Dermatopathology

Inflammatory skin diseases

Created 2008.

inlärningsmål

• definiera vanliga termer som används i dermatopatologi av inflammatoriska hudsjukdomar
• Beskriv de patologiska egenskaperna hos vanliga inflammatoriska hudsjukdomar
• beskriv potentiella fel i dermatopatologisk diagnos

introduktion

patologiska förändringar kan uppstå i epidermis, dermis och/eller subkutan vävnad. Mönstret av förändringar kan göra det möjligt att ställa en diagnos eller det kan vara ospecifikt. Utseendet på många hudsjukdomar varierar i olika stadier av deras utveckling och kan förändras genom försök till behandling och sekundära förändringar som repor eller infektion.

att förstå terminologin som används för att beskriva patologiska förändringar i huden hjälper till att tolka patologirapporter. Den rapporterande patologen kommer i allmänhet att ställa eller föreslå en diagnos eller möjliga diagnoser, men det är särskilt viktigt vid inflammatoriska tillstånd att rapporten korreleras med de kliniska egenskaperna. Om de kliniska och patologiska diagnoserna inte stämmer, bör fallet diskuteras med patologen för att komma fram till en konsensusdiagnos (eller åtminstone överens om att en bestämd diagnos inte är möjlig i detta skede).

patologin för följande hudsjukdomar kommer att beskrivas.

• Eczema
• Psoriasis
• Lichen planus
• Bullous pemphigoid
• Vasculitis
• Granuloma annulare
• Acne

Terminology in dermatopathology

Descriptions refer to routine sections stained with haematoxylin and eosin (H&E).

epidermala förändringar

pseudoepiteliomatös hyperplasi

hyperplasi	ökning av antalet celler
hyperkeratos	förtjockning av stratum corneum
orthokeratos	hyperkeratos utan parakeratos
parakeratos	tillplattade keratinocytkärnor i stratum corneum
follikulär pluggning	hyperkeratos i hårsäcken
hypergranulosis	förtjockat granulärt skikt (kan ha associerat hyperkeratos)
Hypogranulos	minskad tjocklek av granulärt skikt (kan ha associerad parakeratos)
Acanthosis	förtjockat skivepitelskikt
Psoriasiform hyperplasi	regelbunden akantos, med förlängning av rete-åsar, som ses i kronisk plackpsoriasis
papillomatos	höjning av intilliggande dermala papiller över den omgivande epidermala ytan
omfattande akantos som simulerar väl differentierad skivepitelcell carcinoma
Epidermal atrophy	Decreased thickness of epidermis
Cellular vacuolisation	Intracellular clear rounded spaces
Spongiosis	Intercellular oedema between keratinocytes (sometimes associated with exocytosis)
Exocytosis	Inflammatory cells within epidermis (usually refers to lymphocytes, and implies a benign process)
Acantholysis	Separation and rounding up of keratinocytes because of loss of intercellular adhesions
Dyskeratosis	Abnormally or prematurely keratinised eosinophilic keratinocytes, identified by prominent eosinophilic (red-staining) cytoplasm
Colloid bodies	Non-nucleated eosinophilic deposits in lower epidermis or upper dermis formed from the intracellular filaments of dead keratinocytes, and may entrap immunoglobulin or fibrin
Corps ronds and grains	Acantholytic dyskeratotic cells
Apoptosis	‘Programmed cell death’ of individual cells. Producerar kolloidkroppar (som initialt kan innehålla krympta mörka kärnor).
vakuolär degeneration	skada på basalskiktet, med intracellulärt ödem och vakuoler. Kan associeras med kolloid kroppsbildning och tydliga utrymmen vid dermal-epidermal korsning, vilket ibland resulterar i en subepidermal blister.

epidermala förändringar

dermala förändringar

melanininkontinens	melanin i övre dermis efter skador på basala celler
dermal atrofi	minskad tjocklek på dermis
ödem	ackumulering av interstitiell vätska (kan vara svår att identifiera och kan ha ett liknande utseende som mucin)
hyalinisering	ackumulering av tät ’hård utseende’ eosinofil acellulärt material (fläckar röd/rosa)
Solelastos	ackumulering av basofilt material (grå/blå) i övre dermis av fotoåldrad hud
skleros	Hyaliniserat kollagen med minskade fibroblaster
Mucin	blekblå trådliknande eller granulär färgning. Större mängder ’myxomatös’ (urtvättad), liknar ödem
förkalkning	Mörkblå spröda avlagringar: metastatisk – kan involvera blodkärl; Dystrofisk-påverkar skadad vävnad
hemosiderin	brunt järnhaltigt pigment från sönderdelade röda blodkroppar. Måste differentieras från melanin.
Cleft	tomt utrymme som tidigare innehöll material som har lösts upp i vävnadsbehandling såsom vätska, kristaller eller lipid

celler

neutrofiler	kallas ofta ”polymorfer”. Hypersegmenterade kärnor; celler grupperade i abscesser eller spridda i epidermis. I stort antal i dermis i infektioner och ’neutrofila’ dermatoser såsom Söt syndrom, pyoderma gangrenosum, och hidradenitis suppurativa.
eosinofiler	segmenterade kärnor. Uppenbara många Röda (eosinofila) granuler i cytoplasman. Associerad med bullös sjukdom (särskilt bullös pemfigoid), eosinofil cellulit, Hypereosinofilt syndrom, eosinofil granulomatos med polyangiit, allergier, läkemedelsreaktioner, parasitisk infestation och insektsbett, men är inte specifik. Kan hittas i epidermis eller dermis.
neutrofiler och eosinofiler	exempel är läkemedelsutbrott, kronisk spontan urtikaria, urticarial vaskulit, granuloma faciale och Schnitzler syndrom
plasmaceller	urtavlan kärnor, paranukleär clearing. Karakteristisk för kronisk inflammation nära slemhinnor och ses ofta runt invasiva tumörer.
lymfocyter och histiocyter	den dominerande celltypen i de flesta inflammatoriska hudsjukdomar. Histiocyter är makrofager och kan ses ha uppslukat skräp. Lymfocyter observeras karakteristiskt i en viral exanthem, Pigmenterad purpura, gyrat erytem, polymorf ljusutbrott, lupus tumidus och kutan lymfoid hyperplasi.
multinukleära jätteceller	stora celler som innehåller flera kärnor, som vanligtvis bildas av histiocyter, men det finns flera olika typer, vilket kan föreslå särskilda infektioner eller tumörer.
granulom	nodulärt aggregat av histiocyter och andra inflammatoriska celler. Det finns flera subtyper, vilket kan föreslå specifika infektiösa eller icke-infektiösa orsaker.
röda blodkroppar	Extravaserade i epidermis (sällsynt) eller dermis
mastceller	klassiskt har ett stekt äggutseende, men kan vara spindel-eller stellatformade och mycket svåra att identifiera utan speciella fläckar.

vanliga mönster

det finns två huvudskolor om hur inflammatoriska dermatoser ska beskrivas, men båda är i huvudsak ett sätt att kategorisera förändringar i igenkännliga övergripande breda vävnadsreaktionsmönster och sedan hem på mer subtila förändringar för att komma fram till en diagnos. Den ena är till stor del baserad på epidermala förändringar (spongiotisk, lichenoid, psoriasiform eller bullous), medan den andra identifierar det grundläggande mönstret för inflammatorisk cellinfiltration (ytlig perivaskulär, ytlig och djup perivaskulär, diffus dermatit, nodulär dermatit och vesikulär). Båda systemen har sina fördelar, och många dermatopatologer använder en kombination av båda.

perivaskulär dermatit	inflammatoriska celler är grupperade runt blodkärlen. Vid ytlig perivaskulär dermatit påverkas de djupare dermala kärlen inte; i ytliga och djupa påverkas alla.
lichenoid dermatit	ett infiltrat av lymfocyter påverkar och döljer den basala epidermis, klassiskt med ett bandliknande mönster. Ibland är infiltratet fläckigt. Det finns associerad basalcelldegenerering.
spongiotisk dermatit	typiskt för eksem visar epidermis fläckig spongios, nästan alltid med associerad exocytos av lymfocyter.
diffus dermatit	en tät dermal infiltrering av blandade inflammatoriska celler som inte bildar uppenbara diskreta knölar.
nodulär dermatit	täta infiltrat av inflammatoriska celler i dermis, ofta ordnade i knölar.
vesikulär eller bullös dermatit	ett utrymme bildas i vävnaden (vanligtvis med vätskeansamling) för att bilda en blåsor. Blåsor kategoriseras efter deras plats (intraepidermal,vanligtvis subkorneal eller suprabasal eller sub-epidermal).
normal hud	kliniskt utseende eller misstänkt diagnos kan vägleda patologen att undersöka mer noggrant och få speciella fläckar för ytsvampar, mucin, mastceller etc.

vanliga hudsjukdomar

vanliga hudsjukdomar har karakteristiska mikroskopiska utseende. En biopsi är ofta inte nödvändig i typiska fall eftersom en diagnos kan ställas kliniskt. I mindre typiska fall kan patologin vara till stor hjälp. Histologisk diagnos är emellertid inte alltid specifik i dessa fall eftersom de många inflammatoriska hudsjukdomarna har överlappande egenskaper, och utseendet kan markant förändras genom försök till behandling och tillståndets kronicitet.

eksem / dermatit

ett antal hudsjukdomar kallas ekosematös, där det finns diffus illdefinierad skalning och klåda. Svullnad och blåsor kan uppstå vid akut eksem. Eksem eller dermatit är ofta synonymt. Länk till en klinisk beskrivning av dermatit.

de histologiska egenskaperna hos eksem är:

• Spongios (som kan vara fläckig) vid akut eksem med associerad lymfocytexocytos
• Acanthosis (tjock hud) vid kronisk eksem
• parakeratos och en (vanligtvis ytlig) perivaskulär lymfohistiocytisk infiltrera
• Excoriation och tecken på gnidning (oregelbunden akantos och vinkelrätt orientering av kollagen i dermala papiller) i kroniska fall (lichen simplex).

histologiska egenskaper hos eksem

Psoriasis

det finns olika subtyper av psoriasis, en vanlig dermatos med väl avgränsade erytematösa skaliga plack. Länk till en klinisk beskrivning av psoriasis.

på grund av psoriasis dynamiska karaktär visar denna sjukdom ofta inte alla klassiska histologiska egenskaper, men de typiska förändringarna av kronisk plackpsoriasis är:

• hyperkeratos: består huvudsakligen av parakeratos, vissa orthokeratos
• neutrofiler i stratum corneum (Munros mikroabscesses) och skivepitelcellskikt (spongiform pustler av Kogoj)
• Hypogranulosis
• Epidermis är tunn över dermala papiller (tunna suprapapillära plattor)
• regelbunden akantos, ofta med klubbade rete-åsar
• relativt liten spongios
• dilaterade kapillärer i dermala papiller
• perivaskulär lymfohistiocytisk infiltrera.

histologiska egenskaper hos psoriasis

Lichen planus

Lichen planus är den idiopatiska versionen av en grupp lichenoidstörningar som kännetecknas av skalning av papler eller plack. Länk till en klinisk beskrivning av lichen planus.

de histologiska egenskaperna hos lichen planus är:

• Orthokeratosis
• Hypergranulosis
• oregelbunden akantos med sågtandade rete-åsar (äldre lesioner)
• Kolloidkroppar i nedre epidermis och övre dermis
• Kondenseringsdegenerering av basskiktet
• lichenoid lymfohistiocytisk infiltrera i övre dermis (gränssnittsdermatit) och ibland i epidermis
• Melanininkontinens.

majoriteten av lymfocyter i det ofta täta infiltratet är minnesceller, identifierade med hjälp av histokemi med positiva CD8-och CD45 RO-markörer.

Direkt immunofluorescens avslöjar nästan alltid fibrinogen i kolloidkropparna. Ibland detekteras även IgM och komplement. Immunofluorescensmönstret är inte diagnostiskt eftersom samma reaktanter också kan ses i systemisk lupus erythematosus och erythema multiforme.

histologiska egenskaper hos lichen planus

Bullous pemphigoid

Bullous pemphigoid är den vanligaste subepidermala blåsningssjukdomen. Länk till en klinisk beskrivning av bullous pemphigoid.

de histologiska egenskaperna hos bullous pemphigoid är:

• Subepidermal blister
• livskraftigt tak över ny blister, nekrotisk över en gammal blister
• variabel perivaskulär infiltrat (lymfocyter, histiocyter, eosinofiler)
• Pre-bullous lesioner kan visa spongios med eosinofil exocytos (eosinofil spongios).

Direkt immunofluorescens avslöjar IgG-och komplementavlagringar i källarmembranzonen. (Biopsier för fluorescens bör helst tas från erytematösa men ännu inte bullösa områden.) Indirekt immunofluorescens kommer att detektera cirkulerande antikroppar. ELISA kommer att vara positiv till 180 och 230kd BP-antigener 2 respektive 1. Med hjälp av hud separerad av en saltdelnings process ses immunoreaktanter att binda till blåsans tak.

histologiska egenskaper hos bullous pemphigoid

vaskulit

systemisk vaskulit kan påverka huden och vaskulär skada kan vara huvudfunktionen eller en sekundär egenskap i flera hudsjukdomar. Länk till en klinisk beskrivning av kutan vaskulit.

de histologiska egenskaperna de har gemensamt är:

• skador på kärlväggen: nekros, hyalinisering, fibrin
• Invasion av inflammatoriska celler i kärlväggar
• extravasering av röda blodkroppar (ospecifik)
• kärnstoft från leukocytoklasi av neutrofiler (ospecifik) typisk för vissa typer av vaskulit, därav leukocytoklastisk vaskulit)
• svåra fall kan uppvisa ischemisk nekros i epidermis.

histologiska egenskaper hos leukocytoklastisk vaskulit

Granuloma annulare

Granuloma annulare är den vanligaste granulomatösa sjukdomen i huden. Dess orsak är okänd. Länk till en klinisk beskrivning av granuloma annulare.

de histologiska egenskaperna hos granuloma annulare är:

• Normal epidermis
• centrala foci av dermal kollagendegenerering (nekrobios) och mucinackumulering
• Palisading av histiocyter
• Multinucleate jätteceller
• enkel arkivering av inflammatoriska celler mellan kollagenbuntar (’upptagen’ dermis).

Acne

Acne är en speciell form av follikulit. Länk till en klinisk beskrivning av akne.

de histologiska egenskaperna hos akne är:

• follikulär pluggning med infångade bakterier och hår
• Intrafollikulära pustler
• bristad pilosebaceous apparat
• blandad perifollikulär inflammatorisk infiltrera
• ibland abscesser, sinuskanaler och ärrbildning.

potentiella fel i diagnosen

allmänna patologer och erfarna dermatopatologer rapporterar vad de ser. Deras jobb är lättare om en utbildad och erfaren specialist dermatolog ger dem en bra historia och klinisk differentialdiagnos och noggrant utvald stor hudbiopsi. Men många histologi rapporter är från dåliga prover med otillräcklig klinisk information.

inflammatoriska dermatoser kan lokaliseras eller generaliseras, men en biopsi ger endast patologen ett litet prov, vilket kanske inte är representativt för sjukdomen som helhet.

• biopsin kan ha tagits från fel skada; patienter kan ha mer än en hudskada eller utbrott.
• biopsin får inte innehålla diagnostiskt material.
• biopsin kan vara fragmenterad eller krossad.
• teknikern kan ha felaktigt orienterat vävnaden vilket resulterar i horisontella snarare än vertikala sektioner.
• Det kan finnas andra behandlingsfel
• felaktig diagnos kan uppstå på grund av otillräcklig information på förfrågningsformuläret; olika sjukdomar med liknande patologi kan förekomma i olika åldrar eller på olika kroppsställen. Till exempel kan pigmentering vara ras eller patologisk ursprung.
• mikroskopi kan verka normalt trots den ganska uppenbara kliniska sjukdomen. Till exempel, om en cellinfiltration inte kan identifieras på rutinmässig hematoxylin och eosin (H&E) färgning.
• förändringar kan vara för subtila för att diagnostisera om lesionen är mycket tidigt i sin utveckling.
• sekundära förändringar döljer primär patologi. Dessa inkluderar excoriation, sårbildning, läkning, infektion, nekros och fibros.
• den tunna sektionen som undersöks av patologen får inte innehålla någon del av lesionen som finns i en annan del av originalprovet.
• tät cellulär infiltration kan dölja närvaron av en annan patologisk egenskap, vilket förhindrar dess identifiering.
• två helt olika hudsjukdomar kan verka liknande under mikroskopet.

aktivitet

hitta en dermatopatologirapport om inflammatorisk hudsjukdom. Skriv om rapporten i lekvillkor.

se smartphone-appar för att kontrollera din hud.