fysiologiska effekter av dekannulering
så du har bestämt dig för att ta ut trakeostomi. Hur kommer detta att se ut från en respiratorisk mekanik punkt fo vy? Det visar sig att det kommer att bli stor skillnad, såvida inte trakeostomiröret var skrattretande litet. Det kommer att finnas några mindre förändringar i patientens andningsfysiologi, främst på grund av att trakeostomi eliminerar mycket anatomiskt dött utrymme genom att avleda luft från övre luftvägarna. När andning genom ett trakeostomirör jämfördes av Chadda et al (2002) med andning genom en normal övre luftväg observerades följande förändringar:
- Tidvattenvolymen ökar med cirka 25%
- denna ökning beror främst på ökningen av det anatomiska döda utrymmet
- andningsarbetet ökar något (med cirka 25-30%)
- andningsresistens och överensstämmelse förblir oförändrade
således måste patienten kunna tolerera en viss ökning av deras andningsarbete, vilket bara beror på det faktum att de nu behöver flytta cirka 25% mer luft för att uppnå samma hastighet CO2-eliminering.
”vad händer med hålet” är en vanlig fråga av yngre läkare. Efter dekanulering stängs stomin vanligtvis av sekundär avsikt under 5-7 dagar, analogt med ett hål för en piercing som har tagits bort. Om stomin är väletablerad och epiteliserad kan läkningen försenas, i vilket fall hålet fortfarande kan smala när sårkontraktion sker. Det resultatet är fortfarande vanligtvis otillfredsställande för patienten (för en läcker slem ständigt från öppningen) och så har olika kirurgiska tillvägagångssätt för stängning av en ihållande stomi beskrivits (t.ex. Shen et al, 2003).
Pre-villkor till decannulation
Följande från ovanstående är det självklart att det första steget innan du ens kan överväga att ta ut trakeostomiröret är att försäkra dig om att patienten kommer att kunna andas utan ventilatorstöd trots den ytterligare ökningen av andningsbelastningen. Utöver detta måste flera andra villkor vara uppfyllda för att dekannuleringen ska lyckas. Man behöver vanligtvis o genom dessa stegvis.
1) fastställa att mekanisk ventilation inte längre behövs. Detta är kontinuerligt med processen för ventilatoravvänjning, dvs den representerar de sista stadierna därav. Långsamt drar du ut ventilatorstöd genom att minska luftvägstrycket och öka perioderna med ventilatorbrist tills patienten kan upprätthålla normalt gasutbyte utan ventilatorstöd under en längre tid. Hur lång är en ”hållbar period”? Tekniskt, en woud måste säga att detta skulle vara resten av deras naturliga liv. Högskoleexamen ger en minimiperiod på 24 timmar. Rumbak et al (1997) använde 48 timmars spontan oassisterad andning i sin studie.
2) fastställa att medvetenhetsnivån är tillräcklig. Återigen definieras” adekvat ” inkonsekvent i litteraturen. Singh et al (2017) och Ceriana et al (2003) väntade tills alla delirious patienter helt återhämtade sina kulor innan de försökte decannulation, medan Enrichi et al (2017) accepterade alla GCS över 8 i sin kohort av hjärnskadade patienter. . I allmänhet dikterar logiken att om dekanulering är icke-palliativ (dvs. för att patienten ska kunna delta i sin egen rehabilitering (och för att få maximal psykologisk nytta av dekanulering) bör deras medvetenhetsnivå vara relativt normal.
3) fastställa att belastningen av sekret är hanterbar. Detta är någon form av en cometition mellan patientens förmåga att producera sputum och patientens förmåga att hosta ut det. Sätt på ett annat sätt, desto större volym seretions, desto effektivare och forcedul måste hostmekanismen vara för att expectorera dem. Det finns förmodligen ingen vetenskaplig metod för att bestämma denna prameter utan att besätta exakta mätningar av sputumviskositet och volym. Som en kompromiss använder de flesta författare freuqency av docuented sugning händelser – till exempel Singh et al (2017) rekommenderar att frekvensen av sugning bör vara mindre än 4 under de senaste 24 timmarna.
hur bra behöver hostan vara? Bach et al (1994) fann att patienter med ett frivilligt hosttoppflöde på mer än 160L/min var mer benägna att lyckas. För att tillgodose det faktum att deras (ofta djupt omedvetna) patienter kanske inte hostar frivilligt, gav enrichi et al (2017) dem nebuliserad citronsyra för deras spirometri.
4) fastställa att den övre luftvägen är patent. Det finns flera sätt att göra detta, allt från mycket vetenskapligt till rent subjektivt. I huvudsak måste man på något sätt visa att det finns tillräckligt obegränsat luftflöde genom övre luftvägarna för att stödja normal andning efter dekanulering. Metoder för att göra detta inkluderar manschettdeflationsprovet som ingår i kollegiets svar på Fråga 17 från det första papperet från 2019 som en viktig del av svaret. Detta består i grunden av att tömma manschetten på trakeostomi och observera vad som händer.
vissa människor ockluderar också trakeostomiröret (”capping” eller ”corking” är vad det kallas), vilket är en intressant manöver eftersom det markant ökar luftvägsmotståndet. I huvudsak blir den utjämnade trakeostomin en luftvägsobstruktion och tar upp 10-12 mm av den inre trakealdiametern. Logiskt, som ett test av andningsorganen därallt detta är vettigt, för säkert om patienten kan andas effektivt förbi denna obstruktion, kommer de säkert att andas ännu bättre när den tas bort. Hur länge håller du dem så? Enrichi et al (2017) föreslog att 72 timmar skulle räcka.
om patienten misslyckas med denna studie (dvs. deveops andningsbesvär eller stridor) är det oklart om detta händer på grund av ökat luftvägsmotstånd eller eftersom den övre luftvägen på något sätt är onormal. De flesta författare rekommenderar att utföra en endoskopisk bedömning av övre luftvägarna för att säkerställa att det inte finns någon konstig flik av granulationsvävnad som växer där inne. Vissa människor gör det rutinmässigt för att se undersöka övre luftvägarna innan dekanulering av någon patient, men Rumbak et al (1997) hade visat att detta inte är nödvändigt (dvs. om du passerar
om den övre luftvägen verkar normal kan man dra slutsatsen att den begränsade trakeostomin skapade för mycket av en obstruktion och kan istället välja att minska den (dvs. byta ut den mot ett rör med mindre yttre diameter). Med ett mindre trakeostomirör kan patienten ha lättare att andas och ringa. Nackdelen med att minska röret är den mycket verkliga möjligheten att röret blir för litet för att manschetten ska täppa till luftröret utan läckage, vilket gör det omöjligt att ventilera patienten ordentligt med positivt tryck. Samtidigt, med den inre rördiametern nu mycket mindre, kommer patienten att få det mycket svårare att andas spontant.
eftersom både spontan och stödd ventilation försvåras genom nedskärning, representerar övningen en intressant försök att överleva för patienten. Ett alternativ till nedskärning är användningen av en fenestrerad trakeostomi som gör att man kan öppna den övre luftvägen för vocalisation genom att ta bort den icke-fenestrerade inre kanylen. Detta är inte heller utan dess nackdelar: till exempel kan vävnad herniera in i fenestrationen, ockludera luftvägen, eller den inre kanylen kan otillbörligt lämna fenestrationen.
5) fastställa att luftvägsskyddande reflexer är tillräckliga, dvs. försäkra dig om att patienten – om dekanuleras-inte omedelbart aspirerar. Det finns flera sätt att göra detta. För en lågteknologisk lösning kan man ge patienten en oral matbolus bestående av ischips färgade med ett icke-irriterande blått färgämne som Evans Blue, och sedan observera för blåfärgade trakeala aspirater. Med manschetten nere kommer den aspirerande patienten att utveckla en blå missfärgning av deras trakealsekretioner. Först beskrivet av Cameron et al i 1973, har detta test haft en historia av patchy aceptance, med maj folk klagar över sin dåliga noggrannhet. En nyare studie av Belafsky et al (2010) rapporterade att känsligheten för detta test är 82% eller 100% om patienten är mekaniskt ventilerad. Detta var tillräckligt bra för att göra det till en del av protokollet utvecklat av Enrichi et al (2017).
en ännu mer lågteknologisk lösning skulle vara att visa att patienten har en intakt hosta och gagreflexer genom att testa dem kliniskt, vilket är vad de flesta verkar göra i sin rutinpraxis.
underlåtenhet att dekanulera
låt oss säga att patienten misslyckas med bedömningen, eller de är så gränsöverskridande att det är omöjligt att med säkerhet förbinda sig till en åtgärd. Vad skulle man göra? O ’ Connor et al beskriver alternativen, som inkluderar:
- närma sig kirurgiska specialiteter för hantering av övre luftvägsobstruktion, om det finns någon tillgänglig operativ hantering för obstruktionen
- försök att dekanulera ändå, men med hjälp av en trakeal distansanordning (analog med en iscensatt extubation)
- använd en naspharyngeal luftväg för att suga patienten om deras utsöndringsclearance är otillräcklig
- placera en mini-trakeostomi för sekretionclearance
- ge upp och placera en långvarig trakeostomi med en inre kanyl
ett praktiskt tillvägagångssätt för dekanteringsbedömningen
denna lista, som lider av ofullständighet, liksom någon annan sådan lista, erbjuds här inte som ett sätt att utbilda en redan utbildad läsare, utan snarare som ett sätt att erbjuda ett praktiskt alternativt svar på Fråga 17 från det första papperet av 2019.
- adekvat gasutbyte vid avstängning av mekaniskt ventilatorstöd:
- överleva av ventilatorn i minst 24 timmar
- kräver minimal syresättningsstöd:
- ”blåsa över” av fuktad gas, dvs en T-Bit försök
- HME med rumsluft eller minimalt extra syre, t.ex. en ”svensk näsa”.
- inga planerade förfaranden inom en snar framtid som kan kräva obligatorisk mekanisk ventilation
- förutsättningar för en dekanteringsförsök:
- Sekretionsvolym
- Färre än 4 sugepisoder under de senaste 24 timmarna
- ingen tillstötande suppurativ lungsjukdom
- intakta luftvägsreflexer
- gagreflex närvarande
- hostreflex närvarande
- intakt sensorium
- medvetenhetsnivå bör vara tillräckligt hög för att upprätthålla samarbete med fysioterapi och vårdpersonal under perioden efter dekanulering
- tillfredsställande muskelkraft
- maximalt expiratoriskt toppflöde på över 160 L/min med hosta
- om patienten inte uppfyller dessa förutsättningar, manschettdeflationsförsöket måste försenas
- Sekretionsvolym
- Manschettdeflationsförsök
- Töm trakeostomimanschetten
- säkerställa tillräcklig syresättning och ventilation med trakeostomin fortfarande patent
- därefter ockludera trakeostomin
- observera i 72 timmar
- om det inte lyckas, utför videoendoskopi eller CT-avbildning av de övre luftvägarna för att bestämma orsaken
- test för aspiration under denna tid (blått färgämne Test)