behandling indikeras när det så kallade bordstestet är positivt. Med detta test placerar personen sin hand på ett bord. Om handen ligger helt platt på bordet anses testet negativt. Om handen inte kan placeras helt platt på bordet och lämnar ett utrymme mellan bordet och en del av handen så stor som diametern på en kulspetspenna, anses testet vara positivt och kirurgi eller annan behandling kan indikeras. Dessutom kan fingerfogar bli fasta och styva.Det finns flera typer av behandling, med vissa händer som behöver upprepad behandling.
huvudkategorierna som listas av International Dupuytren Society i ordning efter sjukdomsstadiet är strålterapi, nålaponeurotomi (NA), kollagenasinjektion och Handkirurgi. Från och med 2016 ansågs bevisen på effekten av strålterapi otillräcklig i kvantitet och kvalitet och svår att tolka på grund av osäkerhet om Dupuytrens sjukdoms naturhistoria.
nål aponeurotomi är mest effektiv för steg i och II, som täcker 6-90 grader av deformation av fingret. Det används emellertid också i andra steg.
Kollagenasinjektion är också mest effektiv för steg i och II. det används emellertid också i andra steg.
Handkirurgi är effektiv vid steg i till steg IV.
SurgeryEdit
den 12 juni 1831 utförde Dupuytren ett kirurgiskt ingrepp på en person med kontraktur av 4: e och 5: e siffrorna som tidigare hade fått höra av andra kirurger att det enda botemedlet var att skära flexorsenorna. Han beskrev tillståndet och operationen i The Lancet 1834 efter att ha presenterat det 1833 och postumt 1836 i en fransk publikation av H Jacobtel-Dieu de Paris. Förfarandet han beskrev var en minimalt invasiv nålprocedur.
På grund av höga återfallshastigheter introducerades nya kirurgiska tekniker, såsom fasciektomi och sedan dermofasciektomi. Det mesta av den sjuka vävnaden avlägsnas med dessa procedurer.Återfallsfrekvensen är låg. För vissa individer är den partiella införandet av” K-ledningar ” i antingen DIP-eller PIP-leden hos den drabbade siffran under en period av minst 21 dagar för att smälta fogen det enda sättet att stoppa sjukdomens framsteg. Efter avlägsnande av trådarna fixeras fogen i flexion, vilket anses vara föredraget för fusion vid förlängning.
i extrema fall kan amputation av fingrar behövas för svåra eller återkommande fall eller efter kirurgiska komplikationer.
begränsad fasciectomyEdit
begränsad/selektiv fasciektomi tar bort den patologiska vävnaden och är ett vanligt tillvägagångssätt. Lågkvalitativa bevis tyder på att fasciektomi kan vara effektivare för personer med avancerade Dupuytrens kontrakturer.
under proceduren är personen under regional eller allmän anestesi. En kirurgisk tourniquet förhindrar blodflödet till lemmen. Huden öppnas ofta med en sicksack snitt men raka snitt med eller utan Z-plasty beskrivs också och kan minska skador på neurovaskulära buntar. Alla sjuka sladdar och fascia skärs ut. Excisionen måste vara mycket exakt för att skona de neurovaskulära buntarna. Eftersom inte all den sjuka vävnaden är synlig makroskopiskt är fullständig excision osäker.
en 20-årig granskning av kirurgiska komplikationer associerade med fasciektomi visade att stora komplikationer inträffade i 15,7% av fallen, inklusive digital nervskada (3,4%), digital artärskada (2%), infektion (2.4%), hematom (2,1%) och Komplext regionalt smärtsyndrom (5,5%), förutom mindre komplikationer inklusive smärtsamma flarereaktioner i 9,9% av fallen och sårläkande komplikationer i 22,9% av fallen. Efter att vävnaden har tagits bort är snittet stängt. Vid brist på hud lämnas den tvärgående delen av sicksackinsnittet Öppet. Stygn tas bort 10 dagar efter operationen.
efter operationen är handen insvept i ett lätt komprimerande bandage i en vecka. Flexion och förlängning av fingrarna kan börja så snart anestesin har upphört. Det är vanligt att uppleva stickningar inom den första veckan efter operationen. Handterapi rekommenderas ofta. Cirka 6 veckor efter operationen kan patienten helt använda handen.
den genomsnittliga återfallsfrekvensen är 39% efter en fasciektomi efter ett medianintervall på cirka 4 år.
Wide-awake fasciectomyEdit
begränsad/selektiv fasciektomi under lokalbedövning (LA) med epinefrin men ingen tourniquet är möjlig. 2005 beskrev Denkler tekniken.
DermofasciectomyEdit
Dermofasciectomy är ett kirurgiskt ingrepp som kan användas när:
- huden är kliniskt involverad (gropar, tethering, brist, etc)
- risken för återfall är hög och huden verkar oinvolverad (subklinisk hudinvolvering förekommer i ~50% av fallen)
- återkommande sjukdom. I likhet med en begränsad fasciektomi tar dermofasciektomi bort sjuka sladdar, fascia och den överliggande huden.
typiskt ersätts den utskurna huden med ett hudtransplantat, vanligtvis full tjocklek, bestående av epidermis och hela dermis. I de flesta fall tas transplantatet från antecubital fossa (hudens veck vid armbågen) eller insidan av överarmen. Denna plats väljs eftersom hudfärgen bäst matchar palmens hudfärg. Huden på insidan av överarmen är tunn och har tillräckligt med hud för att ge ett fulltjocklekstransplantat. Givarplatsen kan stängas med en direkt sutur.
transplantatet sutureras till huden som omger såret. I en vecka är handen skyddad med en dressing. Handen och armen är förhöjda med en slinga. Förbandet avlägsnas sedan och noggrann mobilisering kan startas, gradvis ökar i intensitet. Efter denna procedur minimeras risken för återfall, men Dupuytrens kan återkomma i hudtransplantatet och komplikationer från operation kan uppstå.
Segmental fasciektomi med / utan cellulosaedit
Segmental fasciektomi innebär att delar av den kontraherade sladden skärs ut så att den försvinner eller inte längre drar ihop fingret. Det är mindre invasivt än den begränsade fasciektomin, eftersom inte all den sjuka vävnaden skärs ut och hudinsnitten är mindre.
personen placeras under regional anestesi och en kirurgisk tourniquet används. Huden öppnas med små böjda snitt över den sjuka vävnaden. Vid behov görs snitt i fingrarna. Stycken av sladd och fascia på ungefär en centimeter skärs ut. Sladdarna placeras under maximal spänning medan de skärs. En skalpell används för att separera vävnaderna. Kirurgen fortsätter att ta bort små delar tills fingret kan sträcka sig helt. Personen uppmuntras att börja flytta sin hand dagen efter operationen. De bär en förlängningsskena i två till tre veckor, utom under fysisk terapi.
samma procedur används i segmentell fasciektomi med cellulosaimplantat. Efter excisionen och en noggrann hemostas placeras cellulosaimplantatet i ett enda lager mellan de återstående delarna av sladden.
efter operationen bär människor en lätt tryckförband i fyra dagar, följt av en förlängningsskena. Skenan bärs kontinuerligt under natten i åtta veckor. Under de första veckorna efter operationen kan skenan bäras under dagtid.
mindre invasiv behandlingredigera
studier har utförts för perkutan frisättning, omfattande perkutan aponeurotomi med lipografting och kollagenas. Dessa behandlingar visar löfte.
perkutan nål fasciotomyEdit
nål aponeurotomi är en minimalt invasiv teknik där sladdarna försvagas genom införande och manipulation av en liten nål. Sladden är snittad på så många nivåer som möjligt i handflatan och fingrarna, beroende på sjukdomens placering och omfattning, med en 25-gauge nål monterad på en 10 ml spruta. När de har försvagats kan de kränkande sladdarna knäppas genom att sätta spänningar på fingret och dra fingret rakt. Efter behandlingen appliceras en liten dressing i 24 timmar, varefter människor kan använda sina händer normalt. Inga splinter eller fysioterapi ges.
fördelen med nålaponeurotomi är det minimala ingreppet utan snitt (gjort på kontoret under lokalbedövning) och den mycket snabba återgången till normala aktiviteter utan behov av rehabilitering, men nodulerna kan återupptas växa. En studie rapporterade postoperativ förstärkning är större vid MCP-joint-nivån än vid IP-joint-nivån och fann en reoperationshastighet på 24%; komplikationer är knappa. Nål aponeurotomi kan utföras på fingrar som är kraftigt böjda (steg IV), och inte bara i tidiga skeden. En studie från 2003 visade 85% återfall efter 5 år.
en omfattande översyn av resultaten av nål aponeurotomi i 1 013 fingrar utfördes av Gary M. Pess, MD, Rebecca Pess, DPT och Rachel Pess, PsyD, och publicerades i Journal of Hand Surgery April 2012. Minimal uppföljning var 3 år. Metacarpophalangeal joint (MP) kontrakturer korrigerades i genomsnitt 99% och proximala interphalangeal joint (PIP) kontrakturer i genomsnitt 89% omedelbart efter proceduren. Vid slutlig uppföljning bibehölls 72% av korrigeringen för MP-leder och 31% för PIP-leder. Skillnaden mellan de slutliga korrigeringarna för MP kontra PIP-leder var statistiskt signifikant. När en jämförelse utfördes mellan personer i åldern 55 år och äldre jämfört med under 55 år var det en statistiskt signifikant skillnad vid både MP-och PIP-leder, med större korrigering bibehållen i den äldre gruppen.
könsskillnaderna var inte statistiskt signifikanta. Needle aponeurotomi gav framgångsrik korrigering till 5 kg eller mindre kontraktur omedelbart efter proceduren i 98% (791) av MP-leder och 67% (350) av PIP-leder. Det återkom 20 kg eller mindre jämfört med den ursprungliga korrigerade nivån efter proceduren i 80% (646) MP-fogar och 35% (183) PIP-fogar. Komplikationer var sällsynta förutom hudtårar, som inträffade i 3,4% (34) av siffrorna. Denna studie visade att NA är ett säkert förfarande som kan utföras i en poliklinisk miljö. Komplikationsgraden var låg, men återfall var frekventa hos yngre människor och för PIP-kontrakturer.
omfattande perkutan aponeurotomi och lipograftingEdit
en teknik som introducerades 2011 är omfattande perkutan aponeurotomi med lipografting. Denna procedur använder också en nål för att skära sladdarna. Skillnaden med den perkutana nålfasciotomin är att sladden skärs på många ställen. Sladden separeras också från huden för att göra plats för lipograft som tas från buken eller ipsilateral flank. Denna teknik förkortar återhämtningstiden. Fetttransplantatet resulterar i smidig hud.
före aponeurotomi görs en fettsugning i buken och ipsilateral flank för att samla lipograft. Behandlingen kan utföras under regional eller allmän anestesi. Siffrorna placeras under maximal förlängningsspänning med hjälp av en fast blyhandupprullare. Kirurgen gör flera palmar punkteringssår med små nicks. Spänningen på sladdarna är avgörande, eftersom snäva sammandragande band är mest mottagliga för att skäras och rivas av de små hackarna, medan de relativt lösa neurovaskulära strukturerna sparas. Efter att sladden är helt skuren och separerad från huden injiceras lipograftet under huden. Totalt injiceras cirka 5 till 10 ml per stråle.
efter behandlingen bär personen en förlängningsskena i 5 till 7 dagar. Därefter återgår personen till normala aktiviteter och rekommenderas att använda en nattskena i upp till 20 veckor.
CollagenaseEdit
Klostridiala kollagenasinjektioner har visat sig vara effektivare än placebo. Sladdarna försvagas genom injektion av små mängder av enzymet kollagenas, vilket bryter peptidbindningar i kollagen.
behandlingen med kollagenas är annorlunda för MCP-leden och PIP-leden. I en MCP-ledkontrakt måste nålen placeras vid punkten för maximal bågsträng på den påtagliga sladden.
nålen placeras vertikalt på bågstången. Kollagenaset fördelas över tre injektionspunkter. För PIP-fogen måste nålen placeras högst 4 mm distalt till palmar digital veck på 2-3 mm Djup. Injektionen för PIP består av en injektion fylld med 0, 58 mg CCH 0, 20 ml. Nålen måste placeras horisontellt mot sladden och använder också en 3-punktsfördelning. Efter injektionen är personens hand insvept i skrymmande gasbindning och måste höjas resten av dagen. Efter 24 timmar återvänder personen för passiv digital förlängning för att bryta sladden. Måttligt tryck i 10-20 sekunder bryter sladden.
efter behandling med kollagenas ska personen använda en nattskena och utföra digitala flexion/förlängningsövningar flera gånger per dag i 4 månader.i februari 2010 godkände US Food and Drug Administration (FDA) injicerbart kollagenas extraherat från Clostridium histolyticum för behandling av Dupuytrens kontraktur hos vuxna med en palpabel Dupuytrens sladd. (Tre år senare godkändes det också för behandling av den ibland relaterade Peyronies sjukdom.) I 2011 dess användning för behandling av Dupuytrens kontraktur godkändes samt av Europeiska läkemedelsmyndigheten, och det fick liknande godkännande i Australien i 2013.
Strålbehandlingredigera
strålterapi har använts mest för tidigt stadium sjukdom, men är obevisad. Bevis för att stödja dess användning från och med 2017 var dock dåligt—ansträngningar för att samla bevis är komplicerade på grund av en dålig förståelse för hur tillståndet utvecklas över tiden. Det har bara undersökts i tidig sjukdom.
alternativ medicinedit
flera alternativa terapier såsom vitamin E-behandling har studerats, men utan kontrollgrupper. De flesta läkare värdesätter inte dessa behandlingar. Ingen av dessa behandlingar stoppar eller botar tillståndet permanent. En studie från 1949 av vitamin E-terapi fann att ” hos tolv av de tretton patienterna fanns inga bevis för någon förändring. … Behandlingen har övergivits.”
laserbehandling (med rött och infrarött vid låg effekt) diskuterades informellt 2013 vid ett internationellt forum för Dupuytren Society, från och med vilken tid liten eller ingen formell utvärdering av teknikerna hade slutförts.
postoperativ vård
postoperativ vård innebär handterapi och skenor. Handterapi ordineras för att optimera postkirurgisk funktion och för att förhindra ledstyvhet.
förutom handterapi rekommenderar många kirurger användning av statiska eller dynamiska skenor efter operation för att upprätthålla fingermobilitet. Skenan används för att ge långvarig stretch till de helande vävnaderna och förhindra flexionskontrakt. Även om splinting är ett allmänt använt postoperativt ingrepp, är bevis på dess effektivitet begränsad, vilket leder till variation i splintningsmetoder. De flesta kirurger använder klinisk erfarenhet för att bestämma om de ska skena. Citerade fördelar inkluderar underhåll av fingerförlängning och förebyggande av nya flexionskontrakt. Citerade nackdelar inkluderar ledstyvhet, långvarig smärta, obehag, därefter minskad funktion och ödem.
ett tredje tillvägagångssätt betonar tidig självövning och stretching.