distorsion av luktuppfattning: diagnos och behandling

Abstrakt

kliniskt kan olfaction misslyckas på något av tre sätt: (i) minskadkänslighet (hyposmi, anosmi) och två typer av distorsion (dysosmi); (ii)förvrängd kvalitet hos en luktstimulering (troposmi); (iii) uppfattad luktnär ingen lukt är närvarande (phantosmi, hallucination). Förvrängningarna ärvanligtvis mycket mer upprörande för en persons livskvalitet än en enkel förlust.En ipsilatersal förlust av luktkänslighet identifieras ofta inostril med någon typ av luktförvrängning. Patofysiologin för astimulerad distorsion (troposmi) är sannolikt ett minskat antal funktionerolfaktoriska primära neuroner så att en ofullständig karakterisering av theodorant görs. I phantosmia inkluderar två möjliga orsakssamband en abnormalsignal eller hämning från de primära luktneuronerna eller periferalolfaktoriska eller trigeminala signaler som `utlöser’ en central process. Klinikens mål är att noggrant definiera problemet (t. ex. smak kontra lukt, verkligt kontra uppfattat, en mot två näsborrar), för att utföra lämpligaundersökning och testning och för att ge terapi om möjligt. Behandling inkluderarförsäkring utan aktiv terapi (eftersom många av dessa kommer naturligtvislösas), aktuella mediciner, systemiska mediciner, anestesi till delar av näsan och sällan hänvisning till kirurgisk excision av olfaktoriska neuroner.Endoskopiska transnasala operationer har fördelen att behandla phantosmia ochibland tillåter en återgång av olfaktorisk förmåga efter operationen.

Inledning

luktsinnet ger människor värdefulla bidrag från kemikaliemiljön runt dem. När denna inmatning minskas eller förvrängs, disabilityand minskad livskvalitet rapporteras(Miwa et al., 2001).Syftet med detta dokument är att presentera en översyn av den nuvarande clinicalförståelse av lukt snedvridningar, hur de kan utvärderas andtherapies att behandla detta försvagande tillstånd. Tyvärr forskning påmänniskor med detta tillstånd är praktiskt taget obefintliga.

den mänskliga luktsansen misslyckas vanligtvis på ett av tre sätt(Leopold och Myerrose, 1994).En är en intensitetsminskning som resulterar i minskad luktkänslighet(hyposmi eller anosmi). De andra två är kvalitetsförändringar med en snedvridning avden upplevda lukten. En typ av förvrängning uppstår när inandade luktämnen inte har samma ’lukt’ eller `lukt’ som ihågkommen (troposmia, ’att vrida eller vända luktsansen’) (Leopold,1995). Den andra typen av förvrängning är uppfattningen av en lukt(vanligtvis obehaglig) när det inte finns något luktämne i miljön (phantosmia,hallucination). Dessa snedvridningar är vanligtvis mycket mer störande för apersons liv än en enkel förlust, eftersom de upprepade gånger påminns om problemet.

termerna som används för att beskriva olfaktoriska snedvridningar har varit förvirrande i thepast, men i allmänhet används följande termer nu. ’Dysosmi’ kan användasför att beskriva eventuell snedvridning av luktsansen. ’Troposmia’ eller ’parosmia’ beskriver den upplevda snedvridningen när det finns en luktstimulans närvarande.’Phantosmia `(varar längre än några sekunder) och’olfaktorisk hallucination’ (varar bara några sekunder) beskriver uppfattningen av en lukt (vanligtvisobehaglig) när det inte finns någon luktstimulans närvarande. Försiktighet måste dock användas meddessa termer, eftersom Dorlands Illustrated MedicalDictionary (1988) definierar’ parosmia `som’någon sjukdom eller perversion av luktsinne’. 2000 års utgåva av Dorland ’s motsvarar faktiskt ’parosmia’och ’ dysosmia’.Dessa definitioner kan potentiellt beskriva en enkel luktförlust eller antingentyp av förvrängning. På grund av detta kommer’ troposmia ’ att användas i detta papper för att beskriva en stimulerad luktförvrängning. ’Cacosmia’ är också en termibland används. Det är uppfattningen om en dålig lukt utan luktstimulans eller en obehaglig phantosmia.

etiologin för den förvrängda uppfattningen i troposmi är inte klar. Två allmänna möjligheter inkluderar en ’perifer’ teori där förlusten av fungerande luktneuroner resulterar i oförmågan att bilda en fullständig’ bild ’ av luktämnet (Leopold etal., 1991) eller en’ central ’ teori där integrativa ellertolkningscentra i hjärnan bildar en förvrängd lukt(Leopold och Myerrose, 1994).Phantosmias (de ostimulerade uppfattningarna av lukt som varar längre än några minuter) tros också ha antingen perifer eller central orsakssamband eller en kombination av de två. Perifert kan’ rogue ’ neuroner som avger abnormala signaler till hjärnan eller en förlust av hämmande celler för att normalt fungera olfaktoriska neuroner vara fel(Leopold et al.,1991). Centralt kunde ett område med hyperfungerande hjärnceller generera denna luktuppfattning (Leopold och Meyerrose, 1994). Kliniskt verkar det möjligt att en perifer utlösare från en kemosensorisk eller eventrigeminal stimulans kan signalera en central uppfattning om lukt(Leopold et al.,2002). De flesta av de phantosmia patienter vi har sett kan börja theodor perception med en liten nasal sniff eller nysa och de går till greatlengths att undvika nasal luftflöde.

noggrann utvärdering av individer med olfaktoriska snedvridningar föreslårbevis för båda dessa teorier. Perifera orsaker föreslås avhitta att de flesta individer med snedvridningar har en intensitetsförlust tillsammans med förvrängningen. De kommer också att säga att förvrängningen var värre medanförlusten inträffade, till exempel de första timmarna efter huvudtrauma eller förlust av luftvägsinfektion. Phantosmia är nästan alltid värre iostril med minst luktförmåga och de phantosmier som förekommer iendast en näsborre kan elimineras genom att ockludera luftflödet eller bedöva den olfaktoriska slemhinnan i den näsborren. Slutligen visar olfaktorisk histopatologi avindivider med phantosmia ett minskat antal neuroner, en större andel omogna till mogna neuroner och störd tillväxt av olfaktoriska axoner(Leopold et al., 1991, 2002).

det finns också bevis för centrala orsaker till luktförvrängning. Det finnsen känd olfaktorisk aura som ibland kan följa anfall. Detta typisktvarar bara några sekunder. Vissa individer med phantosmias har commentedthat de kan `känna’ en fantom lukt kommer innan det faktiskt anländer.På samma sätt har några av de människor vars phantosmia har botats genom excision avolfaktorisk epitel har kommenterat att det fortfarande finns en känsla av attdålig lukt kommer att inträffa, men det gör det aldrig. Hjärnavbildning med positronemissionstomografi (PET) – skanningar av individer med phantosmia har avslöjatökad aktivitet i de kontralaterala frontala, insulära och temporala regionerna,som minskade efter excision av det olfaktoriska epitelet från den involverade nasalkaviteten (Leopold och Myerrose,1994). Inte tillräckligt med patienter har PET skannats för att känna tillbetydelsen av dessa aktivitetsområden.

bevis som stöder både perifera och centrala orsaker till olfaktoridistortion inkluderar observationer om tillståndets naturhistoria och dess svar på behandlingen. Jag har observerat att ungefär en fjärdedel avindivider som har en enda näsborre phantosmia har en progression toinvolvement av den andra näsborren under en period av månader till år. Detta kan förklaras av onormalt fungerande primära luktneuroner och derasstödande celler i båda näsborrarna eller förmågan hos endera näshålan att’ trigger ’ en central process. Det har också varit anekdotisk förbättring noteratmed behandling med anti-beslag och antidepressiva läkemedel. Dessa läkemedelkan verka på både perifera och centrala neuroner. Det har inte publicerats någondata om behandling av olfaktoriska snedvridningar med neuralt aktiva läkemedel.Detta är informell information från andra kliniker, min kliniska erfarenhet ochpatientens rapporter.

klinisk utvärdering: historia

samtidigt som man får en klinisk historia från någon med ett klagomål omolfaktorisk snedvridning är det viktigt att vara sympatisk, eftersom många av dessa individer är oroliga för sina symtom. Vanligtvis de har givtsineffektiv terapi eller berättade att `bara leva med det’. På grund av analogier medpsykiatriska tillstånd kan de ha fått höra att de har en mentalillness. De kan också ha fått information från Internet eller andra källor som är felaktiga eller vilseledande.

granskarens första uppgift är att definiera klagomålet. Är det ett santsmak (salt, surt, bittert, sött) klagomål (som de flesta kommer att säga) eller är det ettolfaktoriskt problem (som oftare är fallet)? Frågor om matval, kaffeanvändning etc., kommer att hjälpa här. Vissa patienter har verkligen svårt att bestämmaom det är ett smak-eller luktproblem. När detta inträffar, a metaboliskt problemsom förändrar doften av kroppssekretioner måste uteslutas, eftersom dessapatienter kommer ofta att avge en lukt (Leopold et al., 1990).

om klagomålet är en minskad luktsinne, en förvrängd känsla avlukt eller båda måste bestämmas. Detta kan förändras efter testning, menförstå patientens uppfattning om det är viktigt för framtidenrådgivning. Om det finns en snedvridning, är det bara inandade luktämnen(troposmi) eller finns det när inga luktämnen finns i miljön(phantosmia)?

om det är en troposmi är två separata typer av presentation möjliga. För det första rapporteras alla olfaktoriska stimuli vara unikt olika ochidentifierbara och många eller alla är inte vad som kom ihåg för den stimulansen(t.ex. ros luktar banan, banan luktar sopor, men potatis luktersom potatis). I den andra typen finns en liknande snedvridning för alla luktämnen(`allt luktar smaklös’).

om det är en phantosmia, låt patienten beskriva kvaliteten på luktperceptionen. Detta kommer att vara till hjälp i den framtida hanteringen av denna patient,till exempel efter behandling. Vanligtvis kommer de att använda ord som ’brända,fula, obehagliga, bortskämda eller ruttna’. Ofta patienter har svårt med dettanamnuppgift, och en bättre förståelse av patientens klagomål kan varabestämd genom att ha honom eller henne `plats’ lukten till miljöer somutomhus, en fabrik, garaget, köket, etc.

tidigare händelser som föregår luktförvrängningen har beskrivits i litteraturen för att inkludera övre luftvägsinfektion (viral?), headtrauma, allergisk rinit och kronisk rhinosinusit(Mott och Leopold, 1991; Duncan och Seiden, 1995; Apter et al., 1999; Quint et al., 2001).Oavsett om de gäller stimulerade eller icke-stimulerade snedvridningar är det svårt attbestämma på grund av de oprecisa ord som används (parosmi, dysosmi, etc.). Inmin erfarenhet har patienter med stimulerade snedvridningar (troposmier) vanligtvis en historia av något som kan minska antalet olfaktoriska neuroner,såsom en övre luftvägsinfektion, huvudtrauma eller åldrande. De snedvridningar verkar inträffa under antingen neurondöd eller regenerering.

i motsats till detta har vi märkt, liksom Zilstorff, att mostphantosmias presenterar ingen historia av övre luftvägsinfektion, headtrauma eller åldrande (idiopatisk) (Zilstorff,1966). Den typiska historien för en phantosmia är att den börjarspontant hos en kvinna mellan 15 och 30 år med en episod avluktuppfattning som individen tycker är verklig men andra uppskattar inte.Detta första avsnitt varar i 5-20 min. Det löser sig spontant med noafter effekter. Nästa avsnitt kommer att ske på samma sätt ungefär 1 månad senare.Gradvis under nästa år blir episoderna frekventare och varar längrevarje gång. Uppfattningen kan vara i en eller båda näsborrarna och kan blockerasmed ocklusion av näsborre(s). När luktuppfattningen har börjat är denvanligtvis inte maskerad av mat och alla livsmedel har smaken av fantomlukten. Vanligtvis löser fantomlukten med sömn. Andra aktiviteter som har rapporterats stoppa lukten inkluderar Valsalvas manöver, Tvingad gråt, intranasal instrumentation och gagging. Efter flera månader eller år blir dessa alla ineffektiva för att stoppa fantomluktuppfattningen.Även om det inte finns något i litteraturen har jag hittat systemiskakortikosteroider att vara ineffektiva för att hjälpa dessa människor.

psykiatriska etiologier för olfaktorisk distorsion kan existera medschizofreni, alkoholisk psykos, depression och olfaktorisk referenssyndrom (liknar depression och behandlas med samma läkemedel)(Leopold, 1995). Olfaktordistortioner har också observerats med epilepsi. Dessa villkor bör avskaffas om tillämpligt och hänvisning bör göras till mentalhälsoprofessionella för diagnos och vård om misstänkt. Eftersom olfaktoriska snedvridningar är en viktig faktor i någons liv, förväntas det att de kommer att hasvar på dem, såsom depression eller ilska. Lämplig försiktighet bör vidtas för att vara uppmärksam på dessa sekundära effekter av snedvridningen.Ungefär hälften av mina patienter som har sökt operation för deras snedvridningar har på en gång övervägt självmord på grund av hopplösheten att leva ett liv där all mat luktade som bortskämd kött eller värre.

klinisk utvärdering: undersökning och testning

en standard huvud – och nackundersökning bör utföras med särskild uppmärksamhet på chorda tympani nerv och mellanörat, nässlemhinnan ochluftvägar och tungan. Patientens allmänna uppförande och psykiatriska hälsabör bedömas. Nasal endoskopi indikeras för att undersöka olfaktornvägar i näsan. Unilateral och bilateral nasal ocklusion kan göras tillbedöma förändringar i en förvrängd uppfattning.

testning bör inkludera uninasal olfaktorisk testning med ett standardtest avidentifiering och eventuellt tröskelvärde. Avbildning av hjärnan och näshålanär nödvändigt för att utesluta tumörer, infektioner och hinder. Detta kan göras med kontrastförbättrade axiella och koronala datoriserade tomografiskanningar ellermagnetiska resonansbildningsskanningar. Om en metabolisk störning misstänks, patienten bör hänvisas till specialiserad metabolisk testning av kolin ochandra levermetabolismer (Leopold etal., 1990).

behandling för luktförvrängning: medicinsk

framför allt måste individer med luktförvrängning försäkra sig om attDe har ingen malign sjukdom eller en infektion. Det kan hjälpa till att ge demnamnet på sjukdomen och förklara den neurala etiologin. Om de också harolfaktorisk förlust är det nödvändigt att ge dem råd om säkerhetsartiklar somrökdetektorer, undvika explosiva gaser, Explosiva gasdetektorer och bortskämda livsmedel. De flesta patienter noterar en gradvis minskning av symtomen med tiden,och detta kan inträffa under flera år(Duncan och Seiden, 1995).Således är ’vaksam väntan’ en lämplig kurs att ta.

för de individer med luktförvrängningar som inte vill eller kan vänta, finns det flera saker att försöka. Om uppfattningen avförvrängning kan blockeras med nasal ocklusion, en av de enklaste sakerna tillförsök är aktuella nasala saltlösningsdroppar. Dessa kan placeras i gränslös kvantitetvarje få timmar i läget head-down-and-forward (’Mecka’). Även om dettafungerar mindre än hälften av tiden, och ofta bara för korta perioder, är detofarligt, har få negativa biverkningar, är billigt och kan vara precis vadpatienten behöver för en kort paus från den hemska lukten. Alternativt, dendaglig användning av oxymetazolin HCl näsdroppar för att ge patienten rinitmedicineringosum har också varit användbart och varar i allmänhet längre. Båda dessa terapier ger ett biologiskt övre näsblock till de involverade näsborrarna så att luftflödet inte når luktspalten.

flera läkemedel, inklusive lugnande medel, antidepressiva ochantiepileptiska läkemedel, har föreslagits för att behandla olfaktoriska snedvridningar(Zilstorff, 1966). Jag är inte medveten om några nyligen publicerade försök som använder droger för att behandla patienter med olfaktoriska snedvridningar. För närvarande används Gabapentin av fleralolfaktoriska centra. Patienter kan eller kanske inte dra nytta av att vara på dessa läkemedel,och behandlingsförsök bör planeras. Även om patienter får hjälp kan deinte kunna tolerera biverkningarna av läkemedelsbehandling, eftersom dosenkan behöva ökas för att uppnå önskad effekt.

aktiv farmakologisk störning av luktneuronerna har föreslagits av Zilstorff (Zilstorff,1966). Användningen av aktuell kokain HCl kan tillfälligt blockera de flestaförvrängningar genom att bedöva neuronerna och är användbar vid diagnosen avdessa individer. Läkemedlet appliceras som en droppe i näsborre avsupin patient medan nacken är helt utsträckt. Försiktighet måste utövas näranvänder det, eftersom oönskade effekter kan uppstå. Jag har haft patientermed en tillfällig troposmi har plötsligt en permanent phantosmia efter användning avtopisk kokain. Jag har också haft individer förlorar all sin luktförmågai en näsborre efter appliceringen. Visst måste man vara försiktig när man ska använda aktuell kokain och omfattande informerat samtycke måste erhållas från patienten innan den används. Utöver en enda användning har Zilstorff föreslagit applikationer med flera veckors intervall för att uppnå en minskning av förvrängningen. Eftersom kokain är en utmärkt vasokonstriktor kan effekten varaatt beröva neuronen av blodtillförsel.

behandling för luktförvrängning: kirurgisk

de allra flesta individer med luktförvrängningar kan hjälpasmed ovanstående terapier. De som inte kan dra nytta av kirurgiskaterapier. Neurokirurgiska tillvägagångssätt med hjälp av en bifrontal kraniotomi för att ta bortolfaktoriska lökar eller nerver har rapporterats(Kaufman et al., 1988; Markert et al.,1993). Dessa förfaranden resulterar nödvändigtvis i bilateral permanentanosmi och inkluderar riskerna i samband med en kraniotomi.

för att behandla en patients phantosmia och undvika en kraniotomi, utförde jag 1988en excision av det olfaktoriska epitelet som en endoskopisk intranasal procedur(Leopold et al.,1991). Inte bara var detta framgångsrikt för att eliminera phantosmia,men patienten fick sin luktförmåga tillbaka. Baserat på denna framgång har jag slutfört ytterligare 18 av dessa procedurer på 10 patienter över 13 år, med tre patienter som kräver operationer på båda sidor och fem operationer för att helt ta bort luktneuronerna. Indikationerna förDetta endoskopiska tillvägagångssätt inkluderar en ensidig fantosmi som har varit närvarandei mer än 2 år och kan elimineras med intranasal kokainanestesiav den ipsilaterala luktslemhinnan. I en ny undersökning av de första åttapatienter (Leopold et al., 2002) alla svarade bekräftande på frågan ’ om du hade detatt göra om igen, skulle du ha operationen?’. En av patienterna har apersistens av fantomlukten, men med en mycket lägre intensitet, och theremainder har fullständig upplösning av fantomlukten.

avsikten med operationen är att skära alla fila olfactoria och förstöralla anslutningar mellan näshålans neuroner och luktlampan iopererad näsborre. Patienter råds om detta preoperativt och förväntaatt förlora all olfaktorisk förmåga bilateralt. Långtidstestning 1-11 årpostoperativt hos de studerade patienterna visar olfaktorisk förmåga att varaoförändrad i 5/10 näsborrar, förbättrad i 2/10 och minskad i 3/10 jämfördmed preoperativa nivåer. Som en indikation på hur instabil olfaktorförmågan kan vara hos dessa patienter, i den icke-opererade näsborren var den oförändradi 3/6, minskade i 1/6 och förbättrades i 2/6. Det fanns två cerebrospinalfluidläckor noterade intraoperativt och dessa patchades framgångsrikt med mukoperiostealtransplantat. Det fanns inga svårigheter med visuella förändringar,epiphora, meningit eller ärrbildning som resulterade i kronisk rhinosinusit.

All luktslimhinnan som avlägsnades från dessa patienter var specielltbearbetas för att bestämma de förändringar som finns i denna population.Olfaktorisk epitel och / eller fasciklar i luktnerven identifieradesi alla prover. Som rapporterats i introduktionen, de histologiska förändringarnagenerellt stödja perifer nervskada, med stora fasciklar som saknarneuroner (Leopold et al.,2002).

slutsats

genom att hantera dessa mycket nödställda patienter med förvrängd olfaktorförmåga har jag fått stor respekt för den funktionsnedsättning de har(Miwa et al., 2001).Man måste noggrant prata med dem för att bestämma vem som kan hjälpas och huratt göra det. Den sällsynta patienten som behöver kirurgisk behandling bör utvärderas i acenter där expertvård kan ges och där mest kan läras om detta försvagande problem genom att samla in information från många patienter med samma tillstånd.

det finns fortfarande många saker att lära sig om luktförvrängning. Furtherresearch bör ta upp följande frågor.

vad tillåter återkomst av luktförmåga efter att ha klippt alla filaolfactoria och kan denna information användas för att behandla individer som loose deras olfaction efter huvudtrauma eller en övre luftvägsinfektion? Omolfaktorisk neuron regenererar en del av tiden och om några av våra patienteråterfick luktförmåga efter försök att förstöra det, har samtidigtregeneration en möjlig fördel?

vad orsakar förändringar i olfaktorisk förmåga i den kontralaterala nostrilenefter operation eller kokainering av en näsborre? Även om det mänskliga olfaktorsystemet tros ha ipsilateralt innervation, finns det efferentinflytande på funktionen?

kan informationen från pågående studier av luktneuroner användas för att förstå cellmekaniken hos dessa snedvridande neuroner? Förståelseförvrängningsprocessen skulle bli mycket lättare om de grundläggande mekanismerna för kodningförstås bättre.