Diagnos och behandling av hypotermi

hantering

förutom de fallspecifika terapier som nämns ovan gäller vissa allmänna principer för alla patienter. Om sängglukosprovning inte är tillgänglig är en studie av glukos motiverad eftersom de flesta patienter har tömt sina glykogenbutiker och hypotermi maskerar de kliniska tecknen på hypoglykemi. Tiamin kan också ges empiriskt till alla patienter eftersom en patients historia av alkoholmissbruk kanske inte är tillgänglig och tiamin har minimala biverkningar. Våta kläder ska tas bort och bytas ut med filtar för isolering. Överdriven rörelse och placering av nasogastriskt rör bör undvikas eftersom dessa har visat sig fälla ut ventrikelflimmer. Aggressiv återupplivning med uppvärmd vätska hjälper till att övervinna uttorkning orsakad av kall diurese.

i allmänhet bör steroidtillskott inte ges empiriskt till alla patienter. Stressdossteroider bör begränsas till patienter med en historia av känd binjurinsufficiens och de vars kroppstemperatur misslyckas med att normalisera trots användning av lämpliga uppvärmningstekniker.

kardiovaskulär undersökning av patienter med hypotermi är extremt svår. Eftersom pulser kan vara svåra att uppskatta utan Doppler-ultraljud rekommenderar American Heart Association (AHA) att palpera för pulser i minst 30 till 45 sekunder innan hjärt-lungåterupplivning påbörjas.12 en myriad av elektrokardiografiska förändringar kan ses hos patienter med hypotermi, allt från takykardi till bradykardi till förmaksflimmer med långsamt ventrikulärt svar på ventrikelflimmer och asystol. Förlängning av PR -, QRS-och QT-intervall; J-vågor (Figur 1); och efterlikning av akuta koronarsyndrom kan också ses.

även om de flesta dysrytmier kommer att korrigeras med uppvärmning ensam, bör ventrikelflimmer behandlas med defibrillering. Om initialt misslyckas, bör ytterligare försök till defibrillering och användning av intravenösa läkemedel hållas kvar tills patienten värms till över 30 c (86 F) medan grundläggande livsstöd fortsätter.13 de flesta andra dysrytmier kräver ingen specifik behandling och kommer att lösa spontant med återuppvärmning. Om patienten värms upp och ventrikelflimmer kvarstår, kräver de nuvarande AHA-riktlinjerna användning av amiodaron.14

återuppvärmning

hos patienter med hypotermi bör beslutet att använda passiva eller aktiva återuppvärmningstekniker baseras på flera kliniska parametrar och graden av hypotermi (Figur 2). Passiv uppvärmning kan användas som den enda behandlingsmodaliteten hos patienter med mild hypotermi och innebär att patienten flyttas till en varm, torr miljö och ger tillräcklig isolering. För att passiv uppvärmning ska lyckas måste patienten ha intakta termoregulatoriska mekanismer, normal endokrin funktion och tillräckliga energilager för att skapa endogen värme. En nackdel med passiv uppvärmning är att kroppens kärntemperatur stiger mycket långsamt.

aktiv extern återuppvärmning är helt enkelt applicering av värme direkt på huden och är endast effektiv i närvaro av intakt cirkulation som kan återföra perifert uppvärmt blod till kärnan. Varmvattenflaskor och värmedynor (appliceras endast på trunkala områden) kan orsaka brännskador på kall och vasokonstrikt hud. Varmluftsvärmesystem (t.ex. Bair Hugger temperaturhanteringsenheter tillverkade av Arizant Healthcare Inc.) är ett effektivt sätt att initiera värmeöverföring via konvektion under aktiv extern uppvärmning.15 en relativt ny teknik för aktiv extern uppvärmning är användningen av arteriovenösa anastomoser. När de öppnas och värms upp, bär dessa små organ som ligger under huden uppvärmt subkutant venöst blod till kroppens kärna. Öppning kan åstadkommas genom nedsänkning av händer eller fötter i 45 CCR (113 FCR) vatten, eller genom att applicera undertryck när underarmen sätts in i en speciell anordning som innehåller uppvärmd luft i ett vakuum på -40 mm Hg. Den kliniska användbarheten av denna metod undersöks fortfarande.16

en viktig komplikation av aktiv extern återuppvärmning är ”kärntemperatur afterdrop”, vilket resulterar när kallt perifert blod snabbt återvänder till hjärtat. Historiskt har detta lett till många obefogade dödsfall eftersom patienterna ansågs bli värre och återuppvärmningen avbröts. Denna komplikation kan minimeras genom att alltid använda minimalt invasiv kärnuppvärmning före aktiv extern uppvärmning.

dessutom kan” rewarming acidosis ” uppstå när poolad mjölksyra från periferin förenar den centrala cirkulationen. Perifer vasodilatation som svar på aktiv extern rewarming kan orsaka venös pooling och ”rewarming shock.”På grund av dessa komplikationer kan patienter försämras kort innan de börjar förbättra sig. Den kanske mest effektiva aktiva externa uppvärmningsmetoden som minimerar komplikationer är Bair Hugger; enligt resultaten från en studie15 som använde denna modalitet inträffade ingen återuppvärmningschock eller efterdropp.

aktiva kärnuppvärmningstekniker finns på ett spektrum av invasivitet och potentiella komplikationer. För närvarande jämför inga studier en modalitet med de andra; således beror den valda metoden på tillgängliga kliniska resurser. Luftvägarna värma med fuktad syrgas vid 40°C (104°F) görs enkelt, ökar kärntemperatur med 1,0°C (1.8°F) till 2,5°C (4.5°F) per timme, och minskar avdunstning värmeförluster via andning.17 intravenösa vätskor (företrädesvis 5 procent dextros och normal saltlösning) bör upphettas till 40 C till 45 C. Uppvärmning intravenösa vätskor kan åstadkommas enklast med hjälp av en blod varmare, men en mikrovågsugn kan användas, om kalibreras i förväg.18 dessa två metoder för aktiv kärnuppvärmning har minimala nackdelar och bör genomföras på alla patienter, utom de som endast behöver passiva återuppvärmningsåtgärder.

den mest effektiva metoden för aktiv kärnuppvärmning är extrakorporeal bloduppvärmning, uppnådd genom kardiopulmonär bypass, arteriovenös återuppvärmning, venovenös återuppvärmning eller hemodialys. Dessa tekniker är mycket effektiva och ökar kärntemperaturen med 1 C till 2 C (3,6 F) var tredje till fem minut.19 En retrospektiv studie20 av 32 patienter med svår hypotermi som behandlades med kardiopulmonell bypass visade en överlevnad på 47 procent vid sju års uppföljning. Tyvärr kommer inte alla vårdcentraler att ha tillgång till denna invasiva behandlingsmetod.

aktiv kärnuppvärmning kan också åstadkommas genom varm sköljning av flera kroppshåligheter. Mag -, kolon-och urinblåssköljning har långsammare hastigheter av ökad temperatur (1,0 C till 1,5 C ) sekundärt till ett begränsat område för värmeväxling.2 peritonealdialys med normal saltlösning, lakterade ringers eller en dialysatlösning uppvärmd till 40 C till 45 C med en hastighet av 6 till 10 L per timme har visat sig öka kroppstemperaturen med 1 C till 3 C (5,4 f) per timme i kombination med uppvärmt syre.21 Det bör understrykas att alla dessa metoder är långsamma och endast ska användas hos patienter med måttlig till svår hypotermi om extrakorporeal bloduppvärmning inte är tillgänglig.

aktiv kärnuppvärmning via sluten bröstsköljning innebär placering av ett stort hål 2,2 C (36 F) eller 3,3 C (38 f) torakostomirör i midaxillärlinjen och en annan i midklavikulärlinjen för att ge ett inflöde och utflödeskanal för uppvärmd normal saltlösning. Öppen thoraxsköljning innebär direkt mediastinal bevattning efter torakotomi och kärnkroppstemperaturen kommer att öka med 8 kg C (14.4 msk f) per timme. I en retrospektiv studie hade 22 patienter som fick en thorakotomi på akutavdelningen en överlevnad på 71 procent. Vänster sida ska endast användas om patienten har en icke-perfuserande rytm, eftersom ventrikelflimmer kan induceras oavsiktligt genom att irritera det kalla myokardiet.

DISPOSITION

den lägsta initiala temperaturen som registrerades hos ett barn som överlevde från hypotermi var 14,2 C (57,6 F), 23 och hos en vuxen var 13,7 C (56,7 f).24 dessa fakta ger trovärdighet till ordspråket att en patient inte är död förrän han eller hon är varm och död. Återupplivning bör inte avbrytas, även hos en patient som verkar vara död, tills kärnkroppstemperaturen är större än 30 C till 32 C (89,6 F) och fortfarande inga tecken på liv är uppenbara.12 med uppenbarligen dödliga traumatiska skador eller” inte återuppliva ” status, eller om räddare kommer att äventyras av evakuering, kan patienter uttalas döda på platsen. Patienter med mild hypotermi kan skickas hem efter uppvärmning, medan patienter med måttlig till svår hypotermi bör tas in för observation och fortsatt utvärdering efter stabilisering.