originalartikel
djup halsinfektion-analys av 80 fall
Alexandre Bab Ukrainian Sueharai; Antonio Jos Ukrainian Gonulusalvesii; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito Menezesv
IHead och nackkirurg, assistent i huvudet& halskirurgi disciplin, Sao Paulo Santa Casa
IIAdjunct professor, chef för huvudet& halskirurgi disciplin, s Jacobo Paulo Santa Casa
IIIDoctoral grad, assistent i huvudet& Neck Surgery disciplin, s exceptiono Paulo Santa Casa
ivmaster ’ s degree, assistent i huvudet& Neck Surgery disciplin, s exceptiono Paulo Santa Casa
vdoctoral degree, assistent i huvudet& Neck Surgery Disciplin, s Exceptiono Paulo Santa Casa
adress för korrespondens
sammanfattning
djupa halsinfektioner är allvarliga sjukdomar som involverar flera utrymmen i nacken. Den mest fruktansvärda komplikationen är nedåtgående nekrotiserande fasciit, som behöver tidig diagnos och aggressiv behandling.
syfte: att analysera 80 behandlade fall av djup halsinfektion och föreslå en schematisk riktlinje för att hantera denna sjukdom.
metod: författarna presenterar en retrospektiv analys av 80 behandlade fall av djup halsinfektion, från juni 1997 till juni 2003.
resultat: Odontogena och tonsilära orsaker var de vanligaste. Submandibulära och parafaryngeala utrymmen var den vanligaste platsen för djup halsinfektion. Staphylococcus aureus och Streptococcus sp var mikroorganismerna oftare isolerade.slutsatser: Luftvägskontroll bör prioriteras vid hantering av djupa halsinfektioner och om patienten måste genomgå operation bör särskild försiktighet vidtas vid intubationstidpunkten – när curare aldrig får användas. CT-skanning är guldstandardutvärderingen för diagnos av djup halsinfektion. Morbi-mortaliteten är hög när den är förknippad med septisk chock och mediastinit. Vår dödlighet var 11,2% och endast en av fem patienter med mediastinit överlevde.
nyckelord: riktlinje, komplikationer, diagnos, infektion, nacke, behandling.
Inledning
djupa halsinfektioner (dni) är bakterieinfektioner som härrör från den övre luftvägskanalen och involverar de djupa nackutrymmena. Även ovanliga, dessa infektioner är allvarliga, och om de inte behandlas på lämpligt sätt, kan leda till döden. Förekomsten av denna sjukdom var relativt hög före tillkomsten av antibiotika, vilket krävde snabbt erkännande och tidiga ingrepp.1 antibiotika resulterade i en signifikant minskning av förekomsten och utvecklingen av denna sjukdom. Men när de inte diagnostiseras och behandlas på lämpligt sätt utvecklas dessa infektioner snabbt och är förknippade med hög sjuklighet och dödlighet.
nedåtgående nekrotiserande mediastinit är den mest fruktade komplikationen; det är resultatet av retrofaryngeal förlängning av infektion i den bakre mediastinum. Septisk chock är förknippad med en dödlighet på 40-50%.2,3 Pleural och perikardisk effusion kan åtfölja detta tillstånd, vilket ofta leder till hjärttamponad. Vidare har suppurativ tromboflebit i den inre jugularvenen associerad med pulmonell septisk emboli, trombos av den cavernösa sinus och erosion av halspulsådern rapporterats.4
syftet med detta dokument var att retroaktivt analysera 80 fall av djup halsinfektion behandlad mellan juni 1997 och juni 2003. En algoritm för att hantera detta villkor föreslås.
MATERIAL och metod
studien var en retrospektiv analys av 80 behandlade fall som togs in i akutmottagningen mellan juni 1997 och juni 2003.
datainsamling involverade demografi (ålder, kön och ras), sociala vanor (rökning och konsumtion av alkoholhaltiga drycker) och information om associerade sjukdomar.
studerade också den kliniska presentationen av sjukdomen, sjukhusvistelsens varaktighet, laboratorieundersökningar, etiologin, bakteriologiska studier, behandlingen och komplikationerna.
beräknad tomografi av nacke och bröstkorg och kirurgiska rapporter användes för att fastställa vilka av nackrummen som var involverade av infektion.
analyserades också dödligheten och tillhörande faktorer.
Data tabellerades för beskrivande och statistisk analys med Mann-Whitney-testet. SPSS-programvaran för version 10.0 har använts.
forskningsetiska Utskottet godkände projektet (protokollnummer 224/05).
resultat
det fanns 55 manliga patienter och 25 kvinnliga patienter (Figur 1). Den dominerande rasen var vit (66 patienter), följt av svart (7 patienter) och brun (7 patienter). Fjorton patienter hade arteriell hypertoni (17,5%), 19 var diabetiker (23,75%), 9 var kardiopater (11,25%), 4 hade lungsjukdomar (5%), 7 hade maligna neoplasmer (8,75%), 3 var HIV-positiva (3,75%) och 3 Var användare av olagliga droger (3,75%). Medelåldern var 37,1 år (från 2 månader till 94 år) (Figur 2). Rökning rapporterades av 23 patienter (28,75%) och användning av alkoholhaltiga drycker rapporterades av 13 patienter (16,25%) (Figur 3).
odontogena tillstånd var de vanligaste orsakerna till DNI (27,5%), följt av tonsillarsjukdomar (22,5%), hudinfektion (8,75%) och parotidinfektion (6,25%). Orsaken var oklar hos 20 patienter (25%). Andra orsaker (10%) var ganglionar tuberkulos med abscess (n=3), lokalt trauma (n=2), komplicerat otitis media (n=1), infekterad thyroglossalcyst (n=1) och djup infektion relaterad till en central venkateter (n=1). (Tabell 1)
symtomen på dni var nack-och/eller ansiktsödem hos alla patienter, lokal smärta hos 79 patienter (98, 75%), feber hos 68 patienter (85%), odynofagi hos 19 patienter (23, 75%), dysfagi hos 9 patienter (11, 25%), svår andning hos 8 patienter (10%) och dental smärta hos 3 patienter (3,75%). Den fysiska undersökningen visade ödem i nacken hos alla patienter. Det fanns dental infektion hos 22 patienter (27,5%), peritonsillar infektion hos 18 patienter (22,5%), trismus hos 27 patienter (33.75%), takykardi hos 20 patienter (25%) och toxemi hos 19 patienter (23,75%). Septisk chock sågs hos 7 patienter (8,75%). En pleural effusion hittades hos 6 patienter (7, 5%). Tecken på hudnekros var närvarande hos 1 patient. Det fanns hyperemi i furculum och thorax hos 11 patienter (13,75%) (Figur 4).
den genomsnittliga progressionstiden för DNI var 8,51 dagar; Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 13,3 dagar.
luftvägar som var svåra att komma åt inträffade hos 20 patienter (25%); 12 av dessa patienter krävde endoskopi för intubation, 3 genomgick cricothyroidotomi vid antagning och 5 intuberades men ansågs svåra fall av anestesiologer. Det fanns inga retrograde intubationsfall.
kirurgi utfördes hos 78 patienter, varav 55 patienter endast genomgick nackdränering. Dränering av nacken med debridering av vävnader gjordes hos 7 patienter; dränering av nacke och trakeostomi gjordes hos 6 patienter; dränering av nacken och thorakotomi gjordes hos 5 patienter; dränering av nacke och bröstdränering gjordes hos 4 patienter; dränering av nacken och mastoidektomi gjordes hos 1 patient. Alla patienter som tömdes fick endovenösa antibiotika. Konservativ terapi med endovenösa antibiotika och antiinflammatoriska läkemedel användes hos 2 patienter (Tabell 2).
kirurgiska fynd var: pus hos 64 patienter, nekrotiserande fasciit med pus hos 9 patienter, nekrotiserande fasciit utan pus hos 3 patienter och fasciit utan nekros hos 2 patienter.
det genomsnittliga antalet vita blodkroppar var 16 656 celler per kubik millimeter, från 1 100 till 51 500 celler per kubik millimeter.
infektion var belägen i följande nackutrymmen: submandibulärt utrymme hos 36 patienter, parafaryngeala och submandibulära utrymmen hos 13 patienter, parafaryngeala utrymmet endast hos 15 patienter, den bakre delen av nacken hos 5 patienter, parafaryngeala, mediastinala och pleurala utrymmen hos 5 patienter, parotidutrymmet hos 2 patienter, retrofaryngeala utrymmet i 1 patient, retrofaryngeala och mediastinala utrymmen i 1 patient, parafaryngeala och mediastinala utrymmen i 1 patient, och mastoidområdet och submandibulärt utrymme hos 1 patient (figur 5).
de smittsamma bakterierna visas i tabell 3. Det fanns 65 positiva kulturer. De vanligaste isolerade bakterierna var Staphylococcus aureus hos 30 patienter (37,5%), följt av Grupp G streptokocker hos 20 patienter (25%). Tretton kulturer hade ingen bakterietillväxt efter 48 timmars inkubation.
tio patienter hade komplikationer, visas i Tabell 4. Mediastinit var den allvarligaste komplikationen. Endast en av fem patienter med mediastinit överlevde.
dödligheten var 11.25% (n = 9). Av de 9 dödsfallen var 5 män och 4 kvinnor. Fyra var diabetiker, 1 hade benmärgsaplasi, 1 hade cancer i tjocktarmen som behandlades med kemoterapi och 1 hade magcancer. Den vanligaste primära orsaken i dessa fall var tonsillarsjukdom (n=4), följt av tandförhållanden (n=3); ursprunget definierades inte i 2 fall. Infektionsställena i dessa fall var: parafaryngealt utrymme hos 8 patienter och retrofaryngealt utrymme hos 1 patient. Den övre mediastinum var inblandad i 3 av dessa fall, och hela mediastinum var inblandad i 2 av dessa fall; i det senare var det ensidig pleural effusion. Patienten som hade involvering av retrofaryngealutrymmet hade också en stor bilateral pleural effusion. Tre patienter reopererades, vilket krävde en andra dränering av nacken (n=1) och thorakotomi (n=2). Sju patienter dog på grund av septikemi, 1 på grund av ett akut hjärtinfarkt och 1 på grund av en felaktig hjärtpacemaker.
Mann-Whitney-metoden användes för statistisk analys för att fastställa möjliga predisponeringsfaktorer för en dålig prognos för denna infektion. Gruppen som utvecklades till döden (demise group) jämfördes med gruppen med ett gynnsamt resultat (icke-demise group).
klinisk presentation, infektionsställe, kirurgiska fynd och komplikationsfaktorer, som beskrivits ovan, analyserades med hänsyn till en statistisk signifikans av p<0,05.
i den kliniska presentationen var förekomsten av takykardi (hjärtfrekvens över 80 slag per minut), tecken på toxemi, tecken på vävnadsnekros och andningssvikt statistiskt signifikanta faktorer i demise-gruppen (Tabell 5).
När det gäller infektionsstället var involvering av parafaryngealutrymmet, associeringen av parafaryngeal-mediastinal-pleural utrymmen eller retrofarynx-mediastinum statistiskt signifikant i demise-gruppen (Tabell 6).
i de kirurgiska fynden var endast närvaron av sambandet mellan fasciit och pus statistiskt signifikant i demise-gruppen (Tabell 7).
bland komplikationerna var förekomsten av septisk chock och mediastinit statistiskt signifikanta variabler associerade med demise-gruppen (Tabell 8).
diskussion
våra resultat visar intressanta likheter och skillnader med litteraturen.
medelåldern som påverkades mest av infektion i litteraturen varierade från 36 till 57 år,2,3,5-10 vilket liknade våra resultat. Sjukdomen var dubbelt så frekvent hos män, som många författare har rapporterat.5-8, 11
att röka och dricka alkohol var de vanligaste sociala vanorna. De vanligaste systemiska sjukdomarna var diabetes och systemisk arteriell hypertoni. Litteraturen har rapporterat en 16% till 20% förekomst av diabetes.8 systemisk arteriell hypertoni, som kan vara associerad med hjärt-och lungsjukdomar, ges inte betydelse; dessa faktorer kan påverka dni: s sjuklighet och dödlighet. HIV har hittats i 7% av fallen6 i litteraturen; i vår studie hittades det dock hos endast 3 patienter (3,75%).
den kliniska bilden av infektion med ödem i nacken, odynofagi, feber, trismus, en dålig hälsotillstånd, associerad eller inte med ett primärt tillstånd liknar det som finns i litteraturen.8,12 i vår studie var förekomsten av takykardi, toxemi, tecken på vävnadsnekros och andningssvikt associerad med en dålig prognos hos dessa patienter.
DNI härstammar från en mängd olika platser i huvud och nacke; dessa inkluderar tänderna, spottkörtlarna, lymfoida vävnader och tonsillerna. Tänderna är den vanligaste primära platsen (31% till 80%), följt av tonsillerna (1.5% till 3,4%); 1,5-8,10-18 den senare är vanligare hos barn.19-22 odontogena tillstånd var den vanligaste orsaken i vår serie (27,5%), följt av tonsillarsjukdom (22,5%). Orsaken förblev okänd hos 20 patienter (25%), trots en detaljerad klinisk historia, fysisk undersökning och radiologiska studier. Orofarynxen var förmodligen ursprungsplatsen i dessa fall. Andra studier har också visat en betydande andel (cirka 16% till 39%) av DNI av okänt ursprung.6-9
cirka två tredjedelar av utsöndringskulturerna var polymikrobiella.6 de vanligaste isolerade organismerna är mestadels en del av den normala orofaryngeala floran.7 i vår serie var Staphylococcus aureus de vanligaste isolerade bakterierna (37,5%), följt av Grupp G streptokocker (25%). Författare har presenterat en stor variation av bakterier associerade med blandad infektion; de vanligaste bakterierna som har stött på har varit streptokocker viridans, Staphylococcus epidermidis och Staphylococcus aureus.4,6,8 det fanns ingen bakterietillväxt i 13 kulturer (16,25%); detta är en låg hastighet jämfört med andra författares (som har varierat från 27% till 40%).8,11 detta beror förmodligen på den urskillningslösa användningen av antibiotika före sjukhusinläggning och de höga doserna av endovenösa antibiotika före operationen.8
de vanligaste områdena i vår studie var de submandibulära och parafaryngeala utrymmena. Moncada et al.23 har etablerat spridningsvägarna för odontogena nackinfektioner; dessa författare demonstrerade de anatomiska relationerna mellan de submandibulära och parafaryngeala utrymmena och har förklarat patofysiologin för Ludwigs angina. Involvering av det parafaryngeala utrymmet, sambandet mellan parafarynx + mediastinum + pleura eller retrofarynx + mediastinum var förknippat med en dålig prognos.
sedan 1970-talet har datortomografi uppenbarligen bidragit till att förbättra diagnosen DNI.24-26 tomografi av nacke och bröstkorg etablerar infektionsförlängningen och gör det möjligt att exakt planera behandlingen.
alla patienter i vilka ovannämnda utrymmen var inblandade behandlades kirurgiskt, förutom 2 patienter som hade en väldefinierad peritonsillar infektion i suprahyoidområdet i nacken. Dessa två patienter hade använt icke-föreskrivna antibiotika under en längre period och hade inga tecken på signifikant toxemi; de utvecklades bra med höga doser endovenösa antibiotika, och det fanns spontan intraoral dränering.
särskild uppmärksamhet bör ägnas åt luftvägshantering när patienter uppvisar trismus eller tecken på övre luftvägsobstruktion, särskilt i Ludwigs angina, där det finns ödem i det orala golvet på grund av bilateral submandibulär rymdinfektion. Parhiscar et al.6 analyserade 210 patienter med nackabcesser och rapporterade ett behov av trakeostomi under anestesi i 44% av fallen, vilket visar svårighetsgraden av detta tillstånd. Vi är överens om att adekvat hantering av luftvägar med intubation med flexibel fibroskopi och/eller en trakeostomi i fall av signifikant trismus och ödem i tungan är en prioritet i den initiala inställningen till DNI.27,28
vår komplikationsgrad var 12.5%, vilket liknar fynd i litteraturen; dessa har varierat från 12.85% till 25.5%, 6,9, 11 mestadels associerad med dödlighet. DNI är svåra förhållanden som snabbt kan utvecklas till nekrotiserande fasciit; fallande mediastinit, där dödligheten är 40% till 50%, kan eller inte kan komplicera tillståndet på grund av dess snabba progression till septisk chock. Dödligheten i vår serie var 11,25% (n=9); 7 patienter dog på grund av infektion och 2 patienter dog på grund av icke-infektiösa orsaker. Mediastinit och septisk chock var relaterade till en dålig prognos för infektionen.
snabbt erkännande och behandling av DNI är avgörande för en förbättrad prognos. Således är nyckelelement för förbättrade resultat identifiering av morbida faktorer, tecken och symtom och datortomografi.baserat på vår erfarenhet utarbetade vi en algoritm (Figur 6) för att hantera DNI.
slutsatser
den aktuella studien gjorde det möjligt för oss att dra slutsatsen att:
1. Odontogena och tonsillar orsaker är de vanligaste;
2. De submandibulära och parafaryngeala områdena är de mest involverade utrymmena;
3. Staphylococcus aureus och Grupp G streptokocker är de viktigaste mikroorganismerna som är involverade i detta tillstånd;
4. En prioritet vid behandling av DNI bör vara en adekvat hantering av luftvägarna, om kirurgi indikeras, ska inget muskelavslappnande medel ges;
5. Kirurgisk dränering är standardbehandling av DNI;
6. Beräknad tomografi är det valfria testet för diagnos av DNI;
7. DNI har hög sjuklighet och dödlighet, särskilt i samband med septisk chock och mediastinit.
8. Den föreslagna kliniska hanteringsalgoritmen möjliggör ett förbättrat diagnostiskt och terapeutiskt tillvägagångssätt.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, varumärke, et al. Djupa livmoderhalsrum och deras intresse för infektioner i regionen. Rev Röv Med Brasil 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Fördjupande faktorer för livshotande djup halsinfektion: logistisk regressionsanalys av 214 fall. J Otolaryngol 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Djupa halsinfektioner hos diabetespatienter. Am J Otolaryngol 2000; 21 (3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer som. Livshotande djupa fasciala rymdinfektioner i huvud och nacke. Infektera Dis Clin Norr Am 1988;2 (1):237-64.
5. Han är en av de mest kända och mest kända. Craniocervikal nekrotiserande fasciit: en 11-årig erfarenhet. Otolaryngol Huvud Hals Surg 2001; 125 (3): 245-52.
6. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: en retrospektiv granskning av 210 fall. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001; 110 (11): 1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. karakterisering och hantering av djupa halsinfektioner. Int J Oral Max Surg 1997;26 (2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Djupa halsabcesser-förändrade trender. J Laryngol Otol 1994;108(2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Presentation och hantering av nackabscess: en retrospektiv analys. Laryngoskop 1988; 98 (8 Pt 1):877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. djupa halsinfektioner. Int J Oral Surg 1979; 8 (6):407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. Nekrotiserande fasciit i huvud och nacke: en analys av 47 fall. Plast Reconstr Surg 2001; 107 (7):1684-93.
12. Levitt GW. Den kirurgiska behandlingen av djupa halsinfektioner. Laryngoskop 1971; 81 (3): 403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt Mr. fallande nekrotiserande mediastinit. Surg Gynecol Obstet 1983; 157 (6):545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. En sällsynt komplikation av tandabscess-Ludwigs angina och mediastinit. J Kan Buckla Assoc 2001; 67 (6):324-7.
15. C, kanagalingam J, Zainal A, Ahmed H, Singh A, Patel KS. Sambandet mellan periodontal sjukdom och peritonsillar infektion: En prospektiv studie. Otolaryngol Huvud Hals Surg 2002; 126 (1): 91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Känna igen och behandla djup halsinfektion. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. infektioner i huvud och nacke. Top Emerg Med 2003; 25(2):106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. nekrotiserande fasciit orsakad av tandinfektion: en retrospektiv analys av 9 fall och en översyn av litteraturen. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003; 95 (3): 283-90.
19. Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Relativ incidens och alternativa metoder för kirurgisk dränering av olika typer av djupa halsabcesser hos barn. Arch Otolaryngol Huvud Hals Surg 1997; 123 (12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentation, diagnos och hantering av djupa halsabcesser hos spädbarn. Arch Otolaryngol Huvud Hals Surg 2002; 128 (12): 1361-4.
21. Hartmann RW, Jr. Ludwigs angina hos barn. Am Fam Läkare 1999; 60 (1): 109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Hantering av djup halsinfektion. Pediatric Clin North Am 1996; 43 (6):1277-96.
23. Det är en av de mest populära och mest populära. Mediastinit från odontogen och djup cervikal infektion. Anatomiska vägar för förökning. Bröst 1978; 73 (4):497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnos och ledningsbeslut vid infektioner i de djupa fasciala utrymmena i huvud och nacke med datoriserad tomografi. Laryngoskop 1982; 92 (6 Pt 1):630-3.
25. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Datortomografi vid diagnos av djupa halsinfektioner. Arch Otolaryngol 1982; 108 (11): 693-6.
26. Munoz a, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. akuta halsinfektioner: prospektiv jämförelse mellan CT och MR hos 47 patienter. J Comp Röv Tomogr 2001; 25 (5):733-41.
27. Heindel DJ. Djupa halsabcesser hos vuxna: hantering av en svår luftväg. Anesth Analg 1987; 66 (8): 774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: en översyn av nuvarande luftvägshantering. Arch Otolaryngol Huvud Hals Surg 1999; 125 (5):600.