presbyopi-korrigering är fortfarande ett svårt mål i oftalmologi. Även om det finns flera tillgängliga metoder som uppnår förbättringar, inklusive monofokalitet, multifokalitet, brytningslinsbyte, skleral expansion, linsmodifiering och nyare metoder som presby-LASIK och IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Tyskland) har vi ännu inte identifierat en guldstandardbehandling. I min praxis har jag funnit att patienter accepterar monovision som ett genomförbart alternativ för att behandla deras symtom på presbyopi.
Monovision med kontaktlinser eller IOLs har varit ett långvarigt tillvägagångssätt för presbyopi-korrigering, med varierande framgångsnivåer på grund av kontaktlinsintolerans och dålig anpassning till monovision. På senare tid har brytningskirurger börjat använda monovision LASIK för att artificiellt korrigera ett öga (normalt dominerande) för avståndssyn och det andra för nära syn. Korrigering av det dominerande ögat för avstånd förbättrar aktiviteter som promenader och körning och producerar mindre esoforiska skift på avstånd.
ytterligare ABLATION vid behov
Brytningsmonofokal kirurgi som en modalitet för presbyopisk korrigering har en relativt hög framgångsgrad; i en ny studie av 748 ögon (374 patienter) drog vi slutsatsen att 92,5% av patienterna accepterade monovision efter LASIK-behandling.1 framgångsgraden för monovision med kontaktlinser är något lägre vid 76%, baserat på en stor granskning av den peer-reviewed litteraturen.2 en multifokal hornhinneform kan bidra till den högre framgångsgraden för brytningsmonofokal kirurgi kontra kontaktlinsmonofokalitet.
en av de främsta anledningarna till att vi erbjuder monovision-brytningsoperation är att vi enkelt kan göra en ytterligare hornhinneablation om patienten är missnöjd med monovision. I detta avseende är monovision refractive surgery en rättegång. Endast 7,5% av patienterna i vår studie genomgick en förbättring för att eliminera deras monovision. Alla retirerades för att upprätthålla avståndssyn i det icke-dominerande ögat. Sådana olyckliga patienter rapporterar vanligtvis en stark observationspreferens, en signifikant minskning av stereoskärpa, minimal
interokulär suddundertryckning och stora esoforiska Skift.1 i sällsynta fall inträffar korsad monovision (dvs. underkorrigering av det dominerande ögat, som producerar nära syn och överkorrigering av det icke-dominerande ögat, som producerar avståndssyn).3 den andra ablationen kan utföras när som helst efter 3 månader efter den initiala monovision LASIK-proceduren och inducerar inte signifikanta kirurgiska risker.framgången för monovision korrelerar med tre principer: (1) noggrannhet av avståndskorrigering i det dominerande ögat, (2) mindre än 50 sekunder av ljusbågsstereoakuitetsreduktion och (3) mindre än 0,60 prisma dioptrar av avstånd esoforiska Skift.
När monovision fungerar kan det effektivt öka funktionell syn utan hjälp av glasögon och eliminera följderna av presbyopi. Monovision kan emellertid också avsevärt minska binokulär kontrastkänslighet med rumsliga frekvenser större än 4 cykler per grad; minska arbetsprestanda med 2% till 6%; och minimera binokulär synskärpa, perifer synfältbredd och fokusdjup.1,4 av dessa skäl är patientval avgörande. Kliniska screeningprocesser måste sättas på plats för att utvärdera monovisions potentiella framgång.
patientval
när man bestämmer vilka patienter som kommer att acceptera monovision är det första övervägandet attityd. Visar patienten önskan att driva och upprätthålla monovisionskorrigering som slutpunkt? Dessutom bör patienter förstå att korrigering av ett öga för avståndssyn kan öka sannolikheten för en förbättring jämfört med bilateral avståndskorrigering.
under screeningundersökningen och upparbetningen introducerar teknikern konceptet monovision och visar nyttan kontra nackdelen med provramsimulering. Alternativet höjs sedan igen av läkaren, som citerar ”större än nio av 10” framgångsgrad1 och alternativ för kostnadsfri återbehandling efter 3 månader, om monovisionen skulle anses oacceptabel. Patienter får höra att de i huvudsak har en gratis testversion av monovision för den tidsramen, och att deras hjärna i allt högre grad kommer att lära sig att anpassa sig och undertrycka den suddiga bilden ju längre de upprätthåller monovision.
patientens motivation att uppnå både avstånd och nära syn med frihet från glasögon under större delen av dagen leder dem att välja monovision laser-studien. Monovision kontaktlinser kan också prövas, särskilt i hyperoper som skulle få en större laservisionskorrigering, men den lägre procentuella acceptansen av kontaktlinsinducerad monovision (76% vs 92.5%)1,2 ger den rådde patienten tillräckligt med incitament att fortsätta direkt med monovision LASIK eller PRK.
PATIENTACCEPTANS
få studier har utvärderat framgångsgraden hos yngre jämfört med äldre presbyoper. I vår studie märkte vi att äldre patienter gjorde något bättre med monovision jämfört med yngre patienter (93,87% respektive 88,23%; Tabell 1). Sådana resultat validerar den åldrande befolkningens önskan om skådespel oberoende. Kanske yngre patienter som bestämde sig mot monovision i yngre ålder kommer att återvända om några år för att genomgå kirurgisk korrigering.
Vi studerade också framgångsgraden i enlighet med korrigeringsområdet. Patienter som fick ett myopiskt mål på -1, 50 till -2, 00 D var mer benägna att acceptera monovision (94%) jämfört med patienter som fick mål på -0, 50 till -0, 90 D eller -1, 00 till -1, 40 D (88, 23% mot 92, 04%); skillnaden var dock inte statistiskt signifikant.
i de fall där endast ett öga behandlades för att uppnå monovision var patientnöjdheten högre när endast det icke-dominerande ögat fick hyperopisk behandling jämfört med när det dominerande ögat fick myopisk behandling (100% respektive 90%).
Även om de flesta kirurger genomför en kontaktlinsförsök för monovision, erbjuder vi monovision LASIK-proceduren som försök. Om patienterna inte är nöjda med resultaten planerar vi helt enkelt en andra hornhinneablation (minst 3 månader senare) för att eliminera monovision. Patienter med hyperopi erbjuds en kontaktlinsförsök före operation; det är dock inte nödvändigt. Genom att utelämna kontaktlinsförsöket hos de flesta patienter sparar vi tiden i samband med kontaktlinsbeslag. Dessutom är kontaktlinsförsök inte 100% korrekta och patienter som inte anpassade sig till monovision med kontaktlinser kan fortfarande vara bra kandidater för brytningsmonovisionskirurgi.
behandlingsplanen är en konsensus mellan kirurg och patient om vad det önskade resultatet ska vara. Vi använder följande Ungefärliga mål: för patienter yngre än 43 år riktar vi oss mellan -0,50 och -1,00 D; från 44 till 48 år riktar vi oss till -1,00 till -1,25 D; från 49 till 52 år riktar vi oss till -1,25 till -1,50 D; och för patienter 53 år eller äldre riktar vi oss till -1,50 till -2,00 D.
anisometropi
nivån av anisometropi inducerad av monovision tolereras vanligtvis väl av patienten, särskilt när de kan anpassa sig till det under en lång tidsperiod. Men skillnader i sfärisk brytning större än 1.75 D mellan ögonen kan ibland tolereras dåligt, särskilt i början, så att patienten kan avvisa monovisionen.
en av mina patienter, en arkitekt från Centralamerika, hade hyperopisk LASIK i sitt icke-dominerande emmetropiska öga för nära korrigering. Han fick ett -2.00 d brytningsresultat i det ögat och klagade bittert till mig om huvudvärk och ögonbelastning inducerad av anisometropi. Jag sa till honom att han behövde vänta på att hans ögon skulle stabiliseras. Han ringde mig från Centralamerika flera gånger under de första 3 månaderna, men efter ett tag hörde jag inte från honom. Nyligen, efter 2 år, kom han tillbaka för att träffa mig och berättade om svårigheten han upplevde. När jag frågade honom om han ville bli av med sin nära syn, sa han eftertryckligt Nej. Han gillade nu sin nära vision och efter 2 år hade anpassat sig till monovision, trots att han var olycklig i början. Hade han varit en lokal patient, han skulle ha avvisat monovision tidigt och sökte en förnyad behandling månader efter operationen. Eftersom han var från en avlägsen plats, var han tvungen att acceptera det och lära sig att anpassa sig. 2 års tid för neural anpassning var tillräcklig för att få honom till acceptans, medan det tidigare var oacceptabelt. Med tillräckligt med tid kan även den mest utmanande patienten lära sig att anpassa sig till monovision.
slutsats
vissa studier i litteraturen tyder på att patientens acceptans efter brytningsmonovisionskirurgi är mellan 72% och 88%;3,5 och framgångsgraden ökar om kontaktlinsrelaterade fel utesluts.2 Även om jag väljer att avstå från kontaktlinsförsöket hos myopiska patienter äldre än 40 år, har jag fortfarande kunnat uppnå patientacceptans i 92.5% av fallen. Hur jag gör detta är genom strategisk patientrådgivning och simulering: (1) visar den närmaste fördelen med monovision med en försöksram, (2) citerar ”större än nio av 10” framgångsgraden1 och alternativ för kostnadsfri återbehandling efter 3 månader om monovisionen anses oacceptabel, (3) berättar för patienter att det är den mest funktionella visionen (Figur 1) Jag kan ge dem under andra hälften av sitt liv, och (4) förklarar att deras hjärna i allt högre grad kommer att lära sig att anpassa och undertrycka den suddiga bilden ju längre de upprätthåller monovision.
eftersom populariteten för brytningskirurgi fortsätter att växa, kommer fler medelålders patienter att fråga om presbyopisk korrigering. Min erfarenhet har visat att tills vi uppnår en sann guldstandard i presbyopi-korrigering är monovision LASIK ett effektivt och rimligt terapeutiskt tillvägagångssätt för dessa patienter. Jag uppmanar varje kirurg att utveckla sina egna kliniska screeningmetoder och patientrådgivningsstrategier för att inkludera monovision-brytningskorrigering där det är lämpligt. Även om andra förfaranden som är tillgängliga utanför USA, såsom asfärisk hyperprolat hornhinneablation, kan anses vara att föredra av vissa, har min egen erfarenhet visat att monovision laservisionskorrigering är dagens mest effektiva sätt att bekämpa frustrationerna av presbyopi i den åldrande befolkningen som söker brytningskirurgi.
Ronald R. Krueger, MD, MSE, är medicinsk chef, Institutionen för brytningsoperation, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr. Krueger är medlem i CRST Europe Global Advisory Board. Han kan nås på tel: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.
- Miranda D, Krueger RR. Monovision laser in situ keratomileusis för pre-presbyopiska och presbyopiska patienter. J Bryter Sug. 2004;20:325-328.
- Jain S, Arora I, Azar DT. Framgång för monovision i presbyopes: granskning av litteraturen och potentiella tillämpningar på brytningskirurgi. Sur Oftalmol. 1996;40(6):491-499.
- Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision resultat i presbyopiska individer efter brytnings surery. Oftalmol. 2001;108:1430-1433.
- Erickson P, McGill EG. Roll av synskärpa, stereoacuity och okulär dominans i monovision patient framgång. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
- Kenneth WW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Binokulär funktion och patienttillfredsställelse efter monovision inducerad av myopisk fotorefraktiv keratektomi. J Katarakt Bryter Surg. 1999; 25: 177-182.