En berättande granskning av framgången med intramuskulära glutealinjektioner och dess inverkan i psykiatrin

framgången med en intramuskulär injektion är därför beroende av flera variabler. Man måste ta hänsyn till patientens anatomi och hur den informerar det valda injektionsstället, den teknik som används av sjuksköterskan, mängden subkutan vävnad och muskler i glutealområdet och längden på den valda nålen. Tyvärr för sjuksköterskautövare finns det inga tydliga riktlinjer tillgängliga i litteraturen för guldstandardtekniken och därför fattas beslut vanligtvis baserat på erfarenhet och uppfattningar om historisk praxis. Intressant nog har Boyd och kollegor visat att mer erfarenhet, när det gäller antal års omvårdnad, inte förbättrade framgångsgraden för intramuskulära injektioner. Det finns emellertid en signifikant ökning av framgångsgraden för sjuksköterskor som ger intramuskulära injektioner oftare och för dem som kände sig mer bekväma att ge injektionen .

anatomi

den första variabeln att ta itu med när man utför en IM-injektion är att välja platsen för läkemedelsleverans. Det finns fem ställen där en IM-injektion kan administreras: dorsogluteal, ventrogluteal, vastus lateralis, rectus femoris och deltoid . För denna översyn har vi fokuserat på gluteal injektionsställen endast (dorsogluteal och ventrogluteal). Traditionellt har valet av plats för gluteal injektioner baserats på sjuksköterskans preferens och förtroende snarare än bevis som hämtats från primärforskning som säkerställer metodologiska och etiska standarder har tillämpats. Vid detta beslut bör faktorer som det använda läkemedlet, injektionsvolymen och patientens preferens beaktas. Historiskt sett skulle sjuksköterskor ge den intramuskulära injektionen i dorsoglutealområdet som ligger i den övre yttre kvadranten i glutealmuskeln . Evidensbaserad litteratur har emellertid ifrågasatt användningen av dorsoglutealområdet till förmån för ventroglutealområdet, med avseende på säkerhet . Dorsoglutealområdet ligger nära ischiasnerven och glutealartären; det är därför möjligt att skada dessa kärl med en injektion i detta område . Dessutom har det visats att dorsoglutealområdet har större mängder subkutant fett jämfört med ventroglutealområdet, vilket innebär att en injektion på detta ställe har större chans att misslyckas (Fig. 1).

teknik

När injektionsstället har fastställts ska patienten placeras så att målmuskeln är avslappnad för att undvika obehag . Nästa övervägande är injektionsmetoden. Det har rekommenderats att nålen injiceras i en vinkel på 90 kg, eftersom detta ger bästa möjliga chans för intramuskulär penetration . I en studie utförd av Marshall et al. , föreslogs att även om en vinkel på 60 -90 xnumx xnumx borde fungera för de flesta patienter, kan en vinkel på 60 xnumx orsaka oavsiktliga subkutana injektioner hos överviktiga patienter. Injektionshastigheten är en annan viktig variabel. Snabb insättning av nålen kommer att resultera i minskad smärta för patienten. Det har också rekommenderats att kolven trycks ned med en hastighet av cirka 0,1 mL / s för att undvika obehag hos patienten .

den vanligaste tekniken som används av utövare är z-track-metoden. Detta innebär att utövaren använder sin icke-injicerande hand för att i sidled förskjuta huden och subkutan vävnad före injektion . I en ny studie av Yilmaz et al. , visades det att z-track-tekniken minskar läckaget av det intramuskulära läkemedlet i den subkutana vävnaden. Återigen finns det ingen tydlig vägledning i litteraturen om vilken teknik som är lämplig. I praktiken använder vissa sjuksköterskor också sin icke-injicerande hand till ’gäng’, ’stretch’ eller ’tryck’ huden. En studie av Palma och kollegor fann att hos överviktiga kvinnor bör injektionen ges utan att huden buntas för att minska risken för subkutan felplacering . En studie av Boyd et al. fann att depression av huden hade en högre intramuskulär framgångsgrad än bunching eller stretching.

i psykiatrin måste ytterligare överväganden beaktas när det gäller teknik och injektionsställe. Ventrogluteal-platsen lärs ut i klinisk praxis och inom sjuksköterskeutbildning som valfri plats; på grund av oro inom mental hälsa när det gäller mängden fysisk kontakt som krävs för att landmarkera säkert, används detta injektionsställe inte rutinmässigt. Istället tenderar psykiska sjuksköterskor att flytta till den övre yttre kvadranten i dorsoglutealområdet (som i sig ligger i den övre yttre kvadranten i glutealmuskeln). Om landmärkt korrekt undviker detta tillvägagångssätt den sciatic nerven och artären. Tekniken för psykiska sjuksköterskor är annars densamma som den som används i allmänmedicin, och vägledning hämtas från NHS clinical skills-webbplatsen . Alla IM-injektioner ges i en vinkel på 90 ml, alla är Z-spårade och alla administreras i en takt av 10 s per mL (och lämnade också ytterligare 10 s innan nåluttaget för att säkerställa absorptionsförmåga).

traditionell praxis bland psykiska sjuksköterskor innebär användning av två platser: dorsogluteal och deltoid, som båda kräver minimal fysisk kontakt till landmärke och lätt kan nås med patienten i liggande eller stående position. Vissa patienter som får en intramuskulär LAI kan ibland inte vara samarbetsvilliga eller kompatibla. Detta kan få utövare att administrera injektionen för snabbt utan att ta den tid som krävs för att mäta anatomiska landmärken. Detta kan också leda till dålig teknik och kan spela en roll i misslyckade IM antipsykotiska injektioner. Ett viktigt övervägande är också patientval. Vissa patienter gillar inte att få glutealinjektioner och måste därför presenteras med lämpliga resurser som krävs för att fatta ett välgrundat beslut (Fig. 2).

subkutant fett, BMI och kön

hög subkutan vävnad (SCT) tjocklek har visat sig vara den huvudsakliga prediktorn för misslyckade IM-injektioner. Chan et al. fann att totalt sett av dem som fick en framgångsrik IM–injektion var den genomsnittliga SCT-tjockleken 13.6 mm (intervall: 3.7-25.4 mm), medan de som fick en misslyckad injektion hade en genomsnittlig SCT–tjocklek på 36,2 mm (intervall: 14,0-87,0 mm). Trots dessa resultat, studier som undersöker korrelationen mellan BMI och gluteal SCT-tjockleksrapport varierade resultat, så att dra slutsatser om IM-injektionsframgång från en individs BMI är inte alltid möjligt. Till exempel fann studien att BMI på under 20 och över 30 hade en signifikant inverkan på sannolikheten för IM-injektionsframgång (positiv respektive negativ); skillnaden i framgångsgraden bland dem med BMI i de låga 20-talet och de med BMI i de höga 20-talet förblev dock ofullständiga (Fig. 3).

det finns dock bevis som tyder på att patientkön kan avgöra om det finns en korrelation mellan gluteal SCT-tjocklek och BMI. Även om det kan förväntas att SCT-tjockleken alltid skulle öka med BMI, indikerade resultaten att detta bara var sant hos män (Spearmans r = 0.51, P < 0.01) och inte för kvinnor (Spearmans r = 0.19, P = 0.37) (Fig. 4).

På samma sätt rapporterade en annan analys genomsnittliga SCT-tjocklekar på 34,5, 40,2 och 51,4 mm för övervikt (BMI 25-29.9), fetma (BMI 30-34.5) och extremt fetma (BMI > 35) vuxna på dorsoglutealplatsen och 38.2, 43,1 respektive 53,8 mm vid ventroglutealplatsen . På dorsoglutealstället var skillnader mellan BMI-grupper återigen endast signifikanta hos män (F = 4.609, P < 0.05) och inte hos kvinnor (F = 0.708, P > 0.05). På ventroglutealstället var skillnader mellan BMI-grupper inte signifikanta hos män eller kvinnor (F = 2,982 hos män och F = 2,210 hos kvinnor, båda P > 0,05).

även om korrelationen mellan SCT-tjocklek och BMI inte alltid är enkel, fann en analys som inkluderade mätningar av avståndet från epidermis till underfascia (DEUF) av gluteus maximus, DEUF av gluteus medius, liksom avståndet från epidermis till iliacbenet (DEI) att statistiskt signifikanta korrelationer kunde ses mellan DEI-och BMI-data . Faktum är att studien drog slutsatsen att DEI kan vara ungefär proportionell mot BMI. Eftersom DEI-mätningar inkluderar tjocklekarna hos både SCT och muskler, finns det ett visst utrymme för att använda förhållandet för att informera IM-injektionsteknik.

dessutom fann en tvärsnittsstudie av muskel-och SCT-tjocklek att dorsogluteal SCT, muskel och totala vävnadstjocklekar totalt sett var signifikant större än ventrogluteal tjocklekar (P < 0.001). SCT-tjockleken på båda ställena visade sig vara signifikant större hos kvinnor än hos män (P < 0.001), men det fanns ingen signifikant könsskillnad i total vävnad eller muskeltjocklek på någon av platserna. Vid utvecklingen av en algoritm för val av injektionsställe fann man att vikt och BMI för män och kvinnor, midja och höftomkrets för kvinnor och avståndet mellan iliac tuberkel och främre överlägsen iliac ryggrad för män kan användas för att förutsäga noggrannhet och säkerhet för IM-injektion . Dessa resultat kan informera nya metoder för IM-injektioner, liksom utformningen av alla enheter som tillverkas för att säkerställa injektionsframgång.

Med tanke på den skenande andelen fetma runt om i världen , ta itu med denna utmaning är en prioriterad fråga. Detta är särskilt fallet inom psykiatrin för patienter som lider av allvarliga psykiska sjukdomar (Smi), som har en ännu större risk för fetma än den allmänna befolkningen. Dessa risker är inte bara förknippade med medicinska komplikationer som diabetes och hjärt-kärlsjukdomar , utan också den potentiella försämringen av patientens psykiska sjukdom på grund av bristande efterlevnad av behandlingen eller minskad livskvalitet . Dödligheten bland psykiskt sjuka är också mycket högre än i den allmänna befolkningen, så att de som lider av en SMI förväntas leva 25 år mindre i genomsnitt av vissa uppskattningar .

antipsykotiska läkemedel är ofta grundläggande för behandlingsplanerna för individer med SMI; dessa läkemedel ger emellertid en ökad risk för viktökning, fetma och hjärt-kärlsjukdom . Dessutom är försök att behandla eller förebygga de kardiometaboliska biverkningarna av dessa läkemedel inte särskilt effektiva .

vid antipsykotiska injektioner är därför den psykiskt sjuka befolkningen särskilt utsatt för oavsiktlig subkutan läkemedelsavsättning. Kännedom om de kliniska konsekvenserna av läkemedelsinducerad fetma har ökat, särskilt för antipsykotiska läkemedel ; nya fynd tyder dock på att i vilken utsträckning detta problem påverkar patientpopulationer som får kronisk behandling alltid underskattas. BMI-ökningar på upp till en enhet (kg/m2) observeras inom 12 veckors behandling med det vanligt föreskrivna antipsykotiska, risperidon . Dessutom har en patients första exponering för antipsykotisk medicin en ännu större effekt, med BMI-vinster på 1, 5 kg/m2 observerad efter 12 veckor på risperidon i jämförelsen av atypiska för första episoden (CAFE) försök för vuxna som upplever en episod av schizofreni för första gången . Detta resultat är nästan tre gånger högre än det som rapporterades i den inledande fasen av kliniska antipsykotiska studier i Interventionseffektivitet (CATIE) studie , som är den största antipsykotiska jämförelsestudien hittills. Viktökningen i samband med dessa läkemedel är tydligt problematisk, eftersom både läkemedelstillverkare och NICE-riktlinjer anger att dessa läkemedel endast ska administreras intramuskulärt; absorptionshastighet, blodserumkoncentration och dopaminreceptorbeläggning kan påverkas vid en misslyckad injektion. Risken är ännu högre vid långverkande injektioner (LAIs), som ofta ges i form av ett oljedepå, med låg löslighet, för att frigöra läkemedlet under en längre tid. På grund av den sänkta frekvensen av dessa injektioner (månadsvis eller till och med tre månader) blir det allt viktigare att de levereras till rätt ställe, inom muskelvävnad. Hittills har det inte gjorts några studier som utvärderar risken för återfall i samband med misslyckade IM-injektioner för patienter som får antipsykotiska LAIs. Detta är ett stort potentiellt problem med tanke på att små och medelstora företag som schizofreni och bipolär sjukdom är extremt kostsamma för hälso-och sjukvårdssystem runt om i världen, över 2 miljarder för schizofreni och över 342 miljoner för bipolär sjukdom i Storbritannien ensam.

nållängd och val

im-injektioner definieras som injektioner där nålspetsen tränger igenom muskeln med minst 5 mm. Vidare rekommenderar Historisk praxis att cirka 2-3 mm av nållängden lämnas utanför huden för att möjliggöra borttagning om nålen går sönder. Som sådan är nålar som används för IM-injektioner vanligtvis 25-38 mm (1-1, 5 tum) långa och 19-22 gauge. Nålmätare är måttet på nålens tjocklek och sträcker sig från 7 gauge (den största) till 33 (den minsta) på Stubbskalan . 21-gauge nålar används oftast för IM-injektioner.

riktlinjer för plats/plats och nålstorlek (längd och mätare) för vuxna, pediatriska och spädbarnsinjektioner finns . Till exempel i vuxna populationer varierar rekommenderad nållängd från 25 till 38 mm och kan gå upp till 76 mm (3 tum) för stora, överviktiga vuxna. Rekommenderad nålmätare varierar från 19 till 25. Vanligtvis fattar administratören av injektionen beslutet om nålstorlek. Detta beslut är baserat på patientens vikt och BMI, plats och leveransväg, läkemedlets viskositet och mängden medicinering som ska ges. Om injektionsnålar levereras av tillverkaren ska dock endast dessa injektionsnålar användas. Följande är nålstorleksrekommendationer för vanliga antipsykotiska IM LAIs från Vägledning om administrering till vuxna av oljebaserad depå och andra långverkande intramuskulära antipsykotiska injektioner, 5: e upplagan .

Aripiprazol endast nålar som rekommenderas och levereras i dosförpackningen kan användas för injektion av aripiprazole LAIs. Den gluteala administreringen av aripiprazole LAI kräver en 38 mm, 22-gauge hypodermisk säkerhetsnål; för överviktiga patienter med BMI > 28 kg/m2, bör en 50 mm, 21-gauge hypodermisk säkerhetsnål användas. För administrering av deltoidstället är den rekommenderade nålen en 25 mm, 23-gauge hypodermisk säkerhetsnål och för överviktiga patienter, en 38 mm, 22-gauge hypodermisk säkerhetsnål .

olanzapin endast de säkerhetskanyler som medföljer i dosförpackningen kan användas för administrering av olanzapin LAIs. För överviktiga patienter med BMI > 30 kg/m2 rekommenderas 50 mm nål. Annars ska 38 mm säkerhetsnål användas .

Paliperidonpalmitat endast de nålar som medföljer i dosförpackningen ska användas. 22-gauge 38 mm säkerhetsnål ska användas för dorsogluteal-och deltoidinjektioner hos patienter över 90 kg. 23-gauge 25 mm säkerhetsnål ska endast användas för deltoidinjektioner hos patienter under 90 kg .

risperidon endast nålar som tillhandahålls i förpackningen av tillverkaren får användas för administrering av risperidone LAIs. Förpackningarna innehåller två nålar och båda är försedda med en Needle-Pro säkerhetsanordning. Den avgörande funktionen i varje fall är nålborrbredden. Dessa nålar har tunna väggar vilket resulterar i en större borrning än standardnålar, vilket gör att Risperidone flytande suspension kan strömma lättare genom nålen. 50 mm-nålen ska användas för injektioner på glutealstället och 25 mm-nålen ska användas för injektioner på deltoidstället .

rekommendationer för mätare, borrbredd och nållängd varierar mellan de fyra vanliga antipsykotiska läkemedlen som beskrivs ovan. Medan borrbredden bör variera beroende på läkemedlets olika fysikaliska egenskaper, föreslår inkonsekvens i rekommendationer om nållängd en mer grundläggande fråga. Vid administrering av paliperidonpalmitat är den största rekommenderade nållängden 38 mm, vilket är för användning på patienter över 90 kg. Däremot bestäms nållängden vid administrering av aripiprazol av patientens BMI, där 50 mm är den längsta tillgängliga nålen. Dessa kontraster belyser inkonsekvensen i medicinsk praxis med avseende på IM-injektioner.