Abstrakt
hyperplasi av endometrial stroma är en dåligt erkänd lesion, som saknar omfattande erkännande med de flesta, om inte alla, sådana fall sekvestrerade i litteraturen som endometrial stromal noduler eller låggradig endometrial stromal sarkom. I denna uppsats beskriver vi tre exempel på” endometrial stromal hyperplasi ” som har en anmärkningsvärd morfologisk likhet med den normalt prolifererande endometrial stroma och endometrial stromala neoplasmer, men som också har subtila men tillräckliga skillnader för att motivera deras taxonomiska separation.
1. Inledning
den hyperplastiska processen i endometrium är för det mesta diffus involverar både körtlar och stroma (enkel hyperplasi), mindre ofta, är fokal eller multifokal och påverkar uteslutande endometriala körtlar (komplex hyperplasi och vanligtvis atypisk hyperplasi) . Endometrial hyperplasier bestående enbart av stromala celler rapporterades endast exceptionellt i litteraturen , till stor del för att dessa lesioner inte erkänns som en patologisk enhet som skiljer sig från endometrial stromal nodulär och låggradig endometrial stromal sarkom. Vi rapporterar här tre sådana fall av stromal endometrial hyperplasi och avslöjar dess subtila men unika egenskaper, för vilka denna form av hyperplasi förtjänar separat övervägande.
2. Fall 1
en 71-årig kvinna hänvisades för utvärdering av ett tjockt endometrium som detekterades genom rutinmässig ultraljud som en del av hennes årliga kontroll. Patienten hade en tidigare medicinsk historia av vänster kolektomi för adenokarcinom i caecum för 3 år sedan och polypektomi för ett tubulovillöst adenom i tjocktarmen för 2 år sedan. Hon led av arteriell hypertoni i flera år. Det fanns ingen historia av hormonbehandling. Patienten hade två normala leveranser och två inducerade aborter. Hysteroskopisk biopsi producerade ett 0,5 cm2 fragment av vävnad tillsammans med en liten endometrial polyp 0,7 cm vid maximal diameter.
vid histologisk undersökning bildades det större fragmentet, nästan helt, av ark av små likformiga celler, med ovoid till spindelformade kärnor, med skarp cytoplasma och dåligt definierade cellgränser (Figur 1(A)). Det fanns en anmärkningsvärd likhet med stromalcellerna av ett normalt senproliferativt endometrium. Endometrial polyp innehöll ett litet område 0,2 cm i diameter, som var likformigt sammansatt av tät endometrial stroma av liknande typ som den som noterades i endometrialfragmentet (Figur 1(B)). Båda proverna var fria från cytologisk atypi, mitotisk aktivitet eller lymfa-vaskulär rymdinvasion. Biopsin rapporterades som ”endometrial stromal lesion” stromal hyperplasi ” endometrial stromal nodul.”Patienten är fri från några symtom därefter, och en efterföljande ultraljud avslöjade en normal tjocklek endometrium och myometrium. Patienten lever och mår bra ett år efter behandlingen. Med tanke på en normal ultraljud, frånvaron av några symtom och efter granskning av de tidigare rapporterade bilderna betraktade vi detta fall som endometrial stromal hyperplasi.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
3. Fall 2
en 47-årig kvinna hänvisades till gynekologisk konsultation av sin husläkare på grund av en 30-månaders historia av onormal vaginal blödning. Hon hade två barn, båda levererade av kejsarsnitt. Fysisk undersökning avslöjade flera livmoder leiomyom. Hennes tidigare medicinska historia lämnades ovariektomi för mucinös cystadenom för 5 år sedan. Hon fick inte hormonbehandling. Total abdominal hysterektomi och höger salpingo-oophorektomi utfördes.
hysterektomiprovet innehöll flera typiska leiomyom. Det var utbredd adenomyos. Livmoderhalsen var normal. Endometrium exponerade en tät cellulär polyp, 0,6 cm i största diameter, bestående helt av små spindelformade celler med liten cytoplasma och dåligt definierade cellgränser (Figur 1(c)). Tjockväggiga kärl av arteriolär typ var iögonfallande genom hela lesionen. En morfologisk liknande lesion, med kärl av liknande typ, sågs i endometrium över ett område på 0,8 cm som expanderade till omgivande myometrium med en slät tryckgräns (Figur 1(D)). Det fanns ingen cytologisk atypi, mitotisk aktivitet eller lymfa-vaskulär rymdinvasion i någon av de två lesionerna. Fallet diagnostiserades som endometrial stromal hyperplasi. Den högra äggstocken visade ett mucinöst cystadenom. Patienten förblir vid god hälsa i tre år efter borttagning av livmodern.
4. Fall 3
en 75-årig kvinna med en veckas historia av kraftig onormal vaginal blödning. Hon hade två normala leveranser. Patienten var överviktig, hypertensiv och hade ett 10 mm tjockt endometrium med två små polyper som sticker ut i endometrialhålan. Hon tog för närvarande tyroxin för hypotyreos; hon fick inte hormonbehandling. Diagnostisk och terapeutisk curettage gav fyra endometriella fragment som helt bestod av små, regelbundna stromala celler med ovoid till spindelformade kärnor och en dåligt definierad cytoplasma, som påminner om normal sen proliferativ stroma. Det fanns ingen cellulär pleomorfism, mitotisk aktivitet eller invasion av lymfkärl. Cellerna arrangerades i ark där många kärl av den arteriolära celltypen var närvarande(Figur 1 (e)). Av de två mottagna polyperna innehöll en proliferativ typ körtlar i en fibrotisk stroma; den andra bildades uteslutande av stromala celler med egenskaper som liknar de som beskrivs i endometrium. Biopsin rapporterades som ”endometrial stromal lesion” stromal hyperplasi ” endometrial stromal nodul.”En efterföljande ultraljud var normal. Patienten levde och bra vid 14 månader. På grundval av kliniska och histologiska egenskaper, sonografisk avbildning och uppföljningsinformation ansågs detta fall vara en endometrial stromal hyperplasi.
immunohistokemi utfördes i alla fall och avslöjade en diffus positivitet för ER(Figur 1 (f)), PR, vimentin och bcl-2 och fokal positivitet för CD10. De var negativa för Pov-glatt muskulatur aktin, calretinin.
5. Diskussion
det finns nu ytterligare bevis för att cellulära proliferationer i endometrium kan ha formen av ren stromal hyperplasi—ett sällsynt men specifikt tillväxtmönster som skiljer sig från andra former av proliferativ aktivitet på denna plats. Detta är knappast förvånande för en dynamisk vävnad, eftersom endometrium, som har två huvudsakliga strukturella komponenter, endometrialkörtlarna och den specialiserade endometrialstroma, varav endera, ensam eller i vilken kombination som helst, har potentialen för intensiv proliferation och tillväxt som svar på lämpliga hormonella stimuli. Det har i detta avseende erkänts att långvarig oemotsatt östrogenstimulering av endometrium kan ge ett mönster av hyperplastisk tillväxt som involverar båda endometriala komponenterna, det vill säga körtlarna och stroma( enkel hyperplasi), eller det kan mindre ofta inducera en form av hyperplasi med proliferationer begränsade till endometriala körtlar (komplex hyperplasi, atypisk hyperplasi) ; analoga proliferationer begränsade till endometrial stroma har identifierats, men detta tillväxtmönster har traditionellt tagits som alltid neoplastisk, antingen godartad (endometrial stromal nodul) eller malign (låggradig endometrial stromal sarkom, odifferentierad sarkom)-en vy som inte återspeglar resultaten i denna rapport och uppenbarligen behöver omprövas.
tron att stromalcellsproliferationer i endometrium per definition är neoplastiska utmanades först av Stewart et al. när de mötte en serie av två endometriella biopsier och ett efterföljande hysterektomiprov av en ung kvinna med menorragi. De två biopsierna visade ett normalt proliferativt mönster endometrium blandat med små vävnadsfragment av tät endometrial stroma. Möjligheten att dessa är godartade stromala tumörer övervägdes i biopsimaterialet men utesluts i hysterektomiprovet där, av skäl som ska diskuteras senare, en diagnos av fokal endometrial stromal hyperplasi ställdes. Detta är det enda fullt dokumenterade fallet av endometrial stromal hyperplasi i litteraturen, och till detta har vi lagt till de nuvarande tre fallen. Ytterligare tre fall har rapporterats av Vanni et al. , medan man undersökte translokationer i endometrialpolyper, men deras rapport var kort och ofullständig.
de få exemplen på endometrial stromal hyperplasi som hittills registrerats är bara en approximation av dess sanna förekomst och har i många fall inte rapporterats, medan andra förblev okända och registrerades som endometrial stromal noduler eller låggradig endometrial stromal sarkom detta beror till stor del på att den diagnostiska etiketten för stromal hyperplasi inte fastställdes. Ändå illustrerar dessa exempel punkten att” rena ” stromalcellsproliferationer av endometrium i sig inte nödvändigtvis är neoplastiska, men vissa kan ha formen av stromal hyperplasi. Än, erkännande av denna form av endometriehyperplasi och dess separation från endometrial stromala tumörer kan uppvisa svårigheter, särskilt i skrapning material, de hyperplastiska stromala lesioner är histologiskt mycket lika, nästan identiska, till de som är verkligt neoplastiska, och det finns bara subtila morfologiska skillnader och molekylära translokationer som gör skillnaden möjligt. Faktum är att analys av våra fall visade att flera funktioner var av diagnostiskt värde i detta avseende.
således, i enlighet med Stewart et al. stromala hyperplasier är helt intraendometriala lesioner, eventuellt sträcker sig in i myometrium med en tryckande, snarare än infiltrerande, kant. Stromalcellerna som bildar lesionerna, även om de är mycket lik de i den normala proliferativa fasstroma, saknar mitoser eller visar endast enstaka; de fläckar positivt för CD10 och vimentin, uttrycker östrogen (ER) och progesteronreceptorer (PR), men är negativa för aktin och DESMIN. Storleken på lesionerna är mindre än 1 cm, och faktiskt har inget fall registrerats där det hyperplastiska elementet var mer än 0.8 cm i diameter. Vidare tenderar de stromala hyperplasierna att bilda små polyper eller att utvecklas i en redan existerande polyp som i curettage-prover kan ge ett intryck av multifokalt engagemang, som beskrivs av andra . Sådana endometriepolyper med ett övervägande mönster av stromal hyperplasi kännetecknas av T(6; 14) (p21; q24) translokation .
däremot är neoplasmer av stromal nodultyp vanligtvis stora, upp till 20 cm i diameter, med en medelstorlek 5-6 cm i diameter, även om de kan vara så små som 0,8 cm . Dessa lesioner kan vara intraendometriala eller helt intramurala och är, med mycket få undantag, ensamma. Många är polypoid och distend livmoderhålan. Tumörerna är vanligtvis väl omskrivna och expansiva men, även om de ofta ”projicerar” upp till 3 mm i den omgivande vävnaden, saknar tydliga bevis på invasion. Men ytterligare förlängning i myometrium, det vill säga bortom 3 mm, och/eller tydliga bevis på vaskulär infiltration indikerar att tumören är en endometrial stromasarkom. De stromala nodulerna är kompakta, med celler som liknar de hos den normalt prolifererande endometriella stroma, men kan uppvisa viss nukleär atypi och gles mitotisk aktivitet: <3 mitoser per 10 högeffektfält (HPF), men kan ibland nå 15 mitoser per 10 HPF. Vanlig cytogenetisk abnormitet är en t(7; 17) (p15q21) som resulterar i en jazf1-JJAZ1-genfusion .
tumörcellerna i låggradiga endometriska stromala sarkomer liknar fortfarande normala endometriska stromala celler, men kan visa mitotisk aktivitet (<3 mitoser till >10 mitoser per 10 HPF) och kanske områden av nukleär pleomorfism. Kännetecknet för denna tumör är dock djup myometrial invasion, vanligtvis åtföljd av invasion av vaskulära kanaler och sällan metastaser. Tumörerna, gemensamt med stromala knölar, visar fusionsgenen JAZF1/JJAZ1 orsakad av T(7; 17)(p15; q21) translokation . De odifferentierade endometriala sarkomerna är uppriktigt invasiva tumörer med blödning, nekros och eventuellt metastaser; de kan visa en större grad av pleomorfism och mitotisk aktivitet (från 10 mitoser till 20 mitoser per 10 HPF), men saknar distinkta molekylära avvikelser .
de kliniska egenskaperna hos patienter med endometrial stromal hyperplasi är mycket desamma som hos kvinnor med stromala cellneoplasmer, det vanligaste klagomålet är onormal livmoderblödning. På samma sätt förekommer det hyperplastiska tillståndet över ett brett åldersintervall, från före 1940-talet till över 75 år, med ett medelvärde på 58 år. Efter kirurgiskt avlägsnande av livmodern och äggstockarna, adenomyos/endometrios och livmoder leiomyom var vanligt förekommande, och, med undantag för Stewarts et al. fall, det fanns en hög förekomst av samexisterande endometriepolyper. Dessa patologiska egenskaper är inte på något sätt specifika eller karakteristiska för denna speciella form av hyperplasi, men det verkar antyda att en östrogenmiljö råder.
det framgår av denna diskussion att rena stromalcellsproliferationer i endometrium inte nödvändigtvis är neoplastiska, eftersom de få exemplen som beskrivs verkar vara äkta hyperplastiska i naturen. Det föreslås att om en stromal lesion är av liten storlek, intraendometrial i lokalisering och multifokal i distribution, och om den har en tendens att bilda polyper eller uppstå i en redan existerande polyp och saknar vaskulär invasion, är det motiverat att betraktas som endometrial stromal hyperplasi. Ett specifikt molekylärt genetiskt test som kan stödja diagnosen i problematiska fall är t(6; 14)(p21; q24). Trots den korta uppföljningstiden tros det att någon hyperplastisk lesion som saknar cytologisk atypi och, för den delen, endometrial stromal hyperplasier har förmodligen en gynnsam utsikter och, därför, förtjänar taxonomisk separation.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt.