tidigt och tillräckligt.

DVT-profylax hos patienter som genomgår icke-ortopediska operationer

VTE-risk baseras på typen av operation och underliggande patientens riskfaktorer. Större operationer kategoriseras som måttlig till hög risk för VTE och behöver DVT-profylax. När du är osäker på risken för VTE kan modifierad Caprini risk assessment score användas. Detta verktyg värderar riskfaktorer från 1 till 5. Baserat på denna bedömningspoäng kan en patient som genomgår operation kategoriseras enligt nedan.

patienter med mycket låg risk: ingen DVT-profylax behövs

låg risk: Mekaniska metoder föredragna

måttliga till högriskpatienter: farmakologiska medel som används med eller utan mekaniska metoder

LMWH är att föredra men UFH används till patienter med njurinsufficiens. Fondaparinux används till patienter med heparininducerad trombocytopeni. Andra medel används vanligtvis inte för DVT-profylax.

varaktigheten av DVT-profylax är vanligtvis i några dagar eller tills patienter kan ambulera eller släppas ut från sjukhuset. Förlängd varaktighet av profylax även efter urladdning från sjukhuset rekommenderas vanligtvis inte.

hos patienter som genomgår buk-eller bäckenoperation för cancer och med låg risk för blödning förlängs farmakologisk profylax till totalt 4 veckor.

farmakologiska medel

• lågmolekylärt heparin: enoxaparin, 40 mg subkutant en gång dagligen eller dalteparin, 5000 enheter subkutant en gång dagligen
• ofraktionerat heparin: 5000 enheter subkutant var 8 till 12 timmar
• Fondaparinux: 2, 5 mg subkutant dagligen
• direkta orala antikoagulantia: Betrixaban or rivaroxaban
• Warfarin

Mechanical Agents

• Intermittent pneumatic compressions (IPC),
• Graduated compression stockings (GCS) and
• Venous foot pump.